Fondové hospodaření zdravotních pojišťoven nebo úhrada péče u zahraničních poskytovatelů – to jsou některé z oblastí, na které cílily připomínky k novele zákona o zdravotním pojištění a dalších zákonů, které podala Unie zaměstnavatelských svazů a Svaz průmyslu a dopravy. Ti přitom připomínkami rozhodně nešetřili – Svaz průmyslu a dopravy (SPČR) podal celkem 129 připomínek, Unie zaměstnavatelských svazů (UZS) dokonce 154, ovšem nutno podtrhnout, že se vzájemně překrývají. Jisté je, že vypořádat se s obrovským množstvím podnětů, které se k rozsáhlé novele sešly (věnovali jsme se jim už také zde a zde), nebude mít ministerstvo zdravotnictví jednoduché.
Řada připomínek UZS a SPČR se týká změn ve fondovém hospodaření pojišťoven. Nově by totiž měl být rozšířen fond prevence, rezervní fond má skončit a naopak novinkou by měl být fond obecně prospěšných činností. Z toho by měla být hrazena rezidenční místa nebo fungování pacientských organizací. Ke všem těmto změnám ovšem zazněly v připomínkách Svazu průmyslu a dopravy i Unie zaměstnavatelských svazů ostré výhrady.
„Zřízení fondu chápeme jako rozšíření možností, jak dotovat některé záležitosti mimo stávající možnosti vynakládání finančních prostředků zdravotního pojištění na zdravotní péči o své klienty. Zcela zásadně nesouhlasíme, aby k tomuto účelu byly využívány další finanční prostředky, mimo rozsah už stávajících finančních prostředků, alokovaných do provozních fondů zdravotních pojišťoven. Zůstatky na provozních fondech jsou dostatečně vysoké, aby nebylo nutné snižovat úroveň disponibilních finančních prostředků na léčbu pacientů,“ stojí v připomínkách.
Například financování pacientských organizací podle připomínek vůbec nespadá do kompetencí zdravotních pojišťoven. Z nového fondu by navíc měl být financován ÚZIS, který je ovšem organizační složkou státu a měl by tak být hrazen ze státního rozpočtu. „Takto jsou z prostředků veřejného zdravotního pojištění odčerpávány finanční prostředky, které mají sloužit k hrazení zdravotních služeb,“ podtrhávají připomínky. Až nad rámec zmíněných tří programů (rezidenční místa, pacientské organizace, ÚZIS) by bylo možno případné přebytky použít na pilotní programy.
Nutno připomenout, že s návrhem na změnu přichází ministerstvo zdravotnictví v době, kdy zdravotním pojišťovnám docházejí peníze a ani v rámci dohodovacího řízení nebyly schopny nabídnout oproti letošnímu roku v podstatě žádný nárůst. Novela přitom nehovoří o tom, že by se nějak zásadněji měly zvýšit zdroje, které pojišťovny budou mít k dispozici.
„Navrhované řešení povede každoročně ke snížení finančních prostředků, které tak nemohou být využity na úhradu hrazených služeb. Základní fond zdravotního pojištění je již několik roků deficitní, dalších 0,5 procenta povinných výdajů jej dále zatíží. Při maximálním přídělu v navrhované výši by se jednalo o cca 2,5 mld. Kč ročně,“ konstatují připomínky.
Podobně se SPČR a UZS nelíbí ani návrh na zrušení rezervního fondu s odkazem na to, že prostředky z něj nebyly využity ani během covidové krize. Řešením by podle svazů naopak bylo rezervní fondy posílit na tři procenta průměrných ročních výdajů základního fondu a zároveň poskytnout plátcům nástroje na jeho efektivní využívání v období recese a krizí – že finance z rezervních fondů nebyly za covidu využity, je totiž dáno současným zněním zákona.
Povinné příspěvky i odměny z fondu prevence
Ani plánované změny ve fondu prevence se zaměstnavatelům ani Svazu průmyslu a dopravy nepozdávají. Opět zde hraje roli také finanční hledisko v době, kdy zdravotní pojišťovny nedisponují zbytnými prostředky. Novela totiž stanovuje, že nově by do fondu pojišťovny mohly posílat až tři procenta z vybraného pojistného (doposud to bylo 0,5 procenta), což by letos znamenalo zhruba 15 miliard. To by sice na jednu stranu mohlo dát zelenou větší konkurenci mezi pojišťovnami, na stranu druhou ale novela stanovuje, že část příspěvků bude dána povinně ze strany ministerstva. Záměrem je určovat takto plošně zhruba 20 procent výdajů.
„Nerozumíme, proč by se povinně hrazené příspěvky měly hradit z fondu prevence. Pokud je mají zdravotní pojišťovny hradit povinně, pak by se mělo jednat o součást hrazených zdravotních služeb,“ pozastavují se připomínková místa.
