Cévní mozková příhoda u nás ročně postihne skoro 30 tisíc lidí. Pokud se ale podaří pacienta včas dopravit do centra, má šanci na úspěšnou léčbu – a výsledky, kterých dosahujeme, se řadí ke světové špičce. Jenže poté, co lidem zajistíme kvalitní akutní péči, se často stává, že už nezvládneme poskytnout následnou léčbu rehabilitační. Výsledkem může být, že se efekt předchozí terapie ztratí. Další pacienti se pak ztrácejí z dohledu lékařů ve chvíli, kdy by měli přejít do dispenzární péče, aby se předešlo komplikacím, opakování mozkové příhody a dále se pracovalo s jejich neurologickým deficitem. Tomu, jak systém péče vylepšit, se věnoval včerejší kulatý stůl s názvem Organizace péče o pacienta po CMP – zdravotní a sociální hlediska, který uspořádal senátní výbor pro zdravotnictví.
Cévní mozkové příhody jsou třetí nejčastější příčinou úmrtí v ČR i celosvětově, a každý šestý člověk u na ně zemře. V Česku přitom postihne cévní mozková příhoda každý rok přes 27 tisíc lidí, z nichž zhruba osm tisíc jí podlehne. Praktičtí lékaři pak dispenzarizují kolem čtvrt milionu pacientů, kteří cévní mozkovou příhodu prodělali. „Armáda nemocných má různý stupeň postižení, a záleží na tom, jakou péči jim poskytneme,“ poukazuje předseda cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti a primář Neurologické kliniky 2.LF UK a FN Motol docent Aleš Tomek.
To, co se u nás povedlo úspěšně nastavit, je akutní péče. „Česká republika dosahuje jednoho z nejlepších výsledků na světě z hlediska počtu léčených pacientů. Léčba cévní mozkové příhody je hodně o managementu. Podat lék je relativně jednoduché, co je ale složité, je, aby se pacient včas dostal do správné nemocnice, aby nemocnice používala správné postupy a aby věděla, jak moc dobře či špatně pacienty léčí. Je to tedy hodně o certifikacích a kontrole kvality, což se nám povedlo velmi dobře,“ přibližuje profesor Robert Mikulík z I. Neurologické kliniky Masarykovy univerzity.
Podařilo se totiž vytvořit platformu na měření péče RES-Q, kterou spravuje česká odborná společnost a dnes se využívá v 75 zemích po celém světě. Díky registru, v němž se shromažďují data o léčbě a jejích výsledcích, zařízení vědí, jak si vedou. Data přitom dnes musí podle věstníku povinně sbírat všechna akreditovaná centra. Komise pro specializovanou cerebrovaskulární péči ministerstva zdravotnictví navíc každý rok indikátory kvality kontroluje a hodnotí, přičemž každé centrum má pevně daný způsob, jak na vyhodnocení reagovat a přijímat nápravná opatření.
„Dokud jsme v naší nemocnici kvalitu neměřili, nevěděli jsme, že máme nějaký problém. A každé zařízení někde nějaký problém má, bez měření o něm ale neví a není schopno ho odstranit. Díky měření jssme navíc schopni zkontrolovat, že jsme problém odstranili. Jde o princip kontroly kvality, který se u nás vytvořil odspodu aktivitou lékařů a odborné společnosti,“ vysvětluje profesor Mikulík.
Právě díky registru se přitom povedlo zásadně zkrátit dobu mezi příjezdem do nemocnice a léčbou intravenózní trombolýzou z 65 na 22 minut, což je i celosvětově rekordní číslo (v USA je to 65 minut). Každá minuta přitom pro pacienta znamená prodloužení života. „Navíc je to něco, co je zadarmo a může to udělat každá nemocnice bez investice,“ dodává Mikulík.
Dostat těžké pacienty na následnou rehabilitaci je problém
Ve věstníku už je přitom dnes zakotveno, že pacienta není možné odvézt do nemocnice, která nemá neurologické oddělení. Centra pro léčbu cévních mozkových příhod, kterých je v republice 47, pak máme ve věstníku od roku 2010. Pacientům tu lze nabídnout rekanalizační léčbu buď v podobě intravenózní trombolýzy, nebo v 15 centrech trombektomii. Povinnou součástí každého centra je i rehabilitační oddělení, přičemž s rehabilitační péčí je na místě začít už první či druhý den po příhodě.
„Pacient je buď zcela uzdraven, což je ale méně časté, nebo má deficit a nastupuje rehabilitace. Léčba je vynikající v prvních týdnech, kdy máme v centrech jasně definovaná rehabilitační lůžka a oddělení, i když kapacita by většinou byla třeba větší, ale problém nastává po první fázi několika týdnů na akutním rehabilitačním lůžku. Pak záleží hodně na tom, jak je pacient schopný se sám dostat do následné rehabilitační péče a mít zajištěný stacionář. Tam jsou velké regionální rozdíly,“ konstatuje Aleš Tomek.
