Jestli někdo ví, jak funguje plně digitalizované zdravotnictví, je to Dánsko. Není divu, že po dánských zkušenostech pokukují i Češi, kde se elektronizace a digitalizace poskytování zdravotní péče teprve opatrně rozbíhá. Do Prahy se tak o své znalosti přijel podělit i Henrik Ledgaard Ibsen, výkonný ředitel společnosti OTH.io, odborník na na IT a poskytování péče na dálku. V rozhovoru se Zdravotnickým deníkem například vysvětluje, proč video není dobrým řešením pro telemedicínu nebo proč se o kritickou infrastrukturu digitálního zdravotnictví musí postarat stát sám.
Dánské zdravotnictví je plně digitalizováno. Co to znamená pro pacienty?
Nemusí s sebou nosit žádné dokumenty. Pokud přijdou k lékaři nebo do nemocnice, vše o nich je dostupné online. Lékařské záznamy, laboratorní výsledky, recepty na léky, předchozí návštěvy lékaře, cokoliv si jen představíte. Neexistuje situace, kdy byste při pohybu v systému neměla potřebné informace k dispozici. Existují také speciální záznamy pro určité stavy, jako těhotenství nebo specifická onemocnění, online adresáře pro léky, osvědčené postupy. Vše, co si dokážete představit, že je důležité a relevantní pro vaše zdraví, to je dostupné online, digitalizované.
Tato dokumentace je uložená někde na zabezpečeném cloudu nebo si ji poskytovatelé zdravotních služeb na požádání sdílejí mezi sebou?
Máme vysoce zabezpečený cloud, jehož úkolem je spravovat všechny záznamy na jednom místě. Přístup k němu mají pouze poskytovatelé zdravotní péče nebo příslušné orgány v rámci systému.
Kdo cloud spravuje?
Dánský úřad pro zdravotnická data (The Danish Health Data Authority), který spoluvlastní vlády, regiony, obce a praktičtí lékaři.
A tento úřad přebírá veškerou odpovědnost za ochranu a bezpečnost uložených dat?
Ano. Data jsou silně šifrována, protože nařízení GDPR nastavilo přísná pravidla pro přístup, šifrování, dokumentaci, protokolování i audit. Vše musí být velmi transparentní. Pacienti vidí, kdo má přístup k jejich souborům, a mohou vybrat osoby, které se k nim dostat nemají. Takže pokud se jako zdravotnický pracovník chcete dostat k nějakému záznamu, ale jste na černé listině, nedostanete se k němu. Úroveň ochrany je kvůli GDPR extrémně vysoká. V Dánsku to ale děláme již více než deset let, takže se to stavělo postupně tak, aby to vyhovovalo bezpečnostním pravidlům. Zatím jsme nezaznamenali žádné úniky.
Kdo je vlastníkem dat?
Všechna data o pacientech vlastní v podstatě stát. Nesmí je však používat, aniž by k tomu dal pacient souhlas.
Jak je to se sekundárním využitím těchto dat pro výzkum apod., je to možné? A jak je v takovém případě zajištěn souhlas pacienta?
Údaje lze použít pro výzkum, ale samozřejmě se souhlasem pacienta a v anonymizované podobě. Existuje databáze, která řeší správu souhlasů, tam může pacient aktivně udělit souhlas. Máme databáze souhlasů pro darování orgánů, přístup k záznamům pro výzkum nebo jiné účely. Máme zavedený systém pro udělení souhlasu s využitím dat pro výzkumné účely. To řeší regionální samosprávy.
Pokud jste například zařazena do programu pro chronická onemocnění, pravděpodobně narazíte na žádost o udělení souhlasu s tím, že Vaše data budou použita v klinické studii nebo ve výzkumném projektu. Takže když dáte souhlas, Vaše data mohou být za těmito účely extrahována, anonymizována, poskytnuta a používána po dobu šesti až dvanácti měsíců.
Do jaké míry umožňuje 100% digitální systém sledovat a hradit nejen diagnózy a související výkony, ale i kvalitu poskytované zdravotní péče?
Kvalita péče není příliš „uhraditelná“ záležitost. Jde spíše o etický než absolutní standard. Takže kvalita péče je něco, v co doufáte, ale nikdy to nezaručíte, protože i lékaři jsou různí.
800 versus 20 pacientů denně
Před naším rozhovorem jste uvedl, že byste se rád podělil s Českou republikou o chyby, kterých se Dánsko dopustilo v telemedicíně. Jaké to byly chyby?