Nově by také z fondu prevence měly jít odměny, které pojišťovna poskytne pojištěnci za absolvování prevence. „Jde o vynakládání finančních prostředků, které ve většině případů nebude účelné, protože ti zodpovědní své chování nezmění, a u těch ostatních by se měla náprava chování spíše řešit formou „malusů“, ostatně tak, jak je tomu v pojistných systémech obvyklé. Navíc nebyla zveřejněna žádná analýza, kolik by taková „motivace“ spotřebovávala finančních prostředků,“ stěžují si připomínková místa, podle nichž si navíc úprava zavádějící osobní účty pacientů vyžádá zásadní úpravy informačních systémů, které nejsou vzhledem k navrhované účinnosti od 1. 1. 2025 realizovatelné (vzhledem k rozsáhlosti a komplikovanosti novely ovšem není realizovatelná ani tato účinnost).
A pak je tu oblast stomatologie, která se částečně prolíná i s úpravou fondu prevence. Nově by totiž výkony typu zubních výplní u dospělých měly být hrazeny částečně, ovšem ti, kdo budou dodržovat prevenci, si budou moci nechat přinejmenším část doplatku uhradit zdravotní pojišťovnou právě z osobního účtu při fondu prevence.
„Obecně je toto ustanovení dobrou cestou pro rozvoj péče v řadě oborů, kde by mohla být stanovena spoluúčast pacienta. Touto cestou by bylo možné nahradit řadu poplatků v šedé ekonomice oficiálním řešením. Příspěvek jednotlivých pojišťoven z fondu prevence či přímou platbou pacienta může vést k reálnému rozlišení péče jednotlivých zdravotních pojišťoven a navýšení finančních zdrojů do poskytování zdravotní péče. Řešení situace v oblasti dostupnosti stomatologické péče uvedené v důvodové zprávě je ale účelový konstrukt, který je v rozporu s logikou fondu prevence. Není možné pouze přenést náklady ze základního fondu do fondu prevence na úkor jiné péče,“ konstatuje se v připomínce.
Budou pojišťovny suplovat asistenční službu?
Další okruh připomínek se týká čerpání zdravotní péče za hranicemi. Podle návrhu by mohla zdravotní pojišťovna uzavřít smlouvu se zahraničním poskytovatelem, aby zajistila místní a časovou dostupnost, a to ve chvíli, pokud se daný poskytovatel nachází v dojezdové době od českých hranic stanovené pro danou péči nařízením vlády. V připomínkách se poukazuje na to, že pojišťovny tak začnou být zejména místními samosprávami tlačeny k uzavírání smluv v hůře dostupných příhraničních lokalitách.
„V důvodové zprávě je napsáno, že by nemělo docházet k navýšení nákladů a zdravotní pojišťovny mají uzavírat smlouvy za dodržení podmínek hospodárnosti, účelnosti a efektivity. To by znamenalo uzavírat smlouvy podle českých tarifů a pochybuji, že na to zahraniční poskytovatel přistoupí. Přestože je tento postup zdůvodněn větší smluvní volností zdravotních pojišťoven, bez nastavení zákonných parametrů takového smluvního vztahu není možné udržet ekonomickou náročnost takového smluvního vztahu v porovnání s ČR,“ píše se v připomínkách s tím, že by tak byla část prostředků veřejného zdravotního pojištění vyváděna za hranice.
V souvislosti s touto změnou by také vyvstala celá řada dalších otázek, například ohledně toho, jak by měla pojišťovna provádět kontrolu takto poskytnutých zdravotních služeb, jak se péče bude vykazovat či jaká budou kritéria pro ověřování způsobilosti daného poskytovatele pro poskytování požadovaných zdravotních služeb dle českých předpisů.
Kritizováno je také ustanovení, které říká, že „zdravotní pojišťovna v případech, kdy je to pro ni ekonomicky výhodnější, uhradí přepravu pojištěnce ze zahraničního zdravotnického zařízení zpět do České republiky.“ To by podle připomínek znamenalo extrémní administrativní i finanční zátěž pro zdravotní pojišťovny z hlediska zjišťování skutečností v zahraničí a také zásadní zvýšení požadavků na zajištění převozů ze strany pojištěnců, a to i v situacích, které byly až dosud ošetřeny příslušnou mezinárodní legislativou. Zároveň by dost pravděpodobně došlo k přesunu zodpovědnosti ze strany komerčních zdravotních pojišťoven na pojišťovny zdravotní. V neposlední řadě pak hrozí chaos ve výkladu ustanovení a snaha využívat tohoto ustanovení českými pojištěnci hospitalizovanými v zemích EU s vysokou mírou spoluúčasti.
