Podpora prevence, větší konkurence mezi zdravotními pojišťovnami či možnost vytvářet vlastní programy – to jsou některé z hlavních priorit novely zákona o veřejném zdravotním pojištění (a některých dalších zákonů), která jde tento týden do vnějšího připomínkového řízení. Jejím cílem je také zvýšit dostupnost stomatologické péče a omezit výpadky léčiv z důvodu nízké ceny. Změny představili zástupci ministerstva zdravotnictví.
„Pro nás je nejpodstatnější změna kolem toho, jakým způsobem fungují zdravotní pojišťovny, jaký typ programů mohou vytvářet a co dokážou nabídnout svým pojištěncům,“ uvádí náměstek ministra zdravotnictví Jakub Dvořáček. „V oblasti prevence navazujeme na prohlášení vlády, kde je vysloveně zmíněno, že budeme podporovat péči o vlastní zdraví a motivovat pojišťovny, poskytovatele i samotné lidi, aby řádně pečovali o své zdraví,“ doplňuje ředitel odboru dohledu nad zdravotním pojištěním Jan Zapletal. „Jde o reakci na volání po větší aktivitě zdravotních pojišťoven, aby nebyly tak svazovány zákonem a uvolnil se jim prostor nejen pro konkurenci mezi sebou, ale také pro aktivitu jako takovou, a to jak směrem k dostupnosti péče, tak k prevenci,“ přidává se vrchní ředitelka sekce pro ekonomiku a zdravotní pojištění Helena Rögnerová.
Novela zamíří do meziresortního připomínkového řízení tento pátek a očekává se, že řízení potrvá po celý duben a část května. Ministerstvo už nyní počítá s tím, že se připomínek sejde nemalé množství a jejich vypořádání tak nebude hračka. Snahou ovšem bude poslat materiál někdy na začátku prázdnin do sněmovny.
„Některé části jsou poměrně citlivé, a to jak ty týkající se veřejného zdravotního pojištění ve smyslu prevence, poskytování přeshraniční péče či rezervního fondu, tak i části týkající se lékové problematiky. Naším záměrem je zlepšit dostupnost zdravotní péče, zvýšit konkurenci mezi zdravotními pojišťovnami, zjednodušit a snížit administrativní zátěž při vstupu inovací do systému či umožnit a moderovat oblast činnosti pacientských organizací,“ konstatuje Jakub Dvořáček.
1. Fond prevence
„Rádi bychom zlepšili měřitelné parametry v oblasti prevence a veřejného zdraví, kde Česká republika bohužel v mezinárodních srovnáních trochu zaostává. Jsme vysoko v obezitě, spotřebě tabákových výrobků i alkoholu, s čímž se pojí nadměrný počet preventabilních hospitalizací. Zároveň nám v poslední době postupně klesá proočkovanost a ani účast na preventivních prohlídkách není příliš dobrá. Původním záměrem legislativy v oblasti veřejného zdravotního pojištění tak bylo, aby zdravotní pojišťovny z fondu prevence více podporovaly preventivní aktivity – vnímáme, že podpora prevence není v současné době dostatečná,“ shrnuje Jan Zapletal s tím, že od úpravy si ministerstvo v nějakém časovém horizontu slibuje pokles počtu obézních lidí, dispenzarizovaných diabetiků či právě preventabilních hospitalizací.
Nově by tak fond prevence mohl dosahovat až tří procent příjmů z pojistného (dnes je to půl procenta), a to v závislosti na hospodaření pojišťovny. Spektrum, na co všechno by z něj pojištěnci mohli čerpat, by zároveň mělo být podstatně širší. Na druhou stranu ovšem ti, co budou mít o příspěvky zájem, budu muset podstupovat preventivní a screeningová vyšetření či nechat se očkovat vakcínami hrazenými z veřejného zdravotního pojištění.
Nabídka toho, na co všechno budou moci pojištěnci dbající na prevenci čerpat, pak bude záviset z velké části na samotné zdravotní pojišťovně (byť budou i ministerstvem stanovené příspěvky například pro celiaky, fenylketonuriky a osoby s tělesným postižením) a vznikne tak prostor, kde si budou moci plátci péče více konkurovat. Některá pojišťovna se tak například může více zaměřit na podporu chronicky nemocných pacientů, a to i za využití vlastních projektů, případně z fondu prevence půjdou příspěvky na nehrazené zdravotní služby či doplacení rozdílu mezi úhradou a cenou u zubaře.
