V Česku dobře zvládáme hodnocení zdravotnických technologií (HTA) v oblasti léků. V dalších segmentech ale zatím tato u léčiv zaběhlá praxe pokulhává nebo je úplně chromá. Pokud tedy chceme na jednu stranu zavádět inovace, ale na stranu druhou platit jen za to, co skutečně funguje, potřebovali bychom začít s medicínsko-ekonomickými analýzami pracovat i jinde. Také u léčiv nás ovšem čeká práce. S tím, jak se ve větším měřítku blíží příchod genových a buněčných terapií, potřebujeme systém připravit, abychom uměli sbírat data z reálného života, vyhodnocovat efekt terapií a podle toho platit jen to, co skutečně funguje. Problematice se na konferenci Ekonomika zdravotnictví věnoval farmakoekonom a ředitel Value Outcomes s.r.o. Tomáš Doležal.
Oblastí, kde jsme v hodnocení zdravotnických technologií nejdál, jsou léky. I když ale ošetření tohoto segmentu vesměs chválíme, poslední dobou se tímto směrem snáší kritika ohledně neudržitelnosti budgetů centrových léčiv (psali jsme například zde, zde či zde).
Pokud se podíváme na počet nových léků, které se mezi roky 2019 až 2022 dostaly k pacientům, bylo jich u nás 104, což znamená sedmou pozici mezi evropskými státy. Celkem přitom bylo v tomto období na evropské úrovni schváleno 167 léků, přičemž v jejich dostupnosti pro pacienty je na tom nejlépe ze všech Německo, které zpřístupnilo svým pacientům 147 nových léků.
„Vypadá to, že boxujeme nad svou váhovou kategorii. Jenže W.A.I.T. index (Waiting to Access Innovative Therapies, tedy index zachycující čekání na přístup k inovativním terapiím, pozn. red.) ukazuje jen část pravdy. Skutečně ukazuje, že náš systém funguje efektivně – čas od registrace do prvního kontaktu pacienta s lékem máme dobrý. Jenže to neříká nic o tom, kolik pacientů se v daných kategoriích léčí. Když se podíváme na objemy, které jsou různými systémy utraceny za tzv. centrové léky, tak rozhodně nebudeme velcí šampioni. Nicméně rychlost dostupnosti je skvělá. Jsou tu ale i pacienti na paragraf 16 (tj. léčení standardně nehrazenou terapií, pozn. red.), což není dlouhodobě ideální stav,“ poukazuje Tomáš Doležal.
U nás zároveň budget za centrové léky trochu zkresluje to, co všechno do něj zařazujeme. Podle Doležala sem umisťujeme více než devět z deseti nových molekul, ale zároveň starší molekuly z tohoto segmentu zapomínáme vyřazovat. Podíl úhrad za centrová léčiva na zdravotnickém rozpočtu tak roste a dnes dosahuje úrovně 7,5 procenta.
Dobrou zprávou ale je, že ačkoliv na seznam centrové péče přibývají nové léky a nové diagnózy, průměrný roční náklad na léčbu jednoho pacienta zůstává stejný. Velmi totiž tlačíme na nejnižší cenu i úhradu.
„Role zdravotních pojišťoven při vyjednáváních při vstupu do úhrad je silná, což je dobře. Jsou gatekeeperem, přes kterého se obtížně vchází. Máme také silný princip terapeutické zaměnitelnosti, který říká, že pokud něco není lepší než to, co už existuje, nemáme s tím smilování a nejsme ochotni platit více. Systém tak je schopen docela dobře regulovat náklady. Aplikujeme také dlouhodobě hodnotu za peníze. Chceme vědět, co kupujeme, jaký bude efekt pro pacienta a systém. To je napříč českým zdravotnickým systémem unikátní – kdyby se podařilo všechny nové peníze, které jdou do ostatních segmentů, navázat na efekt a kvalitu, byli bychom dnes jinde,“ myslí si Doležal.
S přípravou systému na genové terapie potřebujeme začít hned
Inovativní nákladné léky přitom dnes umíme pouštět do systému dvěma speciálními cestami – dočasnou úhradou vysoce inovativních léčivých přípravků (VILP) na tři plus dva roky, která umožňuje vstupovat zejména onkologickým lékům, a systémem určeným speciálně pro léky na vzácná onemocnění.
„Tento systém jistě stojí za vyhodnocení. Z pohledu pacientů je to jednoznačně pozitivní, ale je otázka, jestli systém dostatečně rozlišuje mezi léky kvalitními a méně kvalitními, zda se vždy jsme schopni domoci výsledků v péči. Myslím, že jsme trochu promeškali příležitost podívat se na to, co léky skutečně přinášejí v reálné klinické praxi. Bude to těžké dohánět zpětně, protože většina indikátorů se nedá najít v datech zdravotních pojišťoven. Musely by se dohledat v klinických datech, registrech a tak dále. V této oblasti jsme se příliš neposunuli,“ konstatuje Tomáš Doležal.
Velkou výzvou pak jsou moderní genové a buněčné terapie, které mohou velmi výrazně proměnit životy hematoonkologickým pacientům nebo lidem s nervosvalovými chorobami. Americký lékový úřad FDA přitom od příštího roku očekává, že každoročně bude schváleno deset až dvacet těchto terapií.
