Úhradová vyhláška pro příští rok má více než v uplynulých letech své vítěze a poražené. Do první skupiny se mohou zařadit praktičtí lékaři, kteří navzdory tomu, že byli jedním z mála segmentů, jenž v rámci dohodovacího řízení neuzavřel žádnou dohodu, dostanou v případě dospělých 10 a v případě praktiků pro děti a dorost dokonce 17,5procentní navýšení. Blahopřát si mohou také lékárníci, kteří naopak dohodu uzavřeli se všemi pojišťovnami a ministerstvo jim nyní ještě přidalo dokonce nad rámec jejich původních požadavků. Ostrouhali naopak ambulantní specialisté, tedy další nedohodnutý segment, který si navzdory požadavku na dvouciferný růst odnáší pouze šestiprocentní navýšení. Jak včera přiblížili zástupci ministerstva zdravotnictví, prioritami vedle primární péče byla při psaní úhradové vyhlášky také péče jednodenní, paliativní či psychiatrická.
Pro rok 2024 se počítá s růstem příjmů o 31,7 miliardy korun, tedy o 6,8 procenta, a celkem by tak mělo do systému přijít 499,5 miliardy korun. „Já si osobně myslím, že tu magickou hranici překonáme,“ podotýká vrchní ředitelka pro ekonomiku a zdravotní pojištění MZ ČR Helena Rögnerová s tím, že odhad ministerstva financí bývá poměrně pesimistický, v reálu by ale mohla být situace růžovější.
Oproti tomu výdaje systému by podle kalkulací ministerstva měly dosáhnout 508,8 miliardy korun, přičemž na zdravotní péči má jít 493,3 miliardy. To ve finále znamená záporné saldo 9,2 miliardy korun.
„Jdeme tedy opět do rezerv zdravotních pojišťoven. Tím, jak je napsána úhradová vyhláška, jdeme na maximum toho, co můžeme uvolnit pro příští rok ve prospěch pacientů a poskytovatelů péče. Saldo není rozloženo rovnoměrně – předpokládáme minus 2,2 miliardy u VZP a minus sedm miliard u zaměstnaneckých pojišťoven. Vlivů je více a asi se s kolegy budeme muset zamyslet nad systémem přerozdělení, který by zohledňoval některá specifika,“ uvádí Helena Rögnerová.
Jedním z nich jsou podle ní pojištěnci z Ukrajiny, u nichž původně panovala obava z vysokých nákladů na péči, opak je ale pravdou a dnes jsou na 50 procentech nákladů na běžného pojištěnce. To ve výsledku podle ministerstva znamená zhruba tři miliardy pro VZP. Problematice se přitom chce začít ministerstvo věnovat neprodleně, ke změně ovšem v reálu může dojít v horizontu zhruba dvou let i vzhledem k tomu, že přerozdělení je dáno zákonem.
Zde ale nutno upozornit, že s takovýmto krokem největší česká zdravotní pojišťovna nesouhlasí. „Ke změně mechanizmu přerozdělení v tuto chvíli nevidíme důvod. Rozdíly jsou do značné míry dány hospodařením a managementem zdravotních pojišťoven,“ podtrhává náměstek VZP Jan Bodnár.
Příjmy systému veřejného zdravotního pojištění. Zdroj: MZ ČR
Co se pak týče propočtů ohledně výdajů, kde po zveřejnění první verze úhradové vyhlášky zdravotní pojišťovny upozorňovaly na to, že jejich propočty vycházejí výrazně výše, došlo sice k upřesnění, ovšem stále ne ke shodě.
„MZ sice částečně zreálnilo odhady dopadů a upravilo drobné náměty, ale podle analýz členských pojišťoven jsou odhady růstu nákladů stále významně podhodnoceny. Naprosto zásadní připomínkou SZP ČR bylo, že úhrady za rok 2024 měly být nastaveny jako vyrovnané. Stejnou připomínku uplatnilo i ministerstvo financí a Svaz průmyslu a dopravy. Tato připomínka akceptována nebyla,“ podtrhává prezident Svazu zdravotních pojišťoven Ladislav Friedrich. VZP s přesnými propočty ještě čeká na výslednou podobu úhradové vyhlášky, která vyjde do konce října.
Každopádně zatímco ke konci tohoto roku mají mít zdravotní pojišťovny na všech účtech dohromady 53,7 miliardy, v závěru příštího roku to dle odhadů ministerstva bude 44,5 miliardy.
