Indikátoru QALY (Quality Adjusted Life Years), který zohledňuje nejen délku života, ale i jeho kvalitu, hrozí částečný zákaz používání v USA. Ten by ale na české a slovenské zdravotnictví, kde je QALY využíván ve velké míře, neměl mít vliv, soudí experti Czech HTA oddělení Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT Aleš Tichopád a Juliana Müllerová. Ti Zdravotnickému deníku popsali, jaké jsou silné a slabé stránky QALY, proč může být označován za diskriminační i jaké k němu existují alternativy.
Americká Sněmovna reprezentantů schválila návrh zákona, který zakazuje používání indikátoru QALY k určování cen a úhrad zdravotnických služeb a technologií – včetně léků na předpis – ve federálně financovaných programech zdravotní péče. Návrh zákona přitom má také podporu republikánů ve finančním výboru Senátu a je poměrně pravděpodobné, že ho schválí i Senát. Předkladatelé varují před tím, že užívání přístupů založených na indikátoru QALY může vést k diskriminaci, protože zdravotní pojišťovny odepřou péči pravděpodobněji starším lidem a lidem se zdravotním postižením. Jak tuto jejich argumentaci vnímáte?
Aleš Tichopád, vedoucí Czech HTA oddělení Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT: Týká se programů zdravotní péče financovaných federální vládou, mezi něž patří Medicaid (program veřejného pojištění pro lidi s nízkými příjmy – pozn. red.), správa pro válečné veterány nebo program zdravotních výhod federálních zaměstnanců. V rozhodnutí se píše více o programech než o komparativních analýzách nákladové-efektivity tak, jak je známe od nás. Programy se totiž většinou týkají různých, a tedy často neporovnatelných, skupin lidí s rozdílnou výchozí zdravotní situací a očekávatelnou následnou kvalitou života. Je to trochu politické rozhodnutí směrem k elektorátu republikánské strany. Je docela možné, že jsou to spíše ti zdravotně méně uvědomělí a zdatní, a tedy i s horším výhledem na kvalitu života. Současně cena za QALY asi vychází líp u preventivních programů, jako je plošné očkování než u následné péče, například o osmdesátileté invalidní veterány z Vietnamu. To je příklad toho, kde se může lišit preference amerických voličů dvou hlavních stran.
Juliana Müllerová, vědecko-výzkumná pracovnice Czech HTA oddělení Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT a Key Account Manager ve společnosti CEEOR v Bratislavě: Americký Senát rozhodl, že QALY, čili roky života prožité ve standardizované kvalitě, se nebudou používat ve státních institucích. Toto rozhodnutí nás vlastně vede k zamyšlení nad tím, jak spravedlivě rozdělujeme zdroje v systému zdravotnictví. Používání QALY by mohlo vést k situaci, kde by se preferovaly zákroky, které přinášejí „více kvalitního života“ mladším nebo zdravějším osobám, což by mohlo být nefér vůči starším lidem nebo těm s chronickými onemocněními.
Jaké jsou podle Vás silné a slabé stránky užívání indikátoru QALY?
Tichopád: QALY má více slabých míst. Vedle nepřesnosti stanovení preference – neboli utility, tedy klíčové váhy pro výpočet QALY – jsou QALY také nepřenositelné mezi státy a národy. Měly by se tak dělat národní hodnocení nebo alespoň konverzní postupy pro přenositelnost, takzvané value sety. Ty ale v Česku chybí. Velkou slabinou je právě uvedená diskriminace u skupin s podkladově špatným výhledem na kvalitu života. Použití QALY coby míry benefitu vede k rostoucí diskriminaci s věkem, postižením a špatným výhledem na kvalitu života.
