Kritici postgraduálního vzdělávání mladých lékařů tvrdí, že je chaotické a dlouhé. Dostat se k atestaci v termínu předpokládaném legislativou pomáhají mladým lékařů díky pevně danému harmonogramu dotovaná rezidenční místa. Nemělo by to tak však být i v případě běžného školicího místa bez státních peněz? A je školitel svému školenci skutečným průvodcem ve vzdělávání? Přitáhnou chystané změny v systému rezidenčních míst mladé lékaře do regionů, kde jich je málo? „Mladý lékař potřebuje hlavně pocítit, že se mu někdo chce věnovat. Protože on se chce primárně dobře vzdělávat, to je mnohem důležitější faktor než vysoký plat po škole. To však v současné diskusi úplně chybí,“ říká v našem rozhovoru předseda spolku Mladí lékaři Martin Kočí.
Jaké má v procesu vzdělávání mladého lékaře výhody rezidenční místo oproti běžnému školicímu místu bez státní dotace?
Je to skutečně mírná výhoda (otázka je, jak to bude definitivně vypadat v systému novém, novela je v přípravě). Zaměstnavatel s rezidenčním místem se zavazuje dodat ministerstvu zdravotnictví vzdělávací plán lékaře, kdy a kam půjde na stáže a kurzy, a to v době stanovené legislativou. To musí dodržet, jinak potenciálně přijde o dotaci. Mladý lékař bez rezidenčního místa to garantováno nemá a po zaměstnavateli může jen poměrně obtížně vymáhat, aby předpokládaný harmonogram svého oboru dodržel. Zaměstnavatel nemá zákonnou povinnost dovést ho k atestaci v daném čase. Vyhláška předepisuje, co se má absolvovat, ale nestanovuje přesně kdy a v jakém pořadí. Je proto velmi časté, že se délka vzdělávání natahuje, někdy i velmi výrazně. V reálu tak nikdo neví, jak dlouho trvá mladým lékařům dojít k atestaci. Data na to žádná nejsou.
Proč je problém pouštět na stáže a kurzy?
Někdy je to pro zaměstnavatele problém organizační, protože má málo lidí. Jindy má obavy, že lékař hned po atestaci odejde jinam nebo mu bude muset navýšit plat. Bohužel někdy se objevuje i šikanózní přístup v podobě vědomého bránění ve vzdělávání.
Liší se nějak přístup v malých a velkých nemocnicích?
Ve velké fakultní nemocnici člověka obvykle snáze uvolní z běžného pracovního procesu, protože je tam zpravidla větší zastupitelnost. Stáže absolvuje snáze a zdarma u svého zaměstnavatele. Fakultní nemocnice mají také větší rozpočet, takže častěji svým zaměstnancům zaplatí i kurzy. Nelze to ale úplně generalizovat, jsou i malé nemocnice s dostatkem atestovaných lidí a naopak. Žádná konkrétní data opět nemáme.
Je z Vašeho pohledu státní dotace na jedno rezidenční místo dostatečná?
V případě celého specializačního vzdělávání je částka poměrně slušná. V případě kmene se to každým rokem měnilo a podle toho i motivace zaměstnavatele o místa žádat. Pět tisíc na měsíc bylo určitě málo, v některých letech však dosahoval i pětadvacet tisíc, a přesto nemocnice nejevily zájem.
Je podle Vás s rezidenčním místem spojená složitá administrativa, jak občas tvrdí nemocnice?
To bych pochyboval. Plnění harmonogramu si do značné míry hlídá rezident sám, k tomu nikdo nepotřebuje žádný velký administrativní aparát. Průběžné zprávy, které se předkládají ministerstvu, jsou jednoduché tabulky. Ta překážka, kterou zaměstnavatelé nezmiňují, je obvykle jinde. Nejsou schopni garantovat předepsaný harmonogram. Peníze by chtěli, ale neřeknou si o ně, protože nedokážou dostát těm závazkům. Ale jsou i tací, kteří to vědí, o dotaci si řeknou, a pak se to snaží nějak „udělat“.
Problém patologických rozměrů
Mají akreditovaná zařízení dost školitelů?
To nikdo neví. V zákoně máme stanoveno, že školitel může mít maximálně tři školence. Ale zatím nikdo nespočítal, jestli je to dost nebo málo, a taky se nekontroluje, zda se to dodržuje, natož aby se to vymáhalo. Ani není jak, ministerstvo nemůže uložit žádné sankční opatření.
Funguje školitel jako jakýsi průvodce mladého lékaře v průběhu jeho vzdělávání?
