Kouření cigaret vede k závažným srdečně-cévním a onkologickým onemocněním, jejichž počet roste takovým tempem, že jednou mohou zahltit zdravotní služby. Mezi nimi dominuje rakovina plic, jejíž léčba je nyní mnohem účinnější, ale za astronomickou cenu, upozorňuje britský onkolog Peter Harper. Doporučuje proto využít všechny možnosti, jak zmírnit dopady této hrozby jak na individuální, tak na veřejné zdraví. Kuřáky, kteří se nejsou schopni zbavit klasických cigaret, nemají lékaři peskovat, ale nabídnout jim alternativy, které sníží jejich zdravotní rizika. Doktor Peter Harper je zakladatelem britského centra excelence Leaders in Oncology Care a byl dlouholetým primářem onkologického oddělení londýnské Guy’s and St Thomas‘ Hospital. V Česku nedávno přednášel v Olomouci na Czech Annual Cancer Research Meeting, ale třeba také na Pražských onkologických dnech.
Onkologie se v posledních letech neuvěřitelně proměnila. Mnohé diagnózy jsou dnes léčitelné. Zdá se, že my pacienti spoléháme až příliš na lékaře, že za nás všechno vyřeší. Jak v tomto kontextu přistupujete ke svým pacientům, kuřákům?
Měli bychom se vyhýbat obviňování kuřáků, že si mohou za svou rakovinu. Sedm až osm z každých deseti pacientů, kteří přijdou na kliniku, kde se léčí rakovina plic, jsou kuřáci. V minulosti jsme jim říkali, že i když věděli, co se může stát, dál kouřili, a proto jsou teď v maléru. Došel jsem ale k tomu, že nesmíme žádným způsobem vinit pacienty z jejich nemoci. Když jste Brit a jezdíte na dva týdny v roce lyžovat, existuje dost vysoké riziko, že si zlomíte nohu. Neobviňujeme vás ale, byla to přeci nehoda. Musíme přemýšlet o pacientech, kteří jsou závislí na kouření, rozumějme závislí na nikotinu. Namísto obviňování usilujme o změnu jejich chování tak, aby se nám nevrátili na kliniku s rakovinou. Musíme se pokusit zjistit, proč kouří, co dělají a jak to můžeme změnit. Zejména pak musíme brát v potaz rizikové skupiny, jako jsou duševně nemocní, nebo spíše řekněme méně formálně vzdělání než někteří z nás. Víme, že jsou to právě oni, kteří tvoří největší skupinu pacientů, která nadále kouří. Takže nikoliv hledání viny, ale pochopení a pokus o změnu jejich života tak, aby v něm bylo méně kouře a tedy i méně poškození zdraví.
Kuřák s rakovinou má ta nejmenší očekávání, protože se cítí vinen
Ze všech pacientů, které vidím, má kuřák s rakovinou ta nejmenší očekávání, protože se cítí vinen. Jsou to nejméně nároční pacienti, nekladou si velké nároky na výsledky léčby, ve skutečnosti se cítí provinile. Nesou si svoje stigma. Vědí, že to neměli dělat.
Mnoho lékařů k tomu ale takto nepřistupuje, říká kuřákům: Musíte přestat kouřit. Proč je tolik lékařů zastánci striktního přístupu? Protože princip snižování rizika, tedy takzvaný harm reduction, propaguje také část tabákového průmyslu?
To všechno pramení z historických důvodů, kdy tabákový průmysl popíral něco, co bylo nepopiratelné. Vedlo to k tomu, že národní autority veřejného zdraví se nezabývaly tím, jak je možné vytvořit a hodnotit prostředky či systémy méně škodlivého dodávání nikotinu a jak můžeme dívat na samotný nikotin kvůli němuž lidé kouří. Neklademe si pak správné otázky jako: Co můžeme udělat, abychom pomohli osobě, která je závislá na nikotinu?
Znamená to, že pak někteří lékaři nemají dost informací o harm reduction a neznají celý tento koncept a jeho skutečný efekt?
S tím bych souhlasil. A dodal bych ještě dvě věci. Myslím, že nemají zájem tomu rozumět. A jediný způsob, jak tuhle nechuť obejít, je, že by za ně výzkum provedly státní instituce. Tvrdím, že kdyby takovou vědeckou práci vypracovali experti Spojeného království nebo Spojených států nebo jakýkoliv nezávislý odborník, byla by publikována v The Lancet anebo v New England Journal. Byla by to úžasná vědecká práce s velmi vysokým impakt faktorem. Všechny onkologické studie jsou hrazeny farmaceutickým průmyslem, jsou pak přezkoumány FDA a také EMA, ale nejsou o nic méně nezávislé než ty, které hradí tabákový průmysl. Ale jsou vnímány jinak.