2. Poskytování přeshraniční péče
V současné době v Česku striktně vycházíme z evropské legislativy, což znamená, že uhrazení zahraniční péče může pojištěnec dosáhnout za striktně daných podmínek, zejména pak předchozího souhlasu pojišťovny s čerpáním péče. Tento souhlas se přitom vydává pro péči na území Česka nedostupnou a čerpání navíc musí být jednorázové.
„Snažíme se potenciál zahraničního čerpání rozšířit. Především chceme, že ve chvíli, kdy pojišťovna dojde k závěru, že v některé okrajové části republiky je dostupnost horší, může pojištěnci udělit generální oprávnění k tomu, aby se nechal ošetřit u lékaře v zahraničí. Může se to týkat různých oborů v závislosti na tom, jak to bude v daném regionu problematické,“ přibližuje Zapletal.
Zároveň by české zdravotní pojišťovny měly dostat možnost, aby v případě, že budou mít zájem, mohly uzavírat smlouvy se zahraničními poskytovateli. V tomto se ministerstvo inspirovalo legislativou jiných států, jako je Německo, které obvykle tuto možnost mají.
3. Zrušení rezervního fondu
Dnes mají zdravotní pojišťovny povinnost tvořit rezervní fond pro případ přesně vymezených případů – ovšem i když k nim v minulosti došlo, z fondu se nečerpalo a plátci využívali zůstatky na základním fondu. Navíc výše rezervního fondu by beztak v případě problémů stačila jen po naprosto minimální dobu – dnes je na všech sedmi fondech dohromady šest miliard korun.
„Byli bychom rádi, kdyby rezervní fond mohl být efektivně zapojen do financování veřejného zdravotního pojištění, proto budeme navrhovat, aby se už nevytvářel a prostředky zůstaly v základním fondu. Je to trochu rozdíl od toho, jak to bylo navrženo v rámci vnitřního připomínkového řízení. Bude na zdravotní pojišťovně, jak si tyto prostředky dále rozdělí – bude je tedy moci využít třeba na financování fondu prevence, pokud by jí to připadlo smysluplné, případně na zdravotní služby,“ načrtává Zapletal.
4. Zřízení fondu obecně prospěšných činností
Fondy by měly disponovat cca 2,5 miliardou, tedy půl procentem výběru pojistného. Majoritní část těchto peněz by přitom měla jít na různé projekty zvyšující kvalitu a dostupnost hrazených služeb a systému veřejného zdravotního pojištění. Díky tomu by se zároveň měla zvyšovat konkurence mezi pojišťovnami.
„Reagujeme na případy, kdy byly zdravotní pojišťovny kritizovány za to, že se pouštějí na území, které jim právní předpisy neumožňují. Tuto oblast by měl pokrýt fond obecně prospěšných činností s tím, že bychom byli rádi, aby z něj byly hrazeny činnosti a služby, které souvisejí s rozvojem a zvyšováním kvality hrazených zdravotních služeb a systému veřejného zdravotního pojištění,“ přibližuje Jan Zapletal.
Z fondu by tak mohly být financovány například stipendia pro lékaře v předatestačním vzdělávání. Zdravotní pojišťovny tak dostanou do ruky nástroj, jak nasměrovat lékaře tam, kde je potřebují – poskytnou jim předatestační stipendium za podmínky, že v dané oblasti zůstanou po stanovenou dobu.
Další možnou oblastí je podpora pacientských organizací. Jak poukazuje Jan Zapletal, dnes totiž některé z těchto organizací například v oblasti vzácných onemocnění tak trochu suplují roli zdravotních pojišťoven tím, že pacientům pomáhají správně procházet systémem zdravotní péče a podávají jim potřebné informace. Proto by se zdravotní pojišťovny měly po vzoru jiných evropských států na financování těchto organizací alespoň minimální částkou podílet.
Do třetice by pak z fondu měly být financovány některé činnosti vykonávané dnes ÚZIS.
5. Stomatologie
Ministerstvo se snaží reagovat na několik věcí – evropský zákaz amalgámu v polovině roku 2026 či problém s nedostupností zubařské péče. „Na ministerstvu jsme dva roky v rámci speciální komise hledali příčiny této nedostupnosti a možná řešení, jak to zlepšit. Výstupy jsme vtělili do návrhu novely,“ vysvětluje ředitel odboru regulace cen a úhrad Tomáš Troch.
