První pacientka se specifickým dědičným onemocněním sítnice podstoupila v Česku léčbu nejmodernější genovou terapií. Stalo se tak na Oční klinice 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (1. LF UK a VFN) – jediném českém certifikovaném pracovišti, které může tyto zákroky provádět. Aby to vůbec bylo možné, museli lékaři a farmaceuti VFN dostát složitým legislativním podmínkám, pomohli jim s tím i genetičtí specialisté z Ústavu hematologie a krevní transfuze v Praze (ÚHKT). Podmínky pro genovou terapii jsou totiž v ČR tvrdší než jinde v EU, vyžadují především užívání prostor udržovaných v extrémní čistotě, které je mimořádně obtížné zajistit.
Centrum klinické oční genetiky při Oční klinice 1. LF UK a VFN se jako jediné v republice specializuje na dědičné choroby oka včetně diagnostiky na úrovni DNA. Ve spolupráci s ÚHKT v Praze se Oční klinika stala prvním certifikovaným pracovištěm v Česku, kde lze využívat nejmodernější genovou terapii pro léčbu dědičného onemocnění sítnice. Minulý týden bylo úsilí lékařů a farmaceutů-technologů VFN dotaženo do praxe a první pacientce trpící ztrátou zraku způsobenou mutacemi v genu RPE65 byl injekčně aplikován léčivý přípravek Luxturna.
Gen RPE65 je jedním z mnoha druhů dědičných onemocnění sítnice. „Pokud nefunguje jím kódovaná bílkovina správně, dochází k hromadění škodlivých látek a odumírání buněk sítnice. U pacientů se tento stav projeví jako těžké postižení zraku a výrazná šeroslepost,“ popsala primářka Oční kliniky Marie Vajter. Aplikace léku těmto pacientů zcela mění život – pokud k ní totiž nedojde, pacient postupně zcela ztratí zrak a stane se nevidomým. „Naši pacienti dosud museli za touto terapií jezdit do zahraničí. A po čtyřech letech pečlivé práce velmi širokého kolektivu se nám podařilo dostát všem legislativním doporučením,“ upozornila přednostka Oční kliniky Jarmila Heissigerová.
Čistota, teplota, transport, vše muselo klapnout
Léčivý přípravek Luxturna byl v roce 2017 jako první genová terapie pro oční onemocnění nejdříve schválen v USA, pro léčebné použití ho v Evropě schválila Evropská léková agentura už v roce 2018. Luxturnou mohou být léčeni pouze pacienti, u kterých byly genetickým vyšetřením potvrzeny mutace v genu RPE65 a kteří mají dostatek funkčních sítnicových buněk. „Přípravek umožňuje zastavení postupu degenerace sítnice, u pacientů tedy nedojde ke vzniku nevidomosti. Někteří pacienti udávají i zlepšení citlivosti na světlo a někdy i barvocitu,“ vysvětlila Marie Vajter.
Hovoří primářka Oční kliniky VFN Marie Vajter, naslouchají (zleva) operatér Jan Dvořák z Oční kliniky, vedoucí Odboru PR a marketingu VFN Marie Heřmánková, vedoucí oddělení imunoterapie ÚHKT Petr Lesný a vedoucí lékárník nemocniční lékárny VFN Michal Janů.
Ač bylo možné lék v EU užívat již v roce 2018, narazili čeští lékaři z VFN a odborníci z ÚHKT na přísnou tuzemskou legislativu. Tomu, aby mohlo dojít k aplikaci první pacientce v Česku, tak muselo předcházet několik let složitého hledání cesty, jak komplikované legislativní požadavky splnit. „Náš ústav dostal získal již v roce 2018 povolení k vlastní výrobě léčivých přípravků genové terapie pro terapii nádorových onemocnění. A od té doby jsme udělali obrovský krok kupředu co se týče klinického hodnocení, výroby nových přípravků i všech možných regulatorních problémů. Proto bylo samozřejmé, že kolegům z VFN pomůžeme,“ uvedl vedoucí oddělení imunoterapie ÚHKT Petr Lesný a dodal, že s regulačními otázkami výrazně pomohl i lokální tým společnosti Novartis.