Mělo by to tak být, ale bohužel velmi často není. V zákoně i diskuzích se mluví vždy o jedné osobě – jeden školenec, jeden školitel. To vyvolává představu, že školenec má po celou dobu vzdělávání jednoho průvodce, který se mu věnuje. Ale reálná klinická praxe je většinou jiná. V nemocnici je několik oddělení, na každém dělá vedoucího a práci kontroluje jiný atestovaný lékař. Formálně mám tedy jednoho školitele, ale to neznamená, že to je člověk, který denně v provozu kontroluje všechnu moji práci. Každý den v týdnu to může být někdo zcela jiný. Školitel přebírá odpovědnost a podepisuje výkony a stáže, které byly absolvovány, píše hodnocení.
Ale zákon definuje, že tento určený školitel musí být v případě potřeby dostupný do 15, respektive 30 minut.
Vidíte, jaký je to nesmysl. Každý den nemůže být tedy do 15 nebo 30 minut dostupný ten konkrétní a jediný školitel, který byl formálně přidělen pro specializační vzdělávání. Pokud bychom chtěli postihnout skutečný provoz, zákon by musel být v tomto směru napsán precizněji. Na druhou stranu ale zákon nemůže zachytit všechny podrobnosti.
Jak by to tedy mělo vypadat?
Vztah školenec-školitel by měl spíše fungovat tak, že atestovaní lékaři by měli mít sami motivaci a zájem mladé lékaře co nejvíce učit. Aby z nich byli dobří lékaři. To je zcela jasný veřejný zájem. A zde narážíme na problém, který je u nás podle mého obrovský, má až patologické rozměry. Školitel nemusí mít vůbec zájem na tom, aby svého školence vzdělával. A Vy jako mladý lékař nemáte jak si vymoci, aby Vás učil nebo kontroloval. Někteří školitelé se netají tím, že to vnímají jako práci navíc a nechtějí to dělat. A je to legitimní důvod, zvlášť pokud to mají od šéfa kliniky nařízeno a nemají to zaplaceno.
Čím to je, že se jim nechce školit?
To je různé. Někoho to nebaví, někdo to nechce dělat z principu, protože to je práce navíc nebo že za to nemá peníze anebo už je totálně demotivovaný, protože ví, že jste pátý školenec v řadě, který beztak odejde. Je zásadní, že školitelé nejsou nijak motivováni a honorováni, s určitou malou odměnou počítá pouze systém rezidenčních míst. Ale i v tom případě už nikdo nekontroluje, jestli primář není napsaný jako školitel pro deset rezidentů a nebere si všechny peníze sám. A jestli ty peníze jdou tedy za těmi, kteří se reálně mladým věnují.
Pokud ale mladý lékař není na místě spokojený, může přeci odejít, zvolit si jiné pracoviště.
To může. Ale ne vždy to jde. Jsou i velmi úzké obory, kde se dá vzdělávat limitovaně, a okruh lidí, který daný obor dělá, je poměrně uzavřený. Všichni se pak znají. Česká republika je malá.
Co s tím?
Chce to velkou mentální i organizační změnu. Je potřeba začít tím, že se o systému vzdělávání nasbírají relevantní data. Ty teď neexistují a jediný kdo má možnosti a mandát to udělat je ministerstvo. Pak je potřeba nastavit vyhlášky se vzdělávacími programy racionálně podle dat a počtu dosažitelných výkonů tak, jak se v ČR reálně provedou. Žádné odhady od stolu jako doposud. A pak je potřeba masivně zlepšit motivaci školitelů řádným honorováním. Nelze srovnávat systémový přínos lékaře, který vyškolil deset svých nástupců, a toho, kdo za celý život nikoho nevyškolil. Za tohle je potřeba dát školitelům peníze navíc. Ale pak je taky kontrolovat a vymáhat, aby to dělali poctivě.
Například v USA nemůže lékař v tréninku udělat sám vůbec nic. Za vše nese odpovědnost školitel. To je celkem silná motivace vycházející z amerického právního systému tvrdých žalob. Je potřeba si uvědomit, že i u nás se společnost změnila a případné chyby se dnes také trestají velkými odškodněními. To by měla být motivace zaměstnavatelů, proč kontrolovat, jestli jsou jejich svěřenci řádně školeni.
Dalším potenciálně zajímavým směrem by bylo zapojit do vzdělávání lékaře, kteří působí v ambulantní sféře. Ono to dává do značné míry smysl, protože velká část lékařů do ambulantní sféry po atestaci beztak odchází.