Zároveň bude snahou více motivovat k prevenci vzhledem k tomu, že většině problémů ve stomatologii lze plně předcházet. Nově tak, co se týče zubních výplní, budou místo amalgámu hrazeny výplně z moderních materiálů, ovšem u dospělých jen částečně (u dětí bude péče hrazena plně), a to minimálně ve výši 40 procent ceny. Úhrada přitom bude v minimální výši stanovena tak, aby změna byla oproti dosavadním úhradám rozpočtově neutrální. Na doplacení ceny ovšem bude možné využít fond prevence v případě, že má pacient nárok na čerpání. Podobně to bude nastaveno i v endodoncii, u dětí bude navíc hrazena také pulpotomie (amputace zubní dřeně). Pro nízkopříjmové pojištěnce pak budou hrazeny základní výplňové materiály bez doplatku, nicméně pojištěnec na ně nebude mít nárok – zubaři do nich nebudou nuceni.
„Doufáme, že změny, které navrhujeme, budou motivovat i nesmluvní stomatology, aby se do systému veřejného zdravotního pojištění zapojili a skrze částečné úhrady poskytovali péči širšímu spektru pacientů. Slibujeme si od toho zvýšení dostupnosti péče,“ načrtává Tomáš Troch.
Stomatologické výrobky, stejně jako všechny zdravotnické prostředky, pak mají být z přílohy zákona 48 přesunuty do samostatného zákona o úhradách zdravotnických prostředků, díky čemuž by se měl zpružnit celý proces úpravy kategorizačního stromu. Výše úhrady stomatologických výrobků pak bude stanovována v dohodovacím řízení.
6. Indikace péče nelékařskými zdravotníky
Nově by měl mít možnost lékař při předepisování fyzioterapie, ergoterapie či péče specializované sestry ve vlastním sociálním prostředí nevyjmenovávat konkrétní úkony, jen stanovit léčebný cíl. Dnes se totiž stává, že pak může například fyzioterapeut zjistit, že zadané výkony pro daného pacienta nejsou vhodné, a ten tak musí znovu za lékařem, aby předepsal vhodnější péči. To by nyní mělo odpadnout, nicméně lékař bude mít i nadále možnost výkony výslovně vyjmenovat.
Psychologové se specializovanou způsobilostí vedle toho budou moci indikovat hrazenou péči o duševní zdraví, čímž dostane zelenou třístupňový model psychoterapie. Další změnou v této oblasti je úhrada preventivní péče klinického logopeda ve školkách a školách, která je dnes nezřídka zajišťována neklinickými logopedy.
7. Zlepšování efektivity systému
Aby mohlo být CZ-DRG používáno šířeji nejen u akutní, ale také u jednodenní, následné a dlouhodobé lůžkové péče, potažmo zařízení sociálních služeb a domácí péče, bude umožněna tvorba referenčních sítí i u těchto segmentů. Zapojení poskytovatelé pak budou poskytovat svá nákladová data, která budou využita ke kultivaci systému úhrad a jeho vyšší efektivitě. Úhrada nákladů na sběr dat by přitom měla jít z nového pojišťovenského fondu obecně prospěšných činností.
Při úpravách Seznamu zdravotních výkonů by dále měla být vždy provedena ekonomická analýza dopadů, aby bylo možno vyhodnotit nákladovou efektivitu. V oblasti přerozdělování pojistného by zase měly být činnosti, které se doposud prováděly na všech sedmi zdravotních pojišťovnách, nově dělány jednotně na centrální úrovni ÚZIS. Navíc by pojišťovny v případě poškození vlastního zdraví v důsledku přestupku či trestného činu měly mít možnost požadovat kompenzaci po pacientovi.
8. Léková politika
Aby se snižovalo riziko nedostupnosti léčiv, bude se nově při určování maximální ceny léčivého přípravku, který ministerstvo s ohledem na veřejný zájem uvede v cenovém předpise, průměrovat až sedm zemí referenčního koše. Pokud by tento postup nebyl vhodný, bude možné vzít průměr cen v zemích celé EU nebo podle ceny terapeuticky podobného přípravku v ČR/EU.
Ve snaze stanovovat úhradu podle maximálně reálného stavu se změní také pravidla pro výběr referenčního přípravku, podle něhož bude základní úhrada stanovena. Referenční přípravek tak musí mít podíl na celkovém objemu prodeje minimálně pět procent místo dosavadních tří, a pokud bude prokázáno, že léčivý přípravek není přítomen na trhu, bude z referencování vyloučen. Za automaticky dostupné pro účely referencování přitom budou považovány podobné přípravky a léčivé přípravky s písemným ujednáním po dobu šesti namísto dnešních 12 měsíců.
Vedle toho by mělo dojít k omezení počtu revizí tak, aby v případě, že proběhla hloubková revize, nebylo během nadcházejícího roku zahajováno další řízení a systém tak byl po určitou dobu stabilní. Podobně nebude možné zahájit úsporovou zkrácenou revizi na podnět pojišťoven tehdy, pokud už byla provedena během posledních 12 měsíců.
