Alzheimerovu chorobu zřejmě nikdy nebudeme umět zcela vyléčit. Dnes už se ale objevují léky, díky nimž bychom mohli oddálit pokročilá stadia onemocnění. Komu mohou tyto nové léky pomoci? Proč je důležité být včas diagnostikován? A co sami můžeme udělat pro to, aby se u nás Alzheimerova demence pokud možno nerozvinula? O tom všem si Zdravotnický deník povídal s vedoucí centra pro kognitivní poruchy neurologické kliniky lékařské fakulty University v Lublani, neuroložkou Milicí Gregoric Krambergerovou.
Můžete přiblížit podstatu Alzheimerovy choroby? Jak rychle se rozvíjí?
Alzheimerova choroba je nejčastější neurodegenerativní onemocnění mozku, které se rozvíjí pomalu. Pacient nepociťuje žádné příznaky, i když už je choroba přítomna. V mozku se ještě předtím, než se vyvinou příznaky, začne mezi mozkovými buňkami hromadit patologický protein amyloid. A uvnitř mozkových buněk se nachází další patologicky změněný protein, který se nazývá tau. Tento protein je změněný, fosforylovaný, a způsobuje, že mozkové buňky odumírají. To vše narušuje normální fungování mozku. Po pěti až deseti letech se začnou objevovat problémy, obvykle s pamětí, orientací, vyslovováním jmen nebo rozhodováním. A to postupuje a postupuje, takže je během let daný člověk nakonec zcela závislý na péči někoho jiného.
Nakolik je nemoc geneticky dána a nakolik její nástup můžeme ovlivnit?
Existují rizikové faktory, a některé z nich jsou genetické. Ale asi pouze procento lidí má skutečnou genetickou mutaci, která vede k vyšší pravděpodobnosti Alzheimerovy choroby. Víme ovšem také, že existuje rizikový faktor genetického kódu pro bílkovinu, takzvaný apolipoprotein E4. Pokud někdo má tuto mutaci, zejména pak ve dvou kopiích, pak je riziko rozvoje Alzheimerovy choroby v pozdním věku velmi vysoké – ovšem ani v tom případě není nezbytné, aby se nemoc rozvinula.
Rizikem je vysoký krevní tlak, cukrovka, obezita, vysoký cholesterol, sociální izolace, kouření, ztráta sluchu či poranění hlavy.
Existují ale i jiné rizikové faktory než jen genetický…
Největším rizikovým faktorem je stárnutí – čím jsme starší, tím větší je pravděpodobnost, že se u nás rozvinou příznaky tohoto onemocnění. Rizikem je také vysoký krevní tlak, cukrovka, obezita, vysoký cholesterol, sociální izolace, kouření, ztráta sluchu či poranění hlavy. V průběhu života tak existují různé rizikové faktory, a pokud bychom to chtěli změnit, měli bychom zcela upravit svůj životní styl: starat se o fyzickou aktivitu, stravu, neměli bychom pít příliš mnoho alkoholu, užívat drogy a tak dále. A ve vyšším věku, kdy má člověk i další onemocnění, jako je cukrovka či arteriální hypertenze, by měla být správně kompenzována léky.
Doposud byla na Alzheimerovu chorobu k dispozici jen symptomatická léčba. V čem spočívá?
Symptomatickou léčbu máme již více než 30 let. Jedna z nich působí na neurotransmiter, což je látka, která pomáhá mozkovým buňkám komunikovat mezi sebou. Protože jde o neurodegenerativní onemocnění, odumírají při něm mozkové buňky a také buňky, které produkují neurotransmitery. Neurotransmiterů je tak čím dál méně, a pokud podáme léčbu, tak nemoc dočasně postupuje o něco pomaleji a závislost na další osobě je tak možné posunout. Je ovšem důležité, aby pacient dostal tuto symptomatickou léčbu včas.
Dnes ale poprvé máme i léky, které nejsou jen symptomatické…
Nyní jsou na světě dvě schválené léčby, které eliminují nahromaděný amyloid. Studie v obou případech ukázaly, že pokud osoba s potvrzenou Alzheimerovou chorobou dostane tuto léčbu, nahromaděný amyloid se z mozku eliminuje a pacient je na tom podstatně lépe ve srovnání s těmi, kteří tímto lékem léčeni nejsou. To znamená, že doba, po kterou bude osoba mít jen mírné problémy, se prodlouží.
