Nemocnice se zřejmě v nadcházejících letech budou muset naučit nové způsoby, jak financovat své investice. Národní investiční plán totiž počítá s tím, že se v budoucnu mnohem více budou využívat finance soukromého sektoru. Protože by ale ministerstvo zdravotnictví chtělo nejvíce investovat do přímo řízených organizací, zejména těch pražských, bude také muset ověřit a případně upravit podmínky vyplývající z právní formy příspěvkové organizace a v návaznosti na to připravovat projekty. Problematice se věnovala investiční konference s názvem Nové možnosti financování zdravotnické infrastruktury, kterou v pátek uspořádal v Praze Zdravotnický deník.
Panel řečníků, kteří vystoupili na Investiční konferenci ZD, zleva: David Zlámal (partner a vedoucí kapitálového a dluhového poradenství pro Střední Evropu Ernst & Young), Jan Barta (vedoucí projektu Národního rozvojového fondu a člen představenstva ČMZRB Investiční, a.s.), Kamil Čermák (předseda představenstva a generální ředitel ČEZ ESCO, a.s.), Michal Čarvaš (místopředseda Asociace českých a moravských nemocnic), Jiří Jirásek (předseda představenstva a generální ředitel Českomoravské záruční a rozvojové banky, a.s.), docent Karel Havlíček (místopředseda vlády a ministr průmyslu a obchodu), Ivo Hartmann (vydavatel Zdravotnického deníku), Adam Vojtěch (ministr zdravotnictví), David Šmehlík (náměstek ředitele VZP), profesor Petr Arenberger (ředitel FN Královské Vinohrady), Tomáš Cikrt (šéfredaktor Zdravotnického deníku) a Kateřina Grygarová (ředitelka odboru evropských fondů a investičního rozvoje MZ).
„Investice jsou něco, co se v minulosti tolik nediskutovalo, řešili jsme hlavně otázku platů nebo jak dát do systému co nejvíce peněz z hlediska úhrad. Investice jsou ale budoucnost, a my na tom nejsme dobře. Podle poslední zprávy Evropské komise jsou kapitálové investice v českém zdravotnictví nejnižší ze všech zemí EU. S tím musíme něco dělat,“ konstatuje ministr zdravotnictví Adam Vojtěch s tím, že některé pavilony velkých nemocnic se za sto let skoro nezměnily. „Byť jsou tam skvělí lékaři, je to ostuda českého zdravotnictví – prostředí je pro pacienty i personál tristní a nedůstojné,“ dodává.
Ministr průmyslu a obchodu Karel Havlíček (uprostřed): „My si musíme začít zvykat na to, že i do dlouhodobých investic sociálnějšího charakteru budeme umět pouštět privátní zdroje.“ Na snímku vlevo je Jiří Jirásek, předseda představenstva a generální ředitel Českomoravské záruční a rozvojové banky, a.s., vpravo Ivo Hartmann, vydavatel Zdravotnického deníku.
I ze strany ministerstva průmyslu a obchodu je ale snaha situaci zlepšit. „Vláda vykopla Národní investiční plán před pár týdny. V dokumentu se chceme podívat na to, co všechno je možné zrealizovat v horizontu deseti, dvaceti až třiceti let. Jde tedy o vizi a databázi potencionálních projektů, které se vůbec poprvé secvakly dohromady. Řada se jich pak bude vyřazovat a naopak se budou zařazovat další. To, co je v prvních deseti letech, je ale relativně pravděpodobné. Původně jsme přitom mysleli, že plán vytvoříme pouze do roku 2030, ale některé projekty byly s delším časovým přesahem, takže jsme si řekli, že se nebudeme bát zařadit i ambici do dalších let. Podstata ovšem je ve struktuře toho, jak to budeme financovat – vize totiž není o tom, co chceme, ale kde na to seženeme prostředky. Tady se to dostává do velmi praktické roviny, zda musíme začít investiční aktivity financovat trochu jinak než v minulosti,“ načrtává ministr průmyslu a obchodu Karel Havlíček.
Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (uprostřed): „Národní zdroje jsou limitované a u evropských zdrojů se dle předpokladů bude objem snižovat. Proto musíme řešit, jak do budoucna infrastrukturu ve zdravotnictví zafinancovat.“
Doposud se totiž vycházelo z toho, že se financování poskládalo ze státního rozpočtu, veřejných rozpočtů či strukturálních fondů. „Situace se ale bude měnit a my se musíme přizpůsobovat 21. století i možnostem, které zcela nevyčerpáváme. My si musíme začít zvykat na to, že i do dlouhodobých investic sociálnějšího charakteru budeme umět pouštět privátní zdroje. V Evropě se to dělá standardně a jsou na to výborné instrumenty gramotných institucí typu Evropské investiční banky či Evropského investičního fondu. A ruku na srdce, my jsme s tím nikdy neuměli příliš pracovat,“ konstatuje Havlíček.