Velký problém je s těžkými pacienty, které z lůžek akutní rehabilitace často není možno přeložit dál, protože na následné rehabilitaci není dostatek personálu na to, aby péči o ně zvládl. Výsledkem tak nezřídka je, že takový člověk skončí na LDN, odkud už se nemusí dostat.
„Je třeba udělat další krok k propojenosti. V naší nemocnici máme štěstí, že máme jak akutní, tak následnou rehabilitační péči. A jsou pacienti, u nichž péče trvá čtyři, pět měsíců, což kapacitně nelze na akutních lůžkách ustát. Měla by tu tedy být návaznost mezi akutními rehabilitačními lůžky v centrech a následnými rehabilitačními lůžky, která budou přímo začleněna do iktového programu. Dnes vládne chaos,“ načrtává primář rehabilitačního oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem Pavel Maršálek.
Mortalita na ošetřovatelských lůžkách se liší o desítky procent
Dnes je háček také v indikaci pacientů k následné péči, která probíhá přes schvalování revizním lékařem. Vesměs ovšem jde jen o administrativní proces, takže by podle předsedy Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny a primáře oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny ÚVN Michala Říhy bylo vhodnější řešit věc buď přes indikační seznam, nebo u soběstačných pacientů sáhnout po ambulantní formě péče.
„My přece nemusíme ústavní formou rehabilitovat někoho, kdo je zcela soběstačný, nezávislý a mobilní. Takový člověk může docházet do stacionáře. Jediná správná indikace k hospitalizaci není výkon či specializované vyšetření, ale nesoběstačnost a potřeba ošetřovatelské péče. Všichni ostatní mohou být léčeni ambulantně,“ konstatuje Michal Říha.
Následná rehabilitace ovšem dosud není řádně popsána ve věstníku a nejsou pro ni k dispozici jednoznačné guidelines. Je ale snaha to změnit, začít sbírat data o tom, co se s pacienty v této péči děje, a měřit, jaký má u nich léčba efekt. Nyní se přitom začíná se zakotvením minima parametrů ve věstníku a rehabilitace také byla přizvána k účasti na RES-Q protokolu. První centra tak už nyní zadávají data a bude snaha výsledky péče zveřejnit.
„Postupně se nám evaluací bude dařit model vyhodnocovat a diskutovat i ve vztahu k plátcům. Trend poskytovat vysoce specializovanou péči máme, ale při nastavení úhrad je to pro provozovatele těžké poskytovat, protože lůžkoden je pět až sedmkrát dražší oproti jiným rehabilitačním pacientům,“ podotýká Michal Říha. „Nejtěžší pacienty nikdo nezaplatí, a tím pádem je nikdo nechce, protože ví, že se mu bude bouřit personál s tím, že pacienta nezvládne,“ potvrzuje přednostka Kliniky rehabilitačního lékařství 1. LF a VFN docentka Yvona Angerová.
Podle Aleše Tomka by proto bylo na místě mít akreditace nejen pro akutní péči, ale i pro následnou péči. „To by se pak mělo odrazit ve financování. V rámci DRG lze tato centra bonifikovat. A šel bych ještě o něco dál – stanovil bych i páteřní síť ošetřovatelských lůžek, protože když se podíváme na data, jsou právě tam rozdíly v mortalitě asi největší. Zařízení jsou placena všechna stejně, ale mortalita pacientů se liší o propastné desítky procent. My je tedy akutně nějak léčíme a akutně rehabilitujeme, ale ve finále nevíme, kdo s nimi na ošetřovatelském lůžku co dělá a v jakých podmínkách jsou pacienti opečováváni,“ konstatuje Tomek.
Dispenzarizace pacientů nemá pravidla
Problém ale není jen při přechodu z nemocnice do rehabilitační péče, ale také u lehčích pacientů, kteří odcházejí domů a mnohdy se následně ztratí z dohledu odborníků. Ošetřena totiž řádně není ani dispenzarizační péče o pacienty po mrtvici, protože v dispenzární vyhlášce není stanoveno ani to, kdo má mít dispenzarizaci na starosti a v jakém intervalu.
„Přirovnal bych to k tomu, že máme pro pacienty s cévní mozkovou příhodou v akutní fázi letenky na ty nejlepší linky, dokážeme je dostat na nejmodernější letiště, ale před ním na ně čekají jen autobusy MHD, které nemají čísla ani cílovou stanici. Pacienti se tedy možná někam dostanou, ale možná také ne. Navíc mají pacienti v první fázi GPS s lokalizátorem, ten je jim ale u brány letiště odebrán, takže pak zmizí a nikdo neví, kde jsou,“ vysvětluje místopředseda České neurologické společnosti a primář neurologického oddělení v Jihlavě Ondřej Škoda.