Nicméně, víme, že FDA dostupné důkazy posoudila nezávisle jako to dělá u léků a na tomto základě vydala povolení pro snus a zahřívaný tabák, aby byly označeny jako tabákové výrobky s modifikovaným rizikem. Často slyším, že nejsou důkazy, ale když jsou předloženy, nejsou následně akceptovány. Když řeknu našim plicním lékařům: Podívejte se na hodnocení FDA, neudělají to, nepodívají se. Je to bizarní. Přeci, i když tomu nevěří, neznamená, že by se na to nemohli podívat. Je to jen předsudek. Nejsou toho schopni, protože tak jsou vychováni. A to se pak odráží ve všech průzkumech mezi veřejností, když jsou kladeny otázky o tom, zda nikotin způsobuje rakovinu, zda je vapování stejně nebezpečné jako hořící cigareta. To všechno vytváří zmatek. V médiích došlo dokonce k posunu. Zdá se, že kouření cigaret je méně škodlivé, protože noviny už tohle téma opomíjejí a namísto toho jsou plné příběhů o vapování nebo o jídle. Není tu žádný humbuk kolem kouření klasických cigaret, je to pryč. Svět se tak trochu postavil na hlavu. Trápí se něčím, o čem my všichni, kteří nezávisle hodnotíme důkazy, víme, že je o 95 procent méně škodlivé než hořící cigareta, přičemž elektronické cigareta je dokonce o 98 procent méně škodlivá než klasická cigareta. Chtějí mluvit o dvouprocentním riziku, ale pomíjejí riziko, které je stoprocentní.
Chtějí mluvit o dvouprocentním riziku, ale pomíjejí riziko, které je stoprocentní
Proti tomu, co jste právě uvedl zaznívá námitka, že tyto závěry jsou činěny na základě toxikologických studií, ale že chybí klinické důkazy.
Máme klinické důkazy, a to konkrétně ze Švédska. Tam používají už 50 let snus, respektive švédskou obdobu upraveného a pasterizovaného šňupacího tabáku. Švédsko má přitom nejnižší míru úmrtnosti související s tabákem na světě. V porovnání se zbytkem Evropy je poloviční a v porovnání s Maďarskem a dalšími východoevropskými zeměmi čtvrtinová. V těchto zemích byl život docela těžký a nebylo tam mnoho potěšení. Kouření přinášelo alespoň nějaké uspokojení.
Je švédská zkušenost přenositelná na ostatní evropské země? S ohledem na to, že se v nich používají jiné bezdýmné výrobky, než snus?
Nepochybuji o tom, že pokud dojde k výraznému snížení kouření hořících cigaret, dojde ke zlepšení zdraví, potvrzují to vědecké poznatky. Toto zlepšení je způsobeno snížením množství karcinogenů, které vdechujete, klesnou o 90 procent. Odpadá i problém pasivního kouření.
Myslím, že budeme svědky největšího zlepšení veřejného zdraví, kterého jsme dosáhli od doby, kdy jsme se potýkali s infekčními nemocemi. Vyčistili jsme vodu, i zdroje energie. Největší jednotlivé zlepšení nyní přijde s poklesem používání klasických hořících cigaret. Potom máme ještě další výzvy, zejména znečištění ovzduší, které se týká každého, kdo žije ve městě. Víme také, že zdravotní výsledky kuřáka, který kouří ve městě jsou velmi odlišné od toho, který kouří na venkově. Takže jsou k dispozici důkazy a musíme podle nich ve všech oblastech, o kterých jsem hovořil, jednat.
V zemích, kde ve velkém kouří mladá generace, zatím prakticky není vidět rakovina plic, ale je zřejmé, co přijde
V mnoha zemích, kde panuje blahobyt, stále kouří čtvrtina populace. Navíc, víme, že pokud máme vysoký podíl kuřáků v populaci, bude mít i vysokou míru kouření u dětí. Země, které mají mladou populaci, například Egypt, kde kouří 18 milionů lidí ze zhruba 100miliónové populace, budou mít v budoucnosti miliony nemocných. V době, kdy bude mladým kuřákům 40 let, už budou mít za sebou 20 a více let kouření. V zemích, kde takto ve velkém kouří mladá generace, zatím prakticky není vidět rakovina plic, ale je zřejmé, co přijde a jaká zátěž je čeká.
V podobné situaci bylo Spojené království v době, když jsem byl ještě student a pak mladý lékař, a to kvůli naší kuřácké historii ve druhé světové válce. Vojáci dostávali cigarety zdarma, protože je uklidnily, protože jim poskytly uspokojení. Nekouřili v armádě proto, že to tam nenáviděli, ale proto že to bylo společenské a součástí systému odměn, proto jsme si pak svůj problém zasloužili…
Nezacházejí vlády při své snaze chránit zdraví příliš daleko, když nám říkají, co máme a nemáme dělat? Například, když říkají, že nás musejí ochránit před nikotinem, kdysi byla podobná snaha spojena také třeba s kofeinem a kávou. Jsou to ale látky, které zlepšují pozornost, soustředění a nelze je považovat za apriori jedovaté.