Trochu podobná situace jako nyní ve zdravotnictví přitom podle něj byla před pár lety v oblasti českého výzkumu, který tehdy dostával 30 miliard ročně ze státního rozpočtu, několik miliard z evropských fondů a 25 či 30 miliard ze společných výzkumných projektů – což ve finále znamenalo značné podfinancování. Proto bylo potřeba přitáhnout soukromé zdroje, a po dvou a půl letech se povedlo takto získat 103 miliard, což už znamená evropský průměr. „Podařilo se nám otočit myšlení výzkumných organizací. Přitom když jsem s nimi seděl poprvé a vysvětloval, jak tam musíme dostat privátní peníze, dívali se na mě s despektem. Po dvou až třech letech se nám povedlo otočit kormidlem. Byl bych velmi rád, kdybychom takto uvažovali nad dalšími aktivitami,“ podotýká ministr Havlíček.
S tím souhlasí i ministr zdravotnictví. „Do budoucna se bez toho neobejdeme, protože národní zdroje jsou limitované a u evropských zdrojů se dle předpokladů bude objem snižovat, jak se bude ČR rozvíjet. Proto musíme řešit, jak do budoucna infrastrukturu ve zdravotnictví zafinancovat. Otázka ale je, jaká je návratnost investic ve zdravotnictví a také to, že ne všechny nemocnice jsou na tom stejně – stav nemocnic z hlediska hospodaření se velmi liší a liší se i možnosti nemocnic se na investici podílet. To všechno projekty limituje,“ poukazuje ministr Vojtěch.
Kapacita Investiční konference byla zcela zaplněna. Účastníci diskutovali u velkého společného stolu v příjemném prostředí Smetanovy síně Autoklubu ČR.
Se sháněním soukromých peněz pomůže Národní rozvojový fond
V budoucnu by měl být přístup takový, že se vyhodnotí, co je možno profinancovat z „cizích“ peněz, dále co je možno profinancovat ve spolupráci s privátním sektorem a na závěr doplatit zbytek z rozpočtu. Nový český investiční plán přitom počítá s částkou osm bilionů korun do roku 2050, což znamená 250 miliard ročně. Dnes se ze státního rozpočtu a strukturálních fondů proinvestuje necelých 150 miliard ročně a lze odhadnout, že v nadcházejících deseti letech by na investice mohlo jít z rozpočtu 110 miliard, ze strukturálních fondů 50 miliard a zbytek by se profinancoval z privátních zdrojů.
Profesor Petr Arenberger (uprostřed) představil investiční záměry Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, jejímž je ředitelem – k jeho vystoupení se vrátíme v dalším článku. Naslouchají David Šmehlík, náměstek VZP (vlevo) a Tomáš Cikrt, šéfredaktor Zdravotnického deníku.
O jaké soukromé subjekty by mělo jít? Předpokládá se, že investoři budou velké organizace, jako jsou banky či investiční fondy. „Zamítli jsme bankovní daň, která byla na stole. Raději spolupracujme na dobrovolné bázi, investujme do budoucnosti a peníze neprojezme, ale dejme je do něčeho, co má smysl,“ domnívá se Karel Havlíček.
Z kuloárů: ředitel FN Ostrava Jiří Havrlant
Pomoci se soukromými investicemi by měla novinka v podobě Národního rozvojového fondu, což bude další zdroj pro financování se zapojením privátního segmentu. Fond by měl dostat licenci od České národní banky během tohoto roku, takže začátkem příštího by mohly odstartovat první projekty.
Fond by měl vzniknout pod Českomoravskou záruční a rozvojovou bankou, kterou vlastní tři ministerstva (MMR, MF a MPO), přičemž iniciační kapitál by měl činit zhruba sedm miliard korun. K nim by se pak měl přidat kapitál z privátních zdrojů, a to až do výše čtyř či pětinásobku zdrojů – k sedmi miliardám by tak bylo možno získat dalších 20 až 30 miliard. Peníze pak půjdou do projektů, na kterých se investoři shodnou, prioritami by však měla být doprava a zdravotnictví.
Z auditoria konference: ředitel Vojenské zdravotní pojišťovny Josef Diessl (vlevo)
„Byli bychom velmi rádi, aby se jedněmi z prvních projektů staly projekty ze zdravotního segmentu. Už o tom s panem ministrem intenzivně diskutujeme,“ podotýká ministr Havlíček s tím, že fond by mohl ročně profinancovat projekty v celkové výši zhruba 20 až 30 miliard. Podle Národního investičního plánu by přitom do zdravotnictví mělo být do roku 2050 investováno 181 miliard. „Vycházeli jsme z reálných potřeb nemocnic, ať už státních, ale i krajských a dalších. Pro ministerstvo zdravotnictví je důležité, aby všechny nemocnice fungovaly a rozvíjely se, na druhou stranu jsme ale zřizovatelem státních nemocnic, kde vidíme největší investiční deficit. Jde tedy o prioritní oblast, kam chceme zaměřit síly,“ poukazuje Adam Vojtěch s tím, že velmi podinvestované jsou zejména pražské nemocnice, kam v minulosti nemohly být směrovány peníze z evropských fondů.