Dispenzarizace po cévní mozkové příhodě je přitom důležitá hned z několika důvodů. Měla by řešit následky po mrtvicích, které má až 40 procent lidí, bránit komplikacím a provádět sekundární prevenci, tedy zabránit tomu, aby se příhoda opakovala. Člověk, který ischemickou příhodu prodělal, má totiž až osmkrát vyšší pravděpodobnost, že k ní dojde znovu, přičemž je při recidivě úmrtnost dvojnásobná.
„Máme tedy velký úkol, který by měl začít u toho, že budeme mít nejen odborná doporučení, ale měla by to kodifikovat i nějaká legislativní norma. Podle toho je možné jednat i s plátci, aby byly dostatečné personální kapacity, aby byla dispenzarizace dobře zvládnutá a síť byla dostupná po celé republice. Pak se nebudeme muset s plátci handrkovat, jestli je potřebná cerebrovaskulární poradna nebo ne. Ta přitom může spolupracovat i s centrem spasticity, kam může pacienty doporučovat,“ objasňuje Škoda.
Poradna spasticity by měla být u každého iktového centra
Do péče by se přitom neměli zapojit jen neurologové, rehabilitační lékaři a fyzioterapeuté, ale i další odborníci, jako jsou kliničtí psychologové, logopedi či nutriční terapeuti. Bohužel však i s dostupností těchto služeb bývá velký problém.
„Praktik bere zbytkový neurologický nález jako něco, co je dané a definitivní, takže péče v tomto směru nepokračuje. Zaměřuje se na léčbu komorbidit a věnuje se sekundární prevenci, z neurologického hlediska ale o pacienta postaráno není, nemluvě o tom, jak je špatně dostupná ambulantní neurologická či rehabilitační péče. Logoped je pak pro praktika téměř nesehnatelná komodita. Většina z nás navíc doteď neměla tušení, že jsou nějaká centra pro léčbu spasticity, kam je pacienta možné referovat,“ podotýká předseda Sdružení praktických lékařů Petr Šonka s tím, že se praktici rádi zapojí do tvorby dispenzárních postupů.
Centra spasticity (máme tři komplexní a 13 regionálních) se dnes věnují například lidem s roztroušenou sklerózou nebo po ortopedických výkonech, na pacienty po mrtvicích ale stále vesměs čekají – a to přesto, že je už dnes ve věstníku zakotveno, že 15 velkých center zaměřených na léčbu CMP při sobě musí spastické poradny mít – jenže personální kapacity na následnou a dispenzární péči jasně definované nejsou, a zejména v regionálních centrech tak není odborníků dostatek. Snahou přitom je zavést povinnost mít spastická centra i u dalších iktových center.
„Ročně je asi pět či šest tisíc lidí, kteří po cévní mozkové příhodě zmizí. My bychom se chtěli přisát na kolegy v centrech a dostat se k seznamu pacientů, kteří projdou akutní péčí, a vybudovat algoritmus, jak po nějaké době systémově pacienty kontaktovat a zjistit, zda to nejsou kandidáti na naši péči,“ načrtává zástupce přednosty Neurologické kliniky Masarykovy univerzity Marek Baláž. Podle Michala Říhy by tak v rámci indikátorů kvality mělo do budoucna platit, že by počty akutních intervencí měly korelovat s intervencemi v dispenzarizačních centrech.
Že péče není využívána, dosvědčuje i počet výkonů v podobě podávání baklofenových pump. V porovnání s námi srovnatelnými státy je jejich využívání velmi nízké. „Není tu jiný důvod než ten, že pacienti nechodí – není to tím, že bychom jim pumpy dávat nechtěli. Podobně to je i u léčby botulotoxinem, kde také nedosahujeme čísel, která referují kolegové na evropských sjezdech,“ dodává Baláž. Novinkou přitom je, že zatímco dříve mohli botulotoxin aplikovat jen neurologové, dnes to jsou i rehabilitační lékaři.
Co tedy dál? „Další kroky jsou jasné. Musíme se snažit systém updatovat. Sice jsme zvyklí systém certifikace updatovat ve věstníku po pěti letech, ale myslím si, že následná iktová péče si zaslouží i update v mezidobí. Aktivitu nás všech musíme nasměrovat do následné a dispenzární péče, a je potřeba zapojit i plátce, protože bez nich se to nikam nepohne,“ uzavírá Aleš Tomek.