Naprosto souhlasím. My máme v Británii velké štěstí na Public Health England, v jehož vedení stojí nezávislí státní experti. Ti prozkoumali situaci lidí, kteří nemohou nebo nechtějí přestat s kouřením. Kladli si otázku, co pro ně mohou udělat, ale zároveň shromažďovali důkazy, zda alternativní tabákové výrobky nejsou vstupní branou ke kouření. Důkazy, které shromáždili, jsou trojí. Jedním z nich je, že můžete udělat takzvaný switch to quit, čili že Public Health England podporuje kuřáky v tom, aby přešli na méně škodlivé alternativy, což jim pomůže s odvykáním kouření. To je velmi silná zpráva. Druhá věc je, že pečlivě sledujeme, jak mládež používá elektronické cigarety. Nyní je ve Spojeném království nezákonné prodávat e-cigarety komukoli mladšímu 18 let. Nicméně mezi mladé e-cigarety pronikají, proto je třeba to pečlivě sledovat.
Neexistuje žádný důkaz, že by se v Británii šířily mezi mladými ve velkém počtu zahřívané tabákové produkty. Část mládeže vapuje, ale to nás neznepokojuje, je to tak 7 až 8 procent mladých a hlavně se to neukazuje jako vstupní brána ke klasickým cigaretám. Máme jiné problémy, které budeme muset vyřešit, jako je marihuana. To je úplně jiný příběh, ale neměl by přehlušit poselství o situaci v populaci. Ta kouří hořlavé cigarety a skončí proto s množstvím závažných nemocí, cévních, koronárních i nádorových, z nichž všechny jsou děsivé a hrozné pro celou zemi, když vidíte, jak jejich počet roste a že může zahltit zdravotní služby. Léčba rakoviny plic je nyní mnohem účinnější, ale její cena je astronomická. Nejkratší imunoterapeutická studie trvá dva až tři roky. Nejsou to tři ani šest cyklů chemoterapie. Jsou to náročné aplikace, spojené s vysokými náklady pro veřejné zdravotní služby a samozřejmě i pro rodinu.
Dát si cigaretu, je jako snažit se přejít dálnici. Nebo se můžete pokusit přejít vesnickou ulici, tedy použít alternativu
Jak se díváte, jako onkolog na finanční motivaci pacientů ke změně jejich přístupu ke zdraví?
Léčba rakoviny je ve Velké Británii zdarma. Naši pacienti mají velmi dobrý přístup k nejnovějším lékům. Dochází sice ke zpoždění, takže, když přichází nová léčba rakoviny plic ve Spojených státech, pravděpodobně jí dostanou pacienti ve Spojeném království až za dva, někdy až tři roky. To je dáno systémem, který má tlumit finanční náklady.
My ale pracujeme s určitými pobídkami, právě když využíváme princip switch to quit, tedy odvykání kouření přes přechod na méně rizikové alternativy. Takže 12 týdnů hradíme náhražky cigaret a dotujeme psychoterapii. Koncept je, že kuřáci přejdou na méně škodlivé alternativy a potom s kouřením přestanou zcela. Samozřejmě ale realisticky lze očekávat, že velká část z nich nepřestane, ale bude pokračovat užíváním méně škodlivého výrobku. Tyto výrobky vyžadují jinou techniku přijímání nikotinu, který je důvodem, proč je pacient užívá. Je nutné naučit se vdechovat výpary jinak než kouř u klasických cigaret. Podle mých osobních zkušeností je možné stabilně přimět zavilé kuřáky, aby přestali. Měl jsem s alternativními tabákovými výrobky větší úspěch než s náplastí nebo žvýkačkou. Také jsem zjistil, že umím konvertovat. Takže pokud dokážu převést těch 40 pacientů za den na elektronickou cigaretu nebo přípravek zahřívaného tabáku, dělám svou práci dobře. A často používám příklad, že dát si cigaretu, je jako snažit se přejít dálnici. Nebo se můžete pokusit přejít vesnickou ulici, tedy použít alternativu. Obojí má svá rizika. Ale relativní nebezpečí je velmi odlišné.
Tomáš Cikrt
Doktor Peter Harper je autorem více než 400 článků a kapitol v recenzovaných publikacích. Je celosvětově uznáván za svou práci ve výzkumu nových léků a vývoji vylepšených forem léčby rakoviny. Byl předsedou nebo byl členem mnoha mezinárodních výkonných výborů zkoumajících nové přístupy k léčbě rakoviny, redakčních rad odborných publikací a v současnosti je členem osmi poradních sborů farmaceutických společností a členem šestnácti odborných orgánů z celého světa, včetně ve výboru Americké společnosti klinických onkologů (ASCO). V roce 2002 mu byla udělena prestižní medaile Cino del Duca v roce 2004 jako uznání jeho práce na vývoji nových protirakovinných a vakcinačních terapií. Za svou roli při poradenství francouzské vládě ve strategické péči o rakovinu byl jmenován rytířem Čestné legie.