Odborníci a některé pojišťovny se shodují, že současný systém přerozdělení pojistného na Slovensku patří k nejlepším na světě. Současně ale zaznívá také kritika, že příjmy zdravotních pojišťoven nejsou mezi nimi spravedlivě rozdělovány. Slovenský parlament přitom začátkem listopadu letošního roku schválil legislativní změnu, která upravila mechanismus přerozdělování odvodů tak, aby byl schopen pružně reagovat na rozdílnou nákladovost pojištěnců. Podle soukromých zdravotních pojišťoven a analytika ale není žádným tajemstvím, že čistým příjemcem z přerozdělovacího mechanismu je jen státní pojišťovna. Dokazují to podle nich i výroční zprávy či analýza.
Soukromá pojišťovna Důvěra ještě na konci října letošního roku zveřejnila analýzu, ve které zjišťovala, zda je státní Všeobecná zdravotní pojišťovna (VšZP) v rámci přerozdělovacího mechanismu v nevýhodě pro svůj starší a méně zdravý pojistný kmen. Ve svých závěrečných zjištěních píše, že z přerozdělování získává peníze pouze státní pojišťovna, čímž se kompenzuje vyšší nemocnost jejích pojištěnců. Kromě toho podle ní za posledních deset let došlo k výrazným úpravám systému v její prospěch, a přesto se zhoršují její hospodářské výsledky.
Důvěře dává za pravdu i pojišťovna Union či analytik Institutu ekonomických a sociálních studií (INESS) Martin Vlachynský. „To, že je VsŽP čistým příjemcem z přerozdělovacího mechanismu není tajná informace, je součástí výročních zpráv. Přerozdělovací mechanismus bude vždy jen modelem, který bude mít nepřesnosti. Na stoprocentní přesnost by musel zkoumat každého jednoho pacienta jednotlivě, což z pochopitelných důvodů není technicky možné,“ říká Vlachynský pro Zdravotnický deník s tím, že to není ani žádoucí, protože by to motivovalo k plýtvání.
I samotná státní pojišťovna tvrdí, že přerozdělovací mechanismus není dokonalý a v prostředí tří pojišťoven nedokáže zcela kompenzovat reálné úhrady za péči. „Přerozdělovací mechanismus každoročně prochází zpřesňováním a aktualizací. Každý rok probíhají rozhovory o tom, jaké parametry je třeba do mechanismu přidat, aby co nejlépe zachycovaly nákladovou náročnost poskytované zdravotní péče, kterou musí nést pojišťovna ve svém pojistném kmeni,“ vysvětluje mluvčí VšZP Eva Peterová pro Zdravotnický deník.
Peterková ale přímo nekomentuje, že z přerozdělování získává peníze pouze státní pojišťovna. Podle jejích slov však upřesnění přerozdělovacího mechanismu, které nedávno schválil parlament, má pomoci spravedlivější rozdělovat peníze mezi jednotlivé zdravotní pojišťovny. To, že je VšZP v účetní straně, mluvčí připisuje zvýšeným nákladům na zdravotní péči a energetické krizi.
„Ambulantní sektor a nemocnice by dnes jen s velkými obtížemi dokázaly poskytovat zdravotní péči bez pomoci VšZP. Děje se tak právě na úkor záporného hospodářského výsledku, ale ve prospěch pacientů a poskytovatelů zdravotní péče. Přesto je finanční situace ve VšZP stabilizována i díky dostatečným kapitálovým rezervám. Je také třeba zdůraznit, že účetní ztráta VšZP nijak neovlivňuje poskytování zdravotní péče pro naše pojištěnce,“ říká Peterková.
Není to žádné tajemství, tvrdí analytik
Přerozdělovací mechanismus řeší platby ze zdravotního pojištění, které musí platit všichni občané. Platí ho buď ze zaměstnání či z podnikání, nebo jej za lidi platí stát. Peníze pak putují do jedné ze tří zdravotních pojišťoven, které na Slovensku působí. Část z nich ale ještě projde solidárním systémem zpětného přerozdělení. To znamená, že část příjmu jedné pojišťovny může podle tohoto rozdělení nakonec putovat do jiné.