Nejedná se ale o zastavení nemoci – není to, jako když má někdo měl nádor, který mu zcela odoperují. Proces onemocnění je stále přítomen. Léčba je proto určena pro pacienty v rané fázi nemoci, kteří mají málo problémů s pamětí. Mohou mít třeba problémy s hledáním slov nebo se zapomínáním věcí doma, ale jinak fungují dobře, což je mírné kognitivní postižení.
Ti, kteří mají menší poškození, z léčby mají větší prospěch.
Pokud je problémů více, jedná se o časnou demenci. Když pacient podstoupí léčbu, která z mozku odstraní amyloid, právě v těchto dvou fázích, tedy u mírné kognitivní poruchy či rané demence, vydrží v dobrém stavu po delší dobu. Ti, kteří mají menší poškození, z léčby mají větší prospěch. První lék už je přitom schválen i Evropskou lékovou agenturou, druhý ne, ale používá se ve Spojených státech, Izraeli či Japonsku. Jejich působení je trochu odlišné, ale účinek srovnatelný.
Proč je důležité mít v Evropě oba nové léky?
Protože se liší. Pro různé typy pacientů máme také odlišnou symptomatickou léčbu, například inhibitory acetylcholinu. Existují tři různé typy, a každý z nich je srovnatelný co do účinnosti, ale funguje trochu jinak. V případě dvou nových léků jeden více působí na určitý typ tvorby amyloidu a druhý na jiný typ. Lékař by tedy měl provést velmi podrobné vyšetření a zjistit, kdo je jak postižen a jak se u něj amyloid hromadí.
V jedné studii jsme použili speciální typ zobrazování, abychom ukázali, že je to opravdu účinné. Můžeme totiž zobrazit mozek a vidět, jak se v mozku hromadí amyloid a také patologický tau. Lidé, kteří mají v mozku více tau proteinu, jsou na tom hůř – mají více problémů s pamětí a více známek onemocnění. U léku, který v Evropě ještě není schválen, se ukázalo, že pokud se podá včas lidem s menším poškozením mozku, dosáhne se lepších výsledků. V obrovském počtu lidí, kteří mají tuto nemoc, ale není mnoho těch, kteří by pro léčbu byli způsobilí. Ovšem pro ty, kteří způsobilí jsou, může být účinek zásadní.
V případě dvou nových léků jeden více působí na určitý typ tvorby amyloidu a druhý na jiný typ. Lékař by tedy měl provést velmi podrobné vyšetření a zjistit, kdo je jak postižen a jak se u něj amyloid hromadí.
Z jakého důvodu Evropská léková agentura nedala zelenou i druhému léku?
Pro Evropskou lékovou agenturu je problém možnost vedlejších účinků. Ale dobře víme i z jiných oblastí medicíny, že určité léky jsou určeny pro konkrétní skupinu lidí. Moderní medicína se ubírá směrem k personalizaci. Při použití nové léčby je důležité zkontrolovat, jaký je stav apolipoproteinu E4 u daného jedince – zda se jedná o dvojitý E4, jeden E4, nebo tam E4 není. Ti, kteří mají dvojitý E4, jsou totiž náchylnější k vedlejším účinkům, a léčbu proto nedostanou. Lékař proto musí provést kvalitní vyšetření a spojit všechny znalosti, a pokud je možné pacientovi pomoci, pak to udělá. Jenže v Evropě to nebudeme moci využít, což nemůžeme pochopit a akceptovat.
Lze říci, jak velká část pacientů by z nových léků měla prospěch?
To bohužel není možné, protože mnoho lidí není diagnostikováno. A když jsou diagnostikováni, bývá to příliš pozdě. Navíc se biomarkery rutinně při stanovení diagnózy nepoužívají. Z našich slovinských zkušeností mohu říct, že ošetříme kolem 1700 lidí ročně, a když jsme zkontrolovali biomarkery a všechny další faktory důležité pro rozhodování, našli jsme pouze 120 pacientů, kterým bychom mohli nabídnout tuto léčbu. Nicméně až bude léčba schválena, bude více lidí vyhledávat pomoc dříve. Ani to ale nemusí znamenat, že bude počet kandidátů vysoký. Jsou tu i další podmínky, například by pacient neměl mít mnoho cévních změn v mozku.