Müllerová: QALY představuje klíčový nástroj při hodnocení srovnatelných zdravotních intervencí, protože spojuje délku života s kvalitou života do jednoho ukazatele. Tento přístup však také naráží na významné překážky, zejména u onemocnění jako je rakovina, kde může mít každé stádium nebo typ rakoviny odlišné dopady na kvalitu života pacientů, a tedy i na jejich preference a vnímanou užitečnost léčby. Při rakovině je důležité pochopit, že nejenže se mohou lišit subjektivní preference mezi různými typy a stádii onemocnění, ale také mezi jednotlivými pacienty trpícími stejným typem rakoviny. Například pacient s pokročilým stádiem rakoviny může preferovat léčbu zaměřenou spíše na pohodlí a zmírňování symptomů než na prodloužení života za každou cenu. Naopak, pacient v raném stadiu onemocnění může upřednostňovat agresivnější léčebné možnosti s cílem maximalizovat šance na vyléčení nebo výrazné prodloužení života, i když to přináší větší vedlejší účinky a dočasný pokles kvality života.
Tato diverzita v preferencích a vnímaných utilitách poukazuje na limitace QALY jako univerzálního nástroje. QALY může zjednodušit komplexní rozhodovací procesy na kvantitativní údaj, čímž zanedbává bohatou škálu individuálních preferencí a hodnot, které by měly být zohledněny při rozhodování o zdravotní péči. Kromě toho, v kontextu rakoviny je třeba zohlednit i psychologické a sociální faktory, které mohou výrazně ovlivnit preference pacientů. Například sociální podpora, přístup k informacím, zkušenosti s předchozí léčbou a osobní hodnoty mohou vést k odlišným rozhodnutím i mezi pacienty s podobným stádiem onemocnění.
Existují tedy podle vás jiné indikátory, které mohou QALY částečně nebo plnohodnotně nahradit?
Müllerová: Zmíněné úvahy poukazují na potřebu flexibilnějších a více personalizovaných přístupů k hodnocení zdravotních intervencí v kontextu rakoviny. Může to znamenat integraci kvalitativních metod, jako jsou in-depth rozhovory s pacienty, nebo využití pokročilých psychometrických nástrojů ke zmapování širokého spektra preferencí a vnímaných utilit. Tento přístup by mohl poskytnout komplexnější a realistický obraz o tom, jak pacienti hodnotí různé aspekty své léčby a jak tato hodnocení ovlivňují jejich celkovou spokojenost a kvalitu života.
Toto lze vlastně vztahovat na ostatní vážná onemocnění. Samostatnou kapitolou jsou pak vzácná onemocnění, kde je hlavní hodnotou často jen naděje spojená s jedinou dostupnou léčbou. I to má svoji preferenci a hodnotu. V konečném důsledku nicméně QALY zůstává cenným nástrojem pro hodnocení zdravotních intervencí.
Tichopád: Ano, takových indikátorů je vlastně spousta. Buď jsou zcela objektivní, nebo více subjektivní – založené na pacientské preferenci či pocitu. V zásadě asi nejjednodušší je dívat se na to, o kolik se prodlouží život. Tím ale ztrácíme informaci o tom, jestli ten prodloužený život stál za to, nebo byl „pro kočku“. Pak je možné nechat to úplně na dotazování pacientů, v takovém případě je k dispozici plejáda dotazníků. Důležitá je ale jiná věc. Etická dilemata se netýkají jen QALY. I samotné prodloužení života představuje dilema. Je správnější prodloužit život osmdesátiletému, nebo dvacetiletému člověku?
Jaký by podle vás měl americký zákaz používání QALY ve federálních programech dopad na evropské a české zdravotnictví?
Tichopád: Podle mě žádný. Je to již poněkolikáté zvednutý prst proti některým velmi kreativním úvahám o srovnání zdravotních výdajů napříč systémem za použití QALY. Ty námitky již zazněly mnohokrát v minulosti. V Česku se QALY používá zcela adekvátně. Je nezbytné, aby se porovnávaly stejné výchozí skupiny pacientů, a tak se tomu i děje v rámci řízení o stanovení maximální ceny a úhrady léků. Problematické pak ale už může být, když si začnu srovnávat ceny za QALY mezi různými řízeními, byť se jedná o stejnou indikační skupinu.
Müllerová: Nemyslím si, že to bude mít dopad na postupy v Česku nebo na Slovensku.
Tichopád: Ono se toho podle mě tolik nezmění ani v USA. Pojišťovny a mnozí poskytovatelé jsou soukromé komerční organizace a mohou vyjednávat s výrobci léků a zdravotnických prostředků, případně postupů, a porovnávat je podle QALY, což patrně i dělají a dělat budou.