„I když je to velké číslo, z hlediska obratu to je méně než deset procent. Rozhodně to tedy nejsou žádné obrovské rezervy, které by byly dále k čerpání. Pro příští rok jsme uvolnili maximum možného,“ podtrhává Helena Rögnerová s tím, že velká část zůstatků pojišťoven není na základních fondech zdravotního pojištění, ale na provozních a jiných fondech určených k odlišným účelům, kam ministerstvo nemá možnost zasahovat. „Rezervy jsou pod deset procent, takže se dostáváme na historicky poměrně nižší úroveň – ideálně bychom chtěli, aby byly někde kolem 15 procent. Teď jsme v krizových letech a rezervy vyčerpáváme, přičemž u některých zaměstnaneckých pojišťoven jdeme na hranu. V příštím roce bude muset nastat fiskální konsolidace i na straně zdravotních pojišťoven,“ doplňuje ředitel odboru regulace cen a úhrad MZ ČR Tomáš Troch.
Právě na vyčerpání rezerv si velmi stěžují zaměstnanecké pojišťovny. „Opakovaná argumentace MZ, které veřejnosti prezentuje všechny finanční zdroje pojišťoven bez ohledu na to, jak jsou mezi pojišťovnami rozloženy, a zda vůbec mohou být pro úhradu zdravotní péče reálně použity, považujeme za neseriozní. V řadě detailů úhrad se pohled pojišťoven a tvůrců vyhlášky blíží. Pokud však MZ nerespektuje nutnost systém rozpočtově střednědobě vyrovnat, pak lze obtížně na vyhlášce hledat pozitiva. Do konce listopadu předloží členské zdravotní pojišťovny návrhy zdravotně pojistných plánů na rok 2024. Pak bude možné konkrétní dopady úhradové vyhlášky do finanční bilance zodpovědněji posoudit,“ říká k tomu Ladislav Friedrich.
Různá tempa růstu
Samotná úhradová vyhláška přichází s plošným navýšením o šest procent, ovšem u některých segmentů se přistupuje k většímu nárůstu. „Pro příští rok jsme stanovili různá tempa růstu úhrad pro jednotlivé segmenty, což je trochu odchylka od toho, jak jsme to dělali například pro letošní rok, kdy všechny skupiny poskytovatelů měly stejné tempo růstu. V příštím roce jsme se rozhodli stanovit různá tempa podle toho, jaká je v segmentech situace s dostupností, co chceme podpořit, kde je vládní priorita, a kde je naopak situace poměrně dobrá a můžeme si dovolit nižší růst. Z toho také plyne celá řada kontroverzí oproti minulému roku, protože některé segmenty jsou více a některé méně spokojené,“ přibližuje Tomáš Troch.
Většina segmentů včetně nemocnic a ambulantních specialistů tak dostane navýšeno o šest procent – s čímž ovšem právě ambulantní specialisté hrubě nesouhlasí a už se proto také obrátili na ministra zdravotnictví dopisem (více zde). O dvě procenta více by pak měly dostat lékárny, následná péče a péče o duševní zdraví.
„V segmentu následné péče například víme, že v příštích dvaceti letech v souvislosti se stárnutím populace budeme potřebovat vyšší kapacity a segment rozšířit – proto tam každý rok dáváme více peněz. Podobně je to u péče o duševní zdraví. Jednak tu není ideální dostupnost, jednak je každý rok poptávka po péči psychiatrů a psychologů vyšší. Ještě o dvě procenta více pak dáváme praktickým lékařům, kteří jsou páteří českého zdravotnického systému, řeší nejvíce kontaktů s pacienty a fungují jako první místo kontaktu pacienta se systémem,“ popisuje Tomáš Troch s tím, že podpora praktiků by se měla vrátit v tom, že pacienti nebudou tak často končit ve vyšších patrech systému, tedy u specialistů a hlavně v nemocnicích.
Desetiprocentní navýšení by vedle praktiků měly dostat také kamenné hospice, což opět souvisí s potřebou rozvoje segmentu při stárnutí populace. O 11,5 procenta pak má dostat navýšeno stomatologie.