„Náš systém na to není připraven. Jestli na něčem musíme začít pracovat, je to právě tohle. Musíme odlišit zrno od plev – terapie, které budou perspektivní, musíme do systému pustit, protože mají významný kurativní potenciál. Analýzy ukazují, že jejich zisk QALY (quality-adjusted life year, parametr roku života v plné kvalitě, pozn. red.) je úplně jinde než u standardních terapií, takže mohou přelomově změnit osud pacientů i jejich společenské zařazení. Jsou ale nákladné a trpí velkou nejistotou v datech. Nepůjde to tedy bez toho, aniž bychom měřili reálný efekt. Musíme na to vybudovat systém, protože ho vybudovaný nemáme. Hezky o tom svědčí klopotná snaha sledovat v onkologii specifické skupiny pacientů přes signální výkony, což za mě není moc pozitivní příklad,“ popisuje Tomáš Doležal, podle něhož sice u nás máme registry, ale patřičně je nevyužíváme.
Moderní terapie totiž trpí nejistotou v klinické evidenci, v klinických studiích jsou testovány na malých populacích pacientů, často bez vhodného komparátora, a nad jejich dlouhodobou účinností se vznáší otazník. Aby toho nebylo málo, jde o problematiku mediálně i politicky citlivou, doprovázenou dramatickými osobními příběhy často malých dětí.
Abychom tyto nákladné terapie zvládli platit prostřednictvím schémat se sdílením rizik, potřebujeme vytvořit systém sběru dat. „Jasně se ukazuje, že investice do sledování výsledků je velice dobře návratná, protože zvýšíte efektivitu. Musíme se tedy posunout od čistě finančních schémata kombinovat finanční schémata s těmi založenými na výsledku. Na technologie se přitom musíme začít dívat mnohem dříve,“ apeluje Doležal s tím, že musíme včas dělat horizont scanning, tedy sledovat, které léky se blíží, a včas s firmami jednat. Díky tomu bychom se měli vyhnout tlaku ze strany pacientských organizací a různých kampaní. Pomoci by nám přitom mohl evropský proces hodnocení zdravotnických technologií, který by se příští rok měl začít aplikovat na nová onkologika, nicméně abychom byli na vstupování moderních terapií připraveni, potřebujeme začít už nyní.
Vakcíny budeme hodnotit jako léky
Jiná situace než u léků je u zdravotnických prostředků, které jsou velmi heterogenní skupinou. „Sem se nám nedařilo dostat principy, které jsou v Evropě běžné. Byli jsme bílým místem na evropské mapě v zavádění systematických přístupů hodnocení klinických a ekonomických benefitů. Přitom se nejedná o zanedbatelnou kategorii a náklady rostou. My částečně máme principy u poukazových prostředků, ale nejsou masově využívány. Poukazových prostředků, které zvolí tuto složitou cestu vstupu přes ekonomické analýzy, moc není, protože stále mají možnost to udělat jinak. Pozitivní ale je, i když to ještě bude dlouhá cesta, HTA přichází i do oblasti zvlášť účtovaných materiálů (ZUM) a výkonů. Tam je to ještě složitější, protože provazba na výkony to celé značně zpožďuje. Dostat dnes do systému nový výkon spojený s novým materiálem či přístrojem je odysea minimálně na dva, tři roky. A pokud by se objevila skutečně průlomová inovace, není v zájmu nikoho na ni čekat tři, čtyři, pět let,“ pozastavuje se Tomáš Doležal.
Všeobecná zdravotní pojišťovna proto nyní rozděluje ZUM na tři kategorie – prostředky srovnatelné se stávajícím prostředkem, pak s drobnou inovací a nakonec se zásadní inovací. V poslední kategorii se pak pojišťovna chystá zabývat se medicínsko-ekonomickými analýzami (více jsme psali zde).
Novinkou v příštím roce by se navíc mělo stát hodnocení nákladů a přínosů vakcín, které je součástí novely zákona o veřejném zdravotním pojištění. Díky tomu bychom se měli začít dívat na vakcíny podobně jako na léky. „Má to jednoznačně pozitivní efekt, i když kolem toho bylo na začátku hodně skepticismu. Zákon myslí i na široké benefity, tedy nejen na očkované, ale i na jejich okolí, zdravotní a sociální systém. Zdravotní pojišťovny budou říkat, že je to moc nezajímá, ale stát by to zajímat mělo. Novela je napsaná dobře a hodně využívá zkušenosti z oblasti lékové politiky,“ popisuje Doležal.
Na závěr Doležal zmiňuje ještě digitální technologie, kde se připravuje nový systém hodnocení. Z Národního plánu obnovy běží projekt, v jehož rámci by mělo dojít k vytvoření hodnotícího, úhradového a realizačního rámce telemedicíny a mHealth. „Dnes pro digitální technologie nemáme specifickou cestu, kapacity a metodiky, jak je hodnotit,“ dodává farmakoekonom.
„Máme segmenty inovací, kde dokážeme přesně změřit efekt a jdou za ním peníze. Bylo by fajn, kdyby podobné principy prorazily bariéru mimo zhruba 15 procent nákladů, které jdou na léky na recept a centrové léky, a dostaly se do ostatních oblastí. Když zvyšujeme peníze, musíme vědět, že jdou za kvalitou,“ uzavírá Doležal.
Foto: Martin Cápal
Grafy: Tomáš Doležal
Poděkování za podporu konference patří Všeobecné zdravotní pojišťovně, České průmyslové zdravotní pojišťovně a společnostem Roche, Eli Lilly, Novartis, MSD, Alk, Zentiva, Abbvie a EUC.
První panel konference Ekonomika zdravotnictví na téma Dlouhodobá finanční udržitelnost a stoupající náklady na poskytování zdravotní péče.
Zdravotní ředitelka České průmyslové zdravotní pojišťovny Renata Knorová a ministr zdravotnictví Vlastimil Válek na konferenci ZD Ekonomika zdravotnictví.
Ředitel VZP Zdeněk Kabátek.
Auditorium konference Ekonomika zdravotnictví. Vlevo ředitel odboru zdravotní péče VZP Jiří Mrázek, vpravo předseda senátního zdravotnického výboru Roman Kraus.