Máte pocit, že tu je nějaká vůle ke změně?
Ne. Je to složité, ani ne tak procesně jako mentálně a kulturně, a to na všech stranách. Musela by vzniknout nějaká shoda, že to je ve veřejném zájmu. Jako když vstoupíte do letadla – určitě chcete, aby s vámi letěl vycvičený a licencovaný pilot, byť je mladý. Věříte, že má nalétáno určitý počet letových hodin a absolvoval potřebný výcvik. Nechcete, aby s Vámi letěl ten, který má polovinu letů a letových hodin nafalšovaných.
To se v medicíně děje?
Dlouhodobě. Lže se o počtu výkonů, zkracují se stáže, podvádí se. Neznám kolegy, co by se s tím nesetkali. Mladí to dělají kvůli sobě, protože už chtějí k atestaci nebo je do toho tlačí zaměstnavatel. K něčemu je třeba nepustí, ale podepíše jim to. Je to obtížně postižitelné.
Zákon dává zdravotnickým zařízením oprávnění ke vzdělávání, nikoli povinnost. Možná by to chtělo nějaký soudní výklad, který řekne – máš akreditaci, tak máš povinnost zajistit, že mladí lékaři daný program řádně absolvují. Když má například předepsáno provést dvě stě appendektomií, tak je skutečně odoperuje, nikoli že jich udělá deset a nafalšuje se to. Nyní by lékař mohl reálně vymáhat neplnění vzdělávacího programu od zaměstnavatele jedině soudně. Nevím o žádném takovém případu.
Nemůže s tím souviset i to, že náplně vzdělávacích programů jsou naddimenzované, jak říkají někteří kritici? Že odborné společnosti jdou příliš do detailu a potřebovaly by nějakou korekci ze strany ministerstva?
Neznám samozřejmě obsah všech programů, takže nejsem schopen říct, zda počet stáží a výkonů odpovídá dosažitelné realitě v každém jednom oboru. V oborech, o nichž něco vím, mám pocit, že se to s novelou zákona o vzdělávání zracionalizovalo. Otázka je, kdo jiný než odborné společnosti by v tom měl mít hlavní slovo. Nedovedu si to představit. To ony garantují kvalitu, znalosti a vědomosti. Ministerstvo zdravotnictví má pouze administrativní aparát, nikoli takový, který dokáže zkontrolovat věcnou správnost.
Řešení vidím jinde. Zdravotnictví produkuje velké množství dat, která drží převážně zdravotní pojišťovny. Ony vědí, jaký počet výkonů a kde se v ČR udělá. Tak by se měl vzít například celkový počet všech odoperovaných slepých střev, porovnat to s tím, kolik ročně vstupuje nových chirurgů do vzdělávání a podle toho by se nastavila rozumná a dosažitelná hranice, kolik má mladý nastoupivší chirurg za šest let odoperovat slepých střev. Pokud reálný provoz neumožňuje provést dvě stě výkonů, tak je nesmysl to požadovat. Pak se to falšuje, protože nic jiného nezbývá. Proto je nutné, aby odborné společnosti měly k dispozici reálná data a z těch pak mohly vycházet.
A jak to tedy funguje teď?
Různě. Sestavit akreditační komise byl dlouhotrvající problém. Některé se vůbec nebyly schopny domluvit na obsahu stáží a výkonů vlastního oboru. V principu ale platí, že pár lidí z dané společnosti se sejde a řeknou si, co by bylo vhodné. Všechno jsou odhady, nic není reálné číslo. Někdy se trefí a někdy taky ne. Vím ale, že například anesteziologové mají údajně nastavené počty výkonů dobře a skutečně je podle mých referencí i dodrží.
Jak ukotvit mladého lékaře
Na naši schůzku jste dorazil z ministerstva zdravotnictví, jak se Vám spolupracuje?
Relativně dobře, komunikujeme s panem ministrem, náměstky, s panem ředitelem Podhrázkým i jeho odborem vědy a lékařských povolání. Ale to neznamená, že to, s čím přijdeme a oni s tím třeba souhlasí, se přetaví hned do nějaké praxe.
Víte o něčem, co by šlo změnit jednoduše a rychle?