Dochází také ke sjednocení systému revizí úhrad i maximálních cen, které budou nově vždy prováděny v rámci celé referenční skupiny (doposud to u maximálních cen bylo podle léčivé látky). Dále se snižuje limit pro provedení zkrácené úsporové revize u léků vykazovaných jako ZULP na alespoň 20 milionů Kč (u receptových stále zůstává 30 milionů Kč).
„Díky tomu bude snazší zohlednit případné cenové změny z vnější cenové reference u léků, které netvoří žádnou velkou referenční skupinu,“ vysvětluje ředitelka odboru léčiv a zdravotnických prostředků Daniela Rrahmaniová.
Pro zvýšení dostupnosti léčiv pro co největší množství pacientů se také v případě, že během pěti let klesne úhrada minimálně o 80 procent, zruší indikační omezení. U léků na recept navíc dojde k přehodnocení preskripčního omezení.
Aby také nedocházelo ke komplikacím při substituci v lékárnách, kdy se stává, že si držitelé rozhodnutí o registraci upravují podmínky úhrady pro určité indikace, takže přípravky není možné zaměňovat, nebude nově umožněno držitelům během individuálního řízení stanovovat omezující podmínky jiné, než bylo stanoveno při poslední hloubkové revizi.
Další novinkou jsou změny ve stanovování cen a úhrad u potravin pro zvláštní lékařské účely. Ukázalo se totiž, že systém správního řízení, který je stejný jako u léků, zde není tou nelepší cestou. Nově by se proto měl systém podobat spíše tomu, který se využívá u poukazových zdravotnických prostředků, což by mělo přinést výrazné administrativní zjednodušení. Zákon by tak měl v příloze obsahovat jednotlivé úhradové skupiny a podmínky úhrady, přičemž se základní úhrada v dané skupině stanoví opatřením obecné povahy. Ceny budou pouze oznamovány a tyto potraviny tak budou moci velmi rychle vstupovat do systému. Ministerstvo pak v cenovém předpise bude limitovat stupeň meziročního navýšení. Jasně budou stanoveny podmínky i u potravin, které nespadnou do žádné úhradové skupiny.
Další změnou je, že u léčiv, které se používají pouze v rámci hospitalizace, bude nově moci pojišťovna požádat SÚKL o hodnocení přínosu daného přípravku, které pak využije při uzavírání smlouvy. Ošetřuje se také stanovování úhrad u léčiv, které se podávají v kombinaci. Novinkou je i to, že se do započitatelných doplatků budou počítat tekuté lékové formy u dětí do čtyř let.
Oblast VILP
Významnou změnou má dále projít definice vysoce inovativních léčivých přípravků (VILP). Zde by mohla být stanovena podmínečná úhrada u přípravků s dočasnou registrací, u nichž není hrazená alternativa, a to bez zkoumání podmínky nákladové efektivity.
„Tím urychlujeme vstup zcela nových inovativních molekul, které vstupují na pole, kde není naplněna medicínská potřeba. Nicméně kvůli poměrně vysoké míře nejistoty vzhledem k dočasné registraci v případě, že se přípravku nepodaří dosáhnout na trvalou úhradu, budou pojišťovnám vráceny veškeré prostředky, které na takový přípravek vynaložily,“ popisuje Rrahmaniová.
„Když se podíváme na počty léků s dočasnou registrací u Evropské lékové agentury, poměrně výrazně jich přibývá. Roste tedy množství přípravků, které mají slabší a slabší data při přípravě podání. Podmíněnou registrací Evropská léková agentura říká: tento přípravek vypadá velice zajímavě pro pacienta, ale v tuto chvíli to není schopen prokázat. My potřebujeme zajistit dostupnost, ale zároveň mít jistotu, že zdravotní pojištění nevydá prostředky na něco, co se později ukáže jako neefektivní a neúčinné,“ přibližuje Jakub Dvořáček.
Také by se měla zjednodušit smlouva, která se u VILPů uzavírá. Ta se uzavře nejpozději do 12 měsíců ode dne vykonatelnosti rozhodnutí o stanovení dočasné úhrady a měla by být pro všechny indikace stejná. Pokud by smlouva navzdory žádosti pojišťovny do 12 měsíců uzavřena nebyla, SÚKL by úhradu zrušil. V případě zrušení úhrady pak musí držitel rozhodnutí o registraci poskytnout léčivý přípravek rozléčeným pacientům zdarma.