Proč je to limitující faktor?
Léčba může cévní změny ovlivnit. Žádný lékař ji tak nepodá někomu, kdo s tím už má problém. Překážkou je také antikoagulační terapie, která zabraňuje srážení krve a je poměrně běžně předepisována. Pacient je tak kvůli antikoagulační léčbě o něco náchylnější ke krvácení, jenže v případě nové léčby Alzheimerovy choroby se může krvácení jako komplikace objevit. Nicméně i tak zůstane skupina lidí, kteří by z nové léčby mohli mít prospěch, a neexistuje žádné dobré vysvětlení, proč by ho mít neměli.
Foto: Radek Čepelák
Pokud můžete porovnat jednoho pacienta, který vůbec nebyl diagnostikován, a toho, který byl diagnostikován brzy, jak se bude jejich nemoc vyvíjet?
Když pacient vyhledá pomoc pozdě, je mnoho věcí špatně. Symptomatická léčba, která je k dispozici po mnoho let, pak není účinná. Mozková spojení jsou tak narušena, že už léčba zvyšující neurotransmiter příliš nefunguje. Proto je důležité, aby člověk dostal symptomatickou léčbu dříve, díky čemuž bude stádium středně těžké demence delší a potřeba pečovatelského domu přijde později. Navíc, pokud pacient cítí, že je něco v nepořádku, ne vždy to musí být Alzheimerova demence. Může to být něco, co je léčitelné – problém s vitamíny, se štítnou žlázou, může to být nádor či infekce. Takže by člověk měl přijít brzy a dostat odpověď, proč zapomíná. A v 10 až 15 % můžeme skutečně najít léčitelnou příčinu. Zbývajících 85 % tvoří hlavně Alzheimerova choroba, ale pokud pacientovi, pečovatelům a rodině tento problém dříve sdělíme, mohou si informace mohou vzít k srdci, něco se o nemoci dozvědět, připravit se na ni. Život je pak celkově snazší, i když snadný určitě není. S touto nemocí to nikdy není snadné.
Zejména pro rodinu ale může možnost se připravit znamenat velký rozdíl…
Pečovatel se dozví o pozdních komplikacích, halucinacích, potulování se a všech těchto problémech, které se objevují později. Pokud tomu rodina nerozumí, vzniká spousta konfliktů a nedorozumění. Může se objevit i násilí. Takže otálení s návštěvou lékaře přináší jen spoustu problémů. Rodiny to pak už nezvládají, jsou úplně vyčerpané, ničemu nerozumí a možná si dokonce myslí, že to jejich blízký dělá schválně. Když ale máme pacienta včas, můžeme mu prodloužit nezávislost symptomatickou léčbou, a v případě nových léčebných postupů existuje i léčba samotné nemoci, díky níž budou chorobné procesy v mozku pomalejší.
Když pacient vyhledá pomoc pozdě, je mnoho věcí špatně. Symptomatická léčba, která je k dispozici po mnoho let, pak není účinná.
A je možné říci, nakolik se průběh nemoci zpomalí?
Studie na první lék trvala 18 měsíců, kdy byl u léčených pacientů zaznamenán menší pokles kognitivních funkcí (psali jsme také zde, pozn. red.). V případě druhého léku léčba eliminovala veškerý amyloid již za jeden rok, takže je efektivnější. A stále probíhají studie, které sledují pacienty. Výsledky nám pomohou ukázat, jak dlouho bude daný člověk v dobré kondici. Je pravděpodobné, že jeho stav zůstane stejný několik měsíců, rok, nebo možná rok a půl. Zatím to nevíme.
Jak léčba konkrétně vypadá, v jaké formě se podává?
Již schválený lék se podává dvakrát měsíčně intravenózní infuzí, druhý se podává jednou měsíčně. Takže je to něco jiného, než když jdete k lékaři, dostanete recept a tablety užíváte doma.
Zase je ale záruka dodržování léčby, protože pacient, který musí léky užívat sám, často zapomene nebo udělá chybu.