Vlastimil Vajdák, ředitel Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
O jaké projekty by mělo jít? „Rozhodně by nemělo jít o projekty malého charakteru – prostředky v řádu stamilionů korun se dají obstarat i jinou formou, nějakou dotací. Půjde třeba o nemocnici nebo pavilon, dejme tomu v hodnotě tří miliard korun. Národní rozvojový fond do toho vstoupí určitou částkou, třeba 500 či 700 milionů – a tím, že tam vloží peníze, se natáhnou další zdroje privátního charakteru. Českomoravská záruční a rozvojová banku si samozřejmě musí projekt prověřit, poskytnout určitou míru garancí od státu a zaranžovat tak, aby to bylo pro potenciální spolufinancéry dostatečně přehledné. Projekty ale musí nabízet daný resort. Jestli to bude fakultní, krajská nebo městská nemocnice, pro nás není nejpodstatnější,“ vysvětluje Havlíček.
Otazníky kolem financování projektů příspěvkových organizací
Věc ovšem komplikuje to, že příspěvkové organizace mají přísnější rozpočtová pravidla. „Největší nemocnice jsou příspěvkové a mají tak zákaz bankovních úvěrů,“ upozorňuje náměstkyně MZ Helena Rögnerová.
Michal Čarvaš, místopředseda AČMN a ředitel Nemocnice Prachatice (vlevo) a David Šmehlík, náměstek VZP
„V Evropě funguje, že i příspěvkové organizace mohou PPP projekt (Public Private Partnership, pozn. red.) nebo EPC projekt (Energy Performance Contracting, pozn. red.) financovat mimo vládní sektor,“ říká k tomu předseda představenstva a ředitel Českomoravské záruční a rozvojové banky Jiří Jirásek.
„Musíme se naučit, jak projekty nastavit. Není problém sehnat peníze na národním fondu, ale je problém projekty připravit tak, aby tuto formu financování umožňovaly. Proces nebude úplně snadný. V České republice to neumíme a asi nám to bude nějakou dobu trvat,“ přiznává Jiří Jirásek. „Pokud se nám podaří udělat první projekty, dobré příklady pak mohou ukázat, že je to správná cesta. Nicméně je to změna – když děláte investici dotační formou, řešíte složité technické věci, kterých se investice dotýkají, ale nemusíte řešit návratnost. Když zapojíte návratnost, je projekt složitější,“ dodává.
Zdeněk Beneš, ředitel Thomayerovy nemocnice (vlevo) a Marek Janka, náměstek pro léčebnou péči AKESO
Zdravotnictví by se tak mělo připravit na nový směr. „Je to zkrátka o změně myšlení a připuštění si, že tu jsou nové formy financování. Budeme k tomu potřebovat podporu ze strany MMR a jejich expertů, protože v českém zdravotnictví o tom velké povědomí není a všechno se musíme naučit – ale evropské fondy jsme se také museli naučit, nebyla to v předchozích letech žádná sláva, a postupně se to zlepšuje,“ doplňuje Adam Vojtěch.
Když jsme u evropských fondů a toho, jaké byly způsoby financování doposud, podívejme se ještě na to, co se v oblasti investic udělalo v posledních letech. Plán strategických investic do velkých nemocnic na pět let byl přijat už v roce 2015, kdy bylo v plánu financování sedmi velkých projektů ve výši deseti miliard. Velkou část těchto plánů se však nakonec nepodařilo začít realizovat. „Teď se to snažíme akcelerovat mnohem více. Některé investice jsou zaregistrovány a jsem přesvědčen o tom, že v tomto roce budeme registrovat další tak, aby mohly zahájit přípravu v průběhu příštího roku,“ říká k tomu ministr Vojtěch.
Jan Michálek, ředitel odboru přímo řízených organizací MZ (vlevo) a Marek Brosche, obchodní náměstek FN Královské Vinohrady
Vedle toho jsou z národních zdrojů financovány i menší investice. „Doufáme, že od příštího roku se podaří navýšit rozpočet na investice, protože v současnosti je nedostatečný. V tomto roce máme rozpočtováno asi miliardu korun do investic, což vzhledem k tomu, že zřizujeme 67 organizací, není věru moc. Budeme tedy vést velmi vážná jednání s ministerstvem financí o tom, že je nutné výrazně posílit kapitolu ministerstva zdravotnictví v oblasti investic, protože s tímto rozpočtem není možno dělat zásadnější potřebné změny,“ dodává Adam Vojtěch.
Ten si také chválí končící období strukturálních fondů s tím, že se v posledních letech podařilo finance dobře využít například na reformu psychiatrie. V nadcházejícím období 2021 – 2027 by pak mělo být jednou z priorit budování urgentních příjmů. Zdravotnictví je také v současnosti asi největším příjemcem peněz z OP Životní prostředí, z něhož se využívají dotace například na zateplení nemocnic.
Investiční konference se konala za laskavé podpory generálního partnera ČEZ ESCO a.s. a partnerů OKsystem a.s., CCA Group a.s. a Vojenská zdravotní pojišťovna.
Konferenci se budeme dále věnovat v nadcházejících vydáních ZD.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
Příspěvek Investiční konference Zdravotnického deníku: Budoucností jsou soukromé zdroje, nemocnice ale budou muset změnit přístup pochází z Zdravotnický deník