V Česku se zvyšuje počet lidí, kterým je rakovina plic diagnostikována v pokročilém stádiu s malou šancí na vyléčení. Cílem screeningového programu, který běží od roku 2022, je diagnózu zachytit včas. Jenže u praktických lékařů, kteří jsou vstupním článkem programu, zhruba polovina lidí účast ve screeningu odmítá. Bariér je hned několik a kromě přístupu pacienta hraje roli také vliv zmíněných praktiků. Na Pneumofóru 2024 vše popsal Norbert Král z Ústavu Všeobecného lékařství 1. LF UK.
Průzkum mezi osobami v cílové populaci programu časného záchytu karcinomu plic zadaný Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) ukázal nejčastější důvody, proč lidé screening odmítají. Tím klíčovým byla absence bolesti nebo příznaků, převyšoval také nedostatek informací o programu, obava z pozitivního výsledku a také z toho, že by museli přestat kouřit.
Zdroj: Pneumoforum, blok Proč polovina pacientů odmítá vstoupit do Programu? (MUDr. Norbert Král, Ph.D.)
Podle Krále není zařazení pacienta do vyhledávacího programu bronchogenního karcinomu vůbec snadným úkolem. „Ten pacient vůbec není jednoduchý pacient. Když to srovnáme s ostatními screeningovými programy, tak tady máme kuřáka, který má vysoká kardiovaskulární rizika. Obecně pacienti polymorbidní a rizikoví jsou hůře compliantní k různým metodám a programům, bývají častěji horšími monitory svého zdraví,“ říká.
Různé skupiny pacientů
Král upozorňuje, že existuje i množství pacientů, které zkrátka přesvědčit nelze. „Před pár týdny jsem měl pacienta, kterému když jsem o programu řekl, tak odpověděl, že o něm nechce ani slyšet,“ vypráví. Druhým dechem ale dodává, že pacientů, kteří ho rezolutně odmítají, naštěstí mnoho nemá.
Mnozí pacienti často před lékařem označují kouření jako svou jedinou radost v životě. „To musí být velmi smutný život, když vám někdo řekne, že cigareta je jeho jediná radost v životě. Pochopitelně jako lékaři přecházíme do ofenzivy. To znamená, že já často těm lidem vyhrožuji nebo dávám příklady z praxe, proč by screening měli podstoupit. Ale tady cítím, že ztrácím pevnou půdu pod nohama. A také vím moc dobře, že mám pacienty, kteří mě neumí odmítnout, ale v konečném důsledku jen odejdou s žádankou a na žádný screening se nedostaví,“ říká.
Ze strany další skupiny kuřáků se podle lékaře opakují časté argumenty o tom, že na screening nemají čas, že si vše rozmyslí do příště nebo že by případný výsledek raději ani nechtěli znát. Král dodává, že pak velmi záleží na samotném lékaři, jak bude s pacientem pracovat a jak mu vysvětlí, že je program pro něj přínosný.
Být dobře informován, dobře informovat a „pošťouchnout“ pacienta
Lékař by tedy měl k přesvědčovací roli přistoupit zodpovědněji, než jen jedinou otázkou nabídnout screening. „Na začátku stojí praktik a pacient. A podle mého názoru je naše role v tom přesvědčení, nebo lege artis spíš nabídnutí screeningového programu a svobodná volba pacienta, jestli se do něj přidá, nebo ne,“ myslí si Král.
Praktičtí lékaři mají podle něj několik možností, jak screening lidem nabídnout. Ve své praxi má program navázaný na preventivní prohlídku, je prý ale výhodou, že není vázaný výhradně jen na prevenci. „Pokud má praktik více času, může nebo měl by program nabídnout i při jiných příležitostech – když pacientovi není dobře, má zápal plic a kouří, nabízí se ho pošťouchnout,“ dodává.
Na druhou stranu zmiňuje, že některé screeningové programy se nabízejí hůře než jiné. „Když od lékaře zazní: ,Chtěl bych Vás poslat na screening karcinomu plic‘, tak člověk musí i vážit, jak pacientovi takovou informaci podá a jak mu vysvětlí preventivní potenciál vyšetření,“ vysvětluje Král s tím, že aby mohl odborník vše dobře vysvětlit, musí být dobře informován a musí dobře informovat.
Zdůraznil, že i když lékař může ve screeningu vidět smysl, je v konečném důsledku na pacientovi, aby si vybral, zda ho podstoupí či ne. Platí to i opačně. „S oblibou říkám a trvám na tom, že i když lékař třeba nemusí být o jakémkoli screeningu sám přesvědčen, pacient má právo na to, aby mu byl nabídnut,“ je přesvědčen Král a dodává, že pacienti si sami od sebe o preventivní program tak často neřeknou.
Ztracení na trase
Zásadní je podle Krále zmínit i to, že ve srovnání s jinými screeningovými programy je trasa u karcinomu plic delší. Konkrétně zahrnuje praktického lékaře, následně pneumologa a poté vyšetření CT, někdy se to navíc neobejde bez více návštěv. „Není to tak, že pacient jde v pondělí ráno na odběr PSA (prostatický specifický antigen, vyšetření, které má pomoci v bližší diagnostice prostaty, pozn. red.) a odpoledne mu posílám výsledek, že je vše v pořádku. Je to delší cesta, což může pochopitelně být bariérou. Žijeme v době dynamické, co není hned, tak to můžeme odložit nebo na to zapomenout,“ poznamenává.
Kratší variantu trasy, kdy praktický lékař odešle pacienta rovnou na CT, označuje lékař jako „nedoporučovanou“. Minimálně za diskuzi by ale podle něj stála otázka, zda je možná obrácená varianta tříkrokové trasy, kdy by praktický lékař odeslal pacienta na CT a až poté by se ho ujal pneumolog.
I když je celková trasa pacienta dlouhá, za pozitivní lze označit, že ta základní od praktika k pneumologovi se zlepšuje. „V prvním kvartále roku 2024 činila okolo 47 procent. Kdybychom se podívali na předchozí roky, tak tato trasa sílí,“ podtrhuje Král.
Zdroj: Pneumoforum, blok Proč polovina pacientů odmítá vstoupit do Programu? (MUDr. Norbert Král, Ph.D.)
Existuje ale také plně identifikovatelná bariéra, kterou je bariéra nevhodného pacienta. Jde o jasně definovaného pacienta, který do programu nemá vstupovat – pacient s vážnou komorbiditou, jiným progredujícím zhoubným nádorem, diabetici se závažnými orgánovými komplikacemi, lidé s pokročilou demencí nebo kardiaci s chronickým těžkým srdečním selháním. „Tuto skupinu nejsme schopni zcela identifikovat, nemáme pro to žádný signální kód a nevíme, jak je tato skupina velká,“ vysvětluje Král.