Změnil bych právě systém rezidenčních míst, ale jinak, než chystá ministr Vojtěch. Žádné závazky setrvat v ČR, ale větší peníze pro zdravotnická zařízení, školitele a jen menší motivační zlepšení platu pro školence s tím, že povinnosti s tím spojené se budou tvrdě kontrolovat a vymáhat. Zařízení a školitel budou mít pozitivní i negativní motivaci. Mladý lékař potřebuje hlavně pocítit, že se mu někdo chce věnovat. Protože on se chce primárně dobře vzdělávat, to je mnohem důležitější faktor než vysoký plat bezprostředně po škole. To však v současné diskusi úplně chybí, řeší se jen mladý lékař, kterému chtějí dát velký nástupní plat a ukotvit ho neúměrně dlouhým závazkem do problematické lokality. A případné sankce padají jen na mladého lékaře. To je špatně.
Co je špatného na tom, že nemocnice, respektive stát si chtějí zajistit určitou, dá-li to tak říct, návratnost své investice?
Ale ten mladý lékař tam pracuje, provádí výkony, stará se o pacienty. A pokud odejde, tak to je přeci legitimní, to je právo každého zaměstnance na jakémkoli jiném místě. Vrací snad nějaká jiná profese svůj plat, když změní místo? Volnost pohybu lékařů jen nahrává těm zaměstnavatelům, kteří se chovají dobře, slušně, motivačně, a eliminuje ty, kteří nevytváří dobré pracovní prostředí.
Takže tím receptem je proaktivní přístup zařízení a pocit mladého lékaře, že ho chtějí dobře vzdělat?
Ano a školitel zase musí dostat slušnou částku, třeba 15 tisíc korun měsíčně, za to, že má školence, k němuž se chová pěkně a snaží se ho něco naučit. Hrozba odchodu mladého lékaře je onou motivací k vytvoření prostředí, kde se bude mladým líbit. Když máte doslova otroka na 12 let který může odejít pouze pod milionovou pokutou, tak se k němu můžete bohužel chovat jakkoliv. Tohle má někoho motivovat?
Jak to vypadá v jiných zemích?
Nevím o tom, že by někde fungoval systém takových striktních závazků jako v našem navrhovaném systému rezidenčních míst. To platí i pro kvalifikační dohody. Ty se stále uzavírají, i v některých přímo řízených organizacích, i když tam to není tak obvyklé. Problém je, že podle zákoníku práce jsou tyto dohody v pořádku. U nás jsou mladí lékaři jednoznačně v podřízeném postavení, jsou relativně lehce vydíratelní zaměstnavatelem, protože když je nebude pouštět na stáže a k výkonům, tak se nemusí k atestaci vůbec dopracovat. A pokud to zaměstnavatel ještě podmíní podpisem kvalifikační dohody, tak to je téměř na úrovni vydírání.
Odchází mladí lékaři kvůli požadavku na podpis kvalifikační dohody jinam?
Nemám na to žádná čísla, ale podle mých zkušeností mladí lékaři skutečně primárně míří do zařízení, kde kvalifikační dohody nejsou. Protože každý racionálně uvažující jedinec po škole si je vědom toho, že vlastně ani neví, jestli setrvá u daného oboru, neví, jak na tom bude partner s prací, jestli se nebudou muset někdy stěhovat, a tak se na deset let nikomu upisovat nebude. A neznám žádné jiné zaměstnání, kde by se to takto masivně uplatňovalo. Pro nás je to jednoznačně zneužívání institutu kvalifikační dohody. Protože my se ze zákona vzdělávat musíme.
Takže nemocnice, které uzavírají kvalifikační dohody, mají z hlediska náboru mladých lékařů nevýhodu.
Neplatí to absolutně, ale je to určitý indikátor. Kvalifikační dohody najdete obvykle v nemocnicích, které poskytují horší podmínky pro práci, a proto se snaží si lékaře zavázat, aby jich měly dost. Stejně tak máme i pozitivní příklady toho, že v nemocnicích, které s kvalifikačními dohodami přestaly, se najednou zvýšil zájem absolventů. Naopak to ale nefunguje. Otevřenost bez závazků a vize kvalitního vzdělávání je to nejlepší, co mladým lékařům zaměstnavatel může nabídnout. A ti, co to nabízí, o uchazeče nemají nouzi.
Helena Sedláčková
MUDr. Martin Kočí absolvoval Lékařskou fakultu na Masarykově univerzitě v Brně. Pracuje jako radiolog na Klinice zobrazovacích metod Fakultní nemocnice v Motole, zároveň působí na pozici postdoktoranda na oddělení kardiovaskulárního zobrazování na Stanfordově Univerzitě v Kalifornii v USA. Od listopadu 2017 je předsedou spolku Mladí lékaři z.s.
Příspěvek Chce to velkou mentální i organizační změnu, říká Martin Kočí pochází z Zdravotnický deník