„V současné chvíli je dle našeho názoru zcela dostatečně legislativně zajištěno poskytování péče pojištěnci v zahraničí koordinačními právními předpisy a příslušnými mezinárodními smlouvami. Uvedené paragrafové znění nedostatečně vysvětluje, kdy toto ustanovení lze využít. Uvedené znění by muselo blíže specifikovat okolnosti, za kterých je možné toto ustanovení použít (které zahraniční zdravotnické zařízení, z jakých zemí, jak bude výhodnost/nevýhodnost posuzována, jak bude rozhodovat – ve správním řízení? Na základě požadavku zahraničního zařízení? Pojištěnce?). S uvedeným ustanovením v jeho navrženém znění nesouhlasíme, a to z důvodu očekávaného extrémního navýšení požadavků na převoz pojištěnců do ČR i v těch případech, které byly až dosud zajištěny pojištěncem sjednaným cestovním pojištěním. Dojde tak k přesunu zodpovědnosti z pojištěnce na zdravotní pojišťovny a pro zdravotní pojišťovny to bude znamenat extrémní nárůst administrativy a fakticky vznik ‚asistenční služby‘ zajišťující převoz do ČR,“ píše se v připomínkách.
Dále v připomínkách také zaznívá návrh na zjednodušení žádostí o náhradu nižších částek uhrazených za služby čerpané v zahraničí, takže by například u sum nižších než 600 korun nemusela pojišťovna ve věci vést správní řízení.
Povede se prosadit zveřejňování čekacích dob nemocnicemi?
V připomínkách se také objevuje požadavek na zavedení povinnosti českých poskytovatelů lůžkové péče zveřejňovat čekací doby na plánované hrazené služby vyjmenované v nařízení vlády č. 307/2012, a to způsobem umožňujícím dálkový přístup.
„V ČR neexistuje efektivní monitoring čekacích dob. Zdravotní pojišťovna přitom dle zákona č. 48/1997 Sb. odpovídá za časovou dostupnost hrazených služeb, která je definována právě čekacími dobami. Zveřejňování čekacích dob je řešeno pouze na úrovni Věstníku MZ, který není obecně závazným právním předpisem. V praxi tedy čekací doby zveřejňují až na výjimky pouze příspěvkové organizace státu, přičemž údaje o čekacích dobách často neobsahují zdravotní služby vyjmenované v nařízení vlády č. 307/2012 Sb. Poskytnutí údajů pro potřeby zdravotní pojišťovny závisí na dobrovolnosti konkrétního poskytovatele. Při neexistenci systémového řešení čekacích seznamů by se jednalo o minimalistické řešení, které by umožnilo zdravotním pojišťovnám efektivněji řešit požadavky pojištěnců na zajištění dostupnosti než při současné absenci těchto informací,“ vysvětluje připomínka.
Jedna z dalších výtek směřuje k tomu, že by měla vzniknout referenční síť zařízení následné či domácí péče a také pobytových sociálních služeb, která by podobně, jako tomu bylo v minulosti u nemocnic, dodávala data k přípravě DRG. „Nesouhlasíme s návrhem na rozšiřování úhradového mechanismu DRG pro další oblasti do doby, než bude známa (prokázána na datech) efektivita CZ-DRG pro akutní lůžkovou péči. Zdravotní pojišťovny budou muset hradit ÚZIS náklady na další referenční síť dalších poskytovatelů zdravotních služeb a další jeho projekt. Nikde není zkušenost s tím, že toto povede ‚k významnému zefektivnění poskytování a úhrad péče‘, jak se odůvodňuje v návrhu,“ stojí v připomínce.
Námitky jsou také proti návrhu, aby vybranou péči mohl indikovat fyzioterapeut, ergoterapeut, dětská či všeobecná sestra se specializovanou způsobilostí. Například fyzioterapeuti či sestry v domácí péči by si tak péči mohli indikovat sami.
„Doplnění možnosti provádět péči, tj. rozhodovat o tom, jaké výkony a v jakém počtu budou provedeny, ze strany vyjmenovaných zdravotnických pracovníků fakticky pro indikujícího lékaře znamená, že o objemu provedené péče nerozhoduje, ale v případě uplatnění regulací ze strany zdravotní pojišťovny na vyžádanou péči za ni bude ekonomicky postihován?! Kdo bude odpovědný za případné zhoršení zdravotního stavu, pokud nelékařský pracovník bude měnit základní indikaci lékaře? Navrženou úpravu odmítáme, současná právní úprava vyhovuje. Došlo k dohodě mezi plátci a profesními zástupci fyzioterapeutů a ergoterapeutů, kdy změny rozsahu indikace bude možné realizovat úpravami pravidel v metodice pro předávání a pořizování dokladů,“ stojí v připomínce.
Novela provádí řadu změn i v oblasti stanovování úhrad léků, k níž se taktéž sešlo mnoho připomínek. Problematice se budeme dále věnovat.