Lepší je i sledování pacienta. Je také třeba připomenout, že i symptomatická léčba má vedlejší účinky. Vždycky proto ohledně léčby musí být rozhodnutí individuální pro konkrétního pacienta.
Co nějaké kognitivní cvičení, může pomoci?
Ano. Existují ale studie, které se zaměřují zejména na nefarmakologické léčebné postupy a ukazují, že nestačí jen kognitivní trénink. Musí to být soubor věcí: být fyzicky a také mentálně aktivní, mít pod kontrolou krevní tlak, hladinu cukru v krvi a lipidy. Měli byste mít sociální interakci. Pokud potřebujete brýle nebo naslouchátko, je třeba je nosit. A chybět by neměla správná strava. Existuje studie s názvem FINGER z Finska a Švédska, která porovnala dvě skupiny lidí, kterým je kolem 65 let a více, kdy jedna je fyzicky a psychicky aktivní, socializuje se, stará se o svůj krevní tlak a podobně, a druhá skupina žije, jak byla zvyklá, tak po roce a půl se tyto dvě skupiny značně lišily – ta aktivní na tom byla mnohem lépe. Na zdravý životní styl přitom není nikdy pozdě – i když máte nemoci, máte demenci, tak se zdravým životním stylem jsou komplikace méně časté. V dnešní době bohužel mnoho starších lidí žije samo a jsou ponecháni sami sobě. Může se stát, že nejedí pravidelně, jí pořád dokola to samé jídlo, dostatečně nepijí, zapomínají brát léky, nebo si je naopak vezmou dvakrát…
Stigma je stále velký problém. Společnost by měla být informována o onemocněních mozku, demenci a o možnostech, jak to řešit, stejně jako o kontrolovaném krevním tlaku a cukru v krvi.
A co stigma? Jak velký problém představuje?
Stigma je stále velký problém. Společnost by měla být informována o onemocněních mozku, demenci a o možnostech, jak to řešit, stejně jako o kontrolovaném krevním tlaku a cukru v krvi. Dokud to nebude bráno jako totéž, tak tu stigma bude přetrvávat. Když lidé změní své chování nebo začnou zapomínat, stydí se za to, nechtějí o tom mluvit. Proto je velmi důležité, aby společnost byla dobře vzdělaná a informovaná. Pak lidé s problémy budou hledat pomoc dříve – a možná se ani nedozví, že se jedná o Alzheimerovu chorobu, ale bude to jeden z léčitelných problémů. Existují také i další onemocnění mozku, která způsobují demenci. Aby bylo možné stanovit správnou diagnózu, je nutné provést náležité diagnostické postupy, zobrazovací vyšetření a test biomarkerů. Léčba, například pokud máte frontotemporální demenci, vaskulární demenci nebo demenci s Lewyho tělísky, je odlišná, a i prognóza je jiná. Je tedy důležité to vědět, a to i pro rodinu, aby pochopila, co se děje.
Vzdělávání a informovanost jsou také jednou z důležitých součástí strategií proti demenci. Vy jste se ostatně na slovinské strategii podílela. Jaké jsou další důvody, proč je důležité něco takového mít?
Jedním z nich je samozřejmě podpora vzdělávání, a to nejen pečovatelů a pacientů, ale i široké veřejnosti na jedné straně a lékařů a sester na straně druhé. Měli by vědět, že tu jsou skupiny pacientů s touto diagnózou, jaké jsou diagnostické metody a kdy je použít, že se blíží nová léčba… A samozřejmě je strategie důležitá i pro preventivní programy, protože tak můžeme předejít 40 % rizikových faktorů. Země, která má strategii pro demenci, může začít s preventivní medicínou nebo preventivními projekty již u školních dětí. Strategie je také důležitá pro vytvoření dobře strukturované diagnostické infrastruktury v zemi, aby existovaly specializované ambulance s diagnostickými nástroji a aby byla definována diagnostická cesta. V pozdějších stádiích onemocnění tu pak je sociální a psychiatrická stránka, kdy lidé potřebují pomoc s umístěním v pečovatelském domě nebo se neobejdou bez pomoci doma. Je důležité, aby společnost nabízela rodinám s pacientem s demencí možnosti a poskytla pomoc, třeba dovozem jídla, zajištěním dopravy nebo při socializaci.