Pravidla přerozdělení, která určuje stát, zohledňují hlavně rizikovost pojištěnců v kmeni. Pojišťovny, které mají starší nebo nemocnější pojištěnce, případně jejich kombinaci, dostanou v rámci přerozdělení i více peněz než pojišťovny s méně rizikovými pojištěnci. Systém by tak měl předcházet i tomu, aby se zdravotní pojišťovny spekulovaly a snažily se získávat jen mladé a zdravé pojištěnce.
„V praxi to znamená, že státní pojišťovna dostane více peněz, než by měla od svých pojištěnců vybrat na odvodech, protože má pojištěnce, kteří ji stojí více peněz. Soukromé pojišťovny, které mají o něco více zdravějších pojištěnců, dostanou méně, takže část příjmů ze svých odvodů posunou do státní pojišťovny,“ tvrdí pojišťovna Důvěra v analýze s tím, že loni tímto způsobem získala VšZP téměř 327 milionů eur (zhruba 7,96 miliardy korun).
Ministerstvo zdravotnictví ale připomíná, že legislativa nezvýhodňuje konkrétní pojišťovny. „Díky mechanismu se část vybraných zdravotních odvodů solidárně přerozděluje mezi pojišťovnami, aby dokázaly uhrazovat zdravotní péči pro vícerizikové pacienty. Pojistný kmen se mění každý rok. Pokud má nejnákladnější pojištěnce v pojistném kmeni právě VšZP, je přirozené a správné, že má nárok i na nejvyšší příděl z přerozdělení,“ říká pro Zdravotnický deník tiskové oddělení resortu s tím, že pokud by se finančně nároční pojištěnci přesunuli například do Důvěry, pak by dosahovala nejvyššího profitu z přerozdělení zase ona.
Více peněz, méně pojištěnců
Podle ministerstva funguje systém přerozdělování už téměř tři dekády jako stabilizační prvek v systému veřejného zdravotního pojištění. „Přerozdělení a jeho parametry se nenastavují ve prospěch VšZP, ale ve prospěch pojištěnců systému veřejného zdravotního pojištění s největším rizikem, kdy pojištěnci s potřebou finančně náročné léčby mají v modelu přerozdělení vyšší váhu, a tak k nim směřují i finanční zdroje,“ říká pro Zdravotnický deník tiskové oddělení Ministerstva zdravotnictví SR.
Vlachynský z INESS ale upozorňuje na srovnání jednotlivých let. To ukazuje, že množství peněz, které dvě soukromé pojišťovny posílají té státní, se každoročně zvyšuje, zatímco množství jejích pojištěnců klesá. „Tento nárůst byl způsoben změnami přerozdělování mechanismu. Tyto změny měly vždy odborné zdůvodnění, které si netroufám posoudit, neznám detailní složení pojistných kmenů všech pojišťoven, ani nákladovost těchto kmenů. Ale to, že tyto změny znamenaly více peněz pro státní pojišťovnu určitě usnadnilo politické rozhodování o nich,“ míní analytik z INESS.
To, že se státní pojišťovně hospodářsky nedaří analytik připisuje třem důvodům. „Nůžky mezi platbami a požadovanými službami zdravotnictví se neustále rozevírají a v posledních letech mají všechny tři pojišťovny problém vyhýbat se záporným číslům. Jako veřejná instituce má VšZP o něco těžší život například v podobě nutnosti provádět rozsáhlejší veřejné zakázky. Třetím problémem je neefektivita, která je vlastní všem státním podnikům. Stačí se podívat, jakým tempem se mění ředitelé, případně jak pojišťovna sama zdůvodňuje své hospodaření,“ dodává Vlachynský.
Parlament nedávno schválil i změnu základu přerozdělování pojistného z 95 procent na 96 procent povinného pojistného. To platí po odečtení nadlimitní částky za všechny pojištěnce zdravotní pojišťovny na základě úspěšnosti výběru pojistného. Samotný mechanismus ale zůstává nezměněn. Přibyly také nové parametry jako například diagnosticko-nákladové skupiny (DCG) či spotřeba zdravotnických pomůcek. Podle resortu zdravotnictví tak bude model více způsobilý předpovídat budoucí náklady pojištěnců.