„V rámci ministerstva zdravotnictví fungovala asi rok a půl pracovní skupina, která se zaměřila na opatření, jak zlepšit dostupnost stomatologické péče, která je jednou z velkých bolestí českého zdravotnického systému. Jedním z opatření bylo zajistit větší růst pro stomatology, kteří pracují na pojišťovny, aby se pokud možno začali blížit soukromým kolegům. Zároveň zavádíme systémové změny a podporujeme péči o děti, protože dětská stomatologie je velmi nedostupná, dále moderní léčebné metody, jako jsou kompozitní plomby či čištění kanálků, a i preventivní prohlídky,“ zdůvodňuje Tomáš Troch. Na druhou stranu ovšem upozorňuje na to, že oproti parciální dohodě stomatologů s VZP přistoupilo ministerstvo k úpravě. Tato dohoda by totiž podle MZ znamenala 15procentní růst, takže došlo k ponížení na 11,5 procenta.
16procentní růst by měla dostat domácí paliativní péče a ošetřovatelská péče v sociálních službách jakožto vládní priorita pro podporu péče na zdravotně-sociálním pomezí. Vůbec nejvíce, 17,5 procenta, získají praktičtí lékaři pro děti a dorost, kde je vůbec největší problém s dostupností péče v některých regionech, takže se prostřednictvím finančních incentivů ministerstvo snaží udržet stávající poskytovatele a přilákat nové lékaře.
Jednodenní péče i na akutních provozech
V rámci další podpory pak ministerstvo i pro příští rok plánuje posílení jednodenní péče, což je krok, který odstartovalo už letos. „V praxi vidíme, že mnozí poskytovatelé chytili příležitost za pačesy, začali poskytovat nabídku jednodenní péče a stavějí jednodenní kliniky. Je to výhodné pro pacienty, pojišťovny i poskytovatele, kteří tak mohou uvolnit lůžkovou kapacitu pro náročnější péči. Navíc je zajištění jednodenní péče významně méně personálně náročné. Proto péči podporujeme i v příštím roce a z chirurgie ji rozšiřujeme na další odbornosti – ortopedii, urologii, gynekologii či ORL. Novinkou je provádění jednodenní péče i v rámci lůžkových oddělení nemocnic, kde se z celosvětového hlediska dělá 60 procent jednodenní péče. I nemocnice tak mohou začít zkracovat hospitalizace či propouštět pacienty ten samý nebo následující den,“ objasňuje Troch.
Další prioritou je podpora péče o děti, a to nejen u dětských praktiků, ale u všech, kdo se o mladou generaci starají. Proto se zavádějí bonifikace za péči o malé pacienty, ty největší jsou u dětí do šesti let. V nemocnicích je pak tato péče vyčleněna ze všech regulací a paušálů.
Prioritou je také paliativní péče, kde by měly jít finance na rozvoj nemocničních paliativních týmů, které dnes má už kolem padesátky zdravotnických zařízení, či na rozvoj kamenných i domácích hospiců. V neposlední řadě chce ministerstvo podpořit péče o duševní zdraví, a to v první řadě u dětí. Zároveň úhradová vyhláška motivuje k transformaci lůžkové psychiatrické péče od modelu následné do akutní a komunitní péče.
3 až 15 procent pro nemocnice
A jak se úhradová vyhláška pro příští rok podepíše na vůbec největším segmentu, tedy akutní lůžkové péči? „Zde máme každý rok vysoké mandatorní náklady, které souvisejí s centrovou péčí a centrovými léky. Tato dynamicky se rozvíjející péče o nejnáročnější pacienty poroste oproti minulému roku o pět miliard. Na jednu stranu je to dobře, protože se naši pacienti dostanou k té nejnáročnější péči, ale jsou to velké náklady – z třiceti miliard navíc spolknou celou šestinu,“ poukazuje Tomáš Troch.
Úhrady nemocnicím. Zdroj: MZ ČR
Vedle toho pokračuje rozvoj hlavních úhradových trendů z minulých let, jako je sbližování základních sazeb, vyčleňování péče z paušálu, tedy aby šla péče za pacientem a nemocnice byly hrazeny za skutečně odvedenou práci, a také centralizace péče. S tou ministerstvo začalo už letos a v nadcházejícím roce chce pokračovat.
„Historicky mohly dělat v podstatě všechny nemocnice v ČR jakoukoliv péči. Množství oblastních nemocnic tak v nějakém malém procentu provádí i extrémně specializovanou péči, kterou by dělat neměly. Tuto péči tak centralizujeme do center vysoce specializované péče, která mají odborný aparát, přístrojové vybavení a know-how,“ vysvětluje Troch.