Lidí s demencemi bude vzhledem k demografickému vývoji přibývat, k tomu přicházejí nové léky, které nejsou levné. Už nyní přitom máme, alespoň v Česku, udržitelnost zdravotnictví na hraně. Jak se s tím vypořádat?
To je samozřejmě obrovský problém. Ale zaprvé, předběžná informace je, že nová léčba nebude pro celou populaci s Alzheimerovou chorobou, týká se rané fáze onemocnění s určitými splněnými kritérii, o nichž by se mělo diskutovat na evropské úrovni. A pak je tu diskuse o ceně. Ta by měla se společnostmi proběhnout v obecné rovině, v každé zemi pak poběží další vyjednávání o ceně. Navíc ne každá léčba je plně hrazena.
Je ale důležité, aby se léky k pacientům dostaly. Bude to dobrý způsob, jak získat zkušenosti a vyzkoušet něco nového. Výzkum stále musí pokračovat a věřím, že za pár let budeme mít lepší, doufám, že i ne tak drahé, léky, jako se to stalo v jiných oblastech medicíny. Jako neuroložka jsem například byla svědkem velmi dynamického vývoje v léčbě roztroušené sklerózy. Na začátku to bylo velmi srovnatelné s tím, co máme teď u Alzheimerovy choroby – velmi přísný výběr pacientů a léčba byla drahá. A teď existuje mnoho různých látek.
Pokud se lidé angažují, věnují se aktivitám i ve vyšším věku, mohou z toho hodně profitovat. Mají méně komplikací, což pak snižuje náklady na lékařskou péči.
Na druhé straně je tu stárnutí populace, které nemůžeme zastavit. Ale pokud žijeme déle, je důležité, abychom žili s vyšší kvalitou života. Aktivní životní styl by se neměl omezovat pouze na lidi středního věku, ale i na starší a mladší, měl by zkrátka trvat celý život. A to je něco, co není moc drahé. Například v Japonsku mají velmi dobře rozvinutou péči a také aktivity pro seniory, kteří jsou stále součástí společnosti. To je udržuje sociálně, fyzicky i kognitivně aktivní, a je to cesta vpřed. V Japonsku je délka života nejdelší na světě, takže by to měla být správná cesta. Myslím proto, že sice existuje mnoho věcí, které se nyní zdají být extrémně obtížné, ale také máme řadu kroků, které nemusí stát mnoho. Pokud se lidé angažují, věnují se aktivitám i ve vyšším věku, mohou z toho hodně profitovat. Mají méně komplikací, což pak snižuje náklady na lékařskou péči.
Myslíte si, že v budoucnu budeme mít léky, které dokážou zastavit Alzheimerovu chorobu? Nebo ji úplně vyléčit?
To si nemyslím, protože Alzheimerova choroba je velmi, velmi složité onemocnění. Nejde jen o hromadění tau a amyloidu a není to jen o stárnutí. Existuje mnoho individuálních faktorů a řada se jich překrývá s jinými nemocemi. Cestou vpřed tak bude i dobré zvládání jiných onemocnění. A Alzheimerovu chorobu bychom měli léčit včas, kdy stále můžeme pacientům nabídnout benefit, v pokročilé fázi už je příliš pozdě. S tímto onemocněním se ale zkrátka musíme naučit žít.
Na závěr: co může každý z nás udělat pro to, aby zabránil tomu, že onemocní Alzheimerovou chorobou?
Pro každého z nás bylo dobré, kdybychom byli alespoň třikrát až čtyřikrát týdně fyzicky aktivní. Také abychom měli dobrou stravu – říká se, že by to měla být středomořská strava, a měla by být pravidelná. Měli bychom si najít čas na socializaci, na relaxaci a také na dobrý spánek, který je důležitý. Neměli bychom jen pracovat. Zároveň bychom se měli učit novým věcem. A samozřejmě, pokud onemocníme, ať už čímkoliv, měli bychom se snažit nemoc společně s lékařem optimálním způsobem kontrolovat. Buďme tedy fyzicky, sociálně i kognitivně aktivní, s dobrým jídlem, relaxací, dobrým spánkem a, pokud jsou potřeba, s léky.