„Česká legislativa je v oblasti geneticky modifikovaných přípravků úplně nejpřísnější v Evropské unii. Vyžaduje naprosto zvláštní režim přípravy, zejména co se týče ‚superčistých‘ prostor, kterými naše lékárna, ani žádná jiná lékárna v ČR nedisponuje,“ vysvětlil vedoucí lékárník nemocniční lékárny VFN Michal Janů, že pro fázi naředění přípravku před jeho aplikací musí probíhat v „superčistých“ prostorách, které zamezují i té nejmenší mikrobiální kontaminaci. Ve spolupráci s ÚHKT, který těmito prostory disponuje, se VFN povedlo nároky splnit. „Jde o nejčistší prostory, které lze vytvořit při pohybu pracovníků v nich,“ dodal Janů s tím, že příprava celého projektu trvala více než rok.
Léčivý přípravek Luxturna musí být také uchováván v mrazu při teplotě nižší než minus 65 stupňů Celsia, což musí být pravidelně monitorováno. Transport léčiva k zákroku pak probíhá za přísných bezpečnostních podmínek, doprovází ho pracovníci bezpečnostní služby. Těmito kroky jsou splněny podmínky zacházení s léčivými přípravky moderní genové terapie, které v ČR reguluje Státní ústav pro kontrolu léčiv. „Každý krok musel být řádně popsán, vyzkoušen, natrénován, standardizován a nakonec i zdokumentován. Podpora ÚHKT byla při přípravě přípravku klíčová, bez ní by se následné fáze aplikace léčiva pod sítnici nedaly realizovat,“ poznamenal Michal Janů.
První zlepšení do několika týdnů
Jak zákrok provedený ve VFN probíhá, popsal přímo operatér první pacientky Jan Dvořák z Oční kliniky 1. LF UK a VFN. „Luxturna se aplikuje jednorázově pod sítnici postiženého oka během nitrooční operace zvané pars plana vitrektomie, neboli PPV. Operace probíhá v celkové anestezii, pacient po ní musí polohovat vleže na zádech po dobu 24 hodin,“ vysvětlil Dvořák s tím, že účinky výkonu lze pozorovat poměrně rychle, první zlepšení, zejména schopnost vidění za šera a zlepšení vnímání světla, bývají patrná již během několika týdnů po aplikaci terapie. „Cílem aplikace léku je zastavení progrese onemocnění. Již odléčení pacienti navíc udávají, že u nich došlo také ke zlepšení světlocitu a barvocitu,“ doplnila primářka Marie Vajter.
Celková délka hospitalizace třiatřicetileté pacientky by měla trvat sedm dní, i poté bude pravidelně sledována v Sítnicovém centru Oční kliniky 1. LF UK a VFN. „Výsledky klinických studií ukazují, že optimální účinek se často stabilizuje během několika měsíců po léčbě. U většiny pacientů jsou hlavní přínosy patrné přibližně po jednom až třech měsících,“ uvedla přednostka Jarmila Heissigerová. Léčbu, která je po schválení žádosti o úhradu hrazena z veřejného zdravotního pojištění, pro další pacienty trpící ztrátou zraku způsobenou mutacemi v genu RPE65, kterých je v ČR v současnosti sedm, VFN plánuje.
Přenos z rodičů na děti
Některým z mnoha druhů dědičných onemocnění sítnice trpí až jeden ze 1 490 obyvatel Česka. Jde
o skupinu vzácných chorob, které se mohou přenášet z rodičů na děti. Projevují se například snížením zrakové ostrosti, poruchou barvocitu, světloplachostí, zhoršeným viděním za šera nebo omezením zorného pole. „Stanovit diagnózu dědičného onemocnění oka nebo vyslovit podezření může jakýkoliv oftalmolog. Specializované pracoviště, jako je naše Centrum klinické oční genetiky, diagnózu dále upřesní a cíleně si zve na vyšetření rodinné příslušníky, u nichž existuje riziko vzniku stejného onemocnění. Úzkou spoluprací s klinickými genetiky se snažíme o nalezení příčiny i na úrovni DNA, což je pro stanovení přesné diagnózy často zásadní,“ vysvětlila spoluzakladatelka a vedoucí Centra klinické oční genetiky Petra Lišková.
Dědičná onemocnění sítnice jsou jednou z nejčastějších příčin ztráty zraku u dětí a mladých dospělých ve vyspělých zemích. Jsou geneticky velmi nesourodá a dosud bylo identifikováno více než 280 genů, jejichž mutace vedou k různým onemocněním.