Vůbec poprvé se pak ve vyhlášce objevuje ustanovení, že alespoň polovina růstu úhrad nemocnic je určena na navyšování platů a mezd zdravotníků. Ustanovení hodlá ministerstvo důsledně vymáhat, což u přímo řízených nemocnic není problém vzhledem k titulu zřizovatele, u dalších nemocnic pak MZ spolupracuje s odbory, aby na základě úhradových analýz věděly, k jak velkému navýšení by kde mělo dojít. V případě, že některé zařízení nebude chtít k adekvátnímu navýšení přistoupit, mělo by zasáhnout ministerstvo.
Další novinkou je podpora urgentních příjmů v podobě nového třísložkového modelu a také center pro vzácná onemocnění (tzv. ERN center). Zde by měly být vyhrazeny speciální prostředky ve výši milion korun na centrum plus fixní částka na pacienta, což by mělo pokrýt náklady na diagnostiku vzácného onemocnění a další vícenáklady, které tato centra mají.
„Výsledek všech těchto změn v nemocnicích znamená, že u jednotlivých nemocnic je růst úhrad od tří do 15 procent. Některé nemocnice, které byly historicky přepláceny, dostanou méně peněz, a další, které byly podfinancovány, si sáhnou na vyšší procento. V průměru bude navýšení o šest procent,“ shrnuje Troch.
Úpravy u centrové léčby i radiodiagnostiky
Při tvorbě vyhlášky také došlo k některým průběžným úpravám v návaznosti na připomínkové řízení. „Zásadní připomínky, které jsme měli k úhradové vyhlášce, byly napraveny. Týkalo se to centrové péče, kde byly původně vyčleněny z centrového budgetu úhrady přes tzv. paragraf 16, či sdružených praxí, které nebyly dobře uchopeny,“ uvádí Jan Bodnár s tím, že vyčlenění terapie, která nemá stanovenou úhradu ze zdravotního pojištění (dříve stanovenou v paragrafu 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění), by v podstatě ve finále znamenalo duplicitní úhradu.
„V segmentu praktických lékařů jsme chtěli podporovat ještě sdružené praxe a služby na lékařských pohotovostních službách. To jsme ale po připomínkách zrušili a místo toho jsme více navýšili plošný růst. O podpoře těchto oblastí pak budeme vést debatu v příštím roce – letos to byl takový výkop pro to, o čem se chceme bavit, je ale potřeba větší dohody,“ vysvětluje Tomáš Troch. Jan Bodnár potvrzuje, že za VZP jsou připraveni o sdružených praxích diskutovat, ovšem v jiné podobě, než je navrhlo ministerstvo. V první řadě tak je třeba nalézt shodu na tom, co to vlastně sdružená praxe je.
K nápravě došlo také v segmentu radiodiagnostiky, kde bylo v rámci připomínek upozorňováno na neodůvodněně nerovnoměrné nárůsty jednotlivých modalit, kde by u některých došlo jen ke čtyřprocentnímu nárůstu. „Došlo k narovnání pro všechny modality, tedy částečně spokojenost. Konečná podoba je alespoň v rámci segmentu spravedlivá a reflektuje shodu všech po celou dobu, totiž všem stejným metrem. I tak ovšem platí, že pouze šestiprocentní navýšení je problém. Ale dostat navíc čtyři nebo šest procent je citelné,“ poukazuje předseda Grémia ambulantní radiologie Petr Máca.
Terčem připomínek bylo také to, že se v některých odbornostech ruší navýšení přiznané novelizovaným seznamem výkonů. Zde ovšem ministerstvo na znění trvá. „V příštím roce seznam výkonů přichází s 15procentním navýšením počtu bodů, tedy úhrad jednotlivých výkonů. A protože 15 procent je o hodně více, než dáváme plošně na úhradách, tak jsme v některých segmentech museli snížit hodnotu bodu, což je převodník mezi počtem bodů a částkou v korunách. Celková úhrada vyšší minimálně o šest procent je tu ale pro všechny,“ objasňuje Troch. U ambulantních specialistů s velkou spotřebou materiálu a technického vybavení je přitom v seznamu výkonů menší růst počtu bodů, a proto mají ve vyhlášce vyšší hodnotu bodu. Oproti tomu personálně náročné odbornosti mají vysoký růst počtu bodů, vyhláška ho ale usměrňuje nižší hodnotnou bodu. To podle Trocha zajistí obdobný nárůst pro všechny.