Jedním z důležitých poznatků je, že primární technologií pro telemedicínu nemůže být videopřenos. Je to vlastně docela jasné. Když používáte v telemedicíně video, pacient i zdravotník musí být na stejném místě a ve stejnou dobu. Může to trvat 15 nebo 30 minut a po schůzce lékař přechází k dalšímu pacientovi. To je výhodné pro pacienty, nemusí chodit k lékaři fyzicky, ale pouze pro ně.
Ale pak je tu asynchronní systém monitoringu na dálku. Místo videohovoru se kladou a zodpovídají otázky. Vy zadáte své hodnoty a odešlete je. To můžete udělat úplně sama. Tento systém, kdy odesíláte data, jež následně zpracovává a vyhodnocuje sestra, umožní této sestře odbavit 800 pacientů denně. Pomocí videohovoru může stejná sestra se stejnými informacemi zpracovat možná 15 nebo 20 pacientů denně. Takže to je 800 versus 20 pacientů. Video je pro telemedicínu zjevně neadekvátní technologie, protože není z hlediska systému efektivní.
A v Dánsku je situace stejná jako v České republice – je tam málo sester, málo lékařů, málo nemocnic, ale příliš mnoho stárnoucích a chronicky nemocných lidí. 80 procent rozpočtu na zdravotnictví jde na chronicky nemocné pacienty, takže to je obrovský problém. A pokud používáte technologii, kde sestry zpracují dvacet pacientů denně, odpověď vám to nedá. Jediný rozdíl je totiž v tom, že pacient nemusí jít k lékaři. Nezvyšuje to kapacitu systému. Tak tohle je jedna chyba.
A ta další?
Také velmi jasná. Nemůžete dojít do nemocnice a začít říkat: „Teď budete poskytovat virtuální péči, protože to je budoucnost. Máme tu systém z Dánska, který funguje, okopírujeme ho, není s ním žádný problém. A ještě ušetříme peníze.“ Víte, co Vám sestry a lékaři odpoví? „Na to nemáme čas, ok? Máme hodně práce, běžte pryč.“ Takže téhle chybě byste se také měli vyhnout.
Jak tedy přesvědčit lékaře a sestry zvyklé na „fyzické“ poskytování zdravotní péče, aby „přepnuli“ i na online?
Potřebujete vybudovat virtuální zdravotnické zařízení mimo tuto nemocnici. Místo toho, abyste se snažili využít ty stejné a již stresované lidi z oné budovy, podíváte se na to, které sestry jsou na mateřské dovolené, ale chtějí pracovat jeden nebo dva dny v týdnu, kteří lékaři jsou v důchodu a žijí i třeba někde jinde. Můžete tak využít všechny zdroje, jež jinak nejsou v daném nemocničním prostředí dostupné. Nebo zdravotní sestry, které jsou již unavené z dlouhých nočních směn a raději se rozhodnou odejít do předčasného důchodu a starat se o svá vnoučata. Přitom se mohou třeba na dva dny v týdnu připojit k této virtuální nemocnici, sedět ve svém pokoji a zpracovávat, kolik pacientů chtějí.
A to je přece zcela jiný návrh, kterým onu nemocnici neobtěžujete. Nabízíte jí organizaci, jíž lze důvěřovat, má potřebnou kapacitu a nestojí další zdroje. Není nutné se něco nového učit ani se školit, zdravotníci dělají jen to, co umí nejlépe.
Virtuální nemocnice bude pacienty sledovat a v případě špatného stavu je odešle na kontrolu do skutečné nemocnice. Ostatní, co jsou v pořádku, mohou zůstat doma. To znamená, že nemusí 85 % svého času trávit kontrolou lidí, kteří ve skutečnosti do nemocnice jít nemusí. Systém zajistí, že tam zamíří pouze ti, kteří tu péči skutečně potřebují.
A takhle to teď v Dánsku funguje?
Někde, ne všude.
Aplikaci by si měli lékaři vybrat sami
Jak se vybírají technologie, která bude tato virtuální nemocnice využívat?
Pokud chcete poskytovat zdravotní péči na dálku, musíte být schopni zajistit jednu infrastrukturu, jeden fungující systém. Lékaři a sestry potřebují mít jeden vstupní bod, nikoli desítky aplikací, které nakonec nepoužívají. Nemělo by se jednat o žádnou složitou národní infrastrukturu, ale o velmi nenáročný jednoduchý systém, který nemocnici nabízí možnost rozhodnout se, jakou aplikaci chce používat. To je ten klíč. Aby lékaři uspěli, musí být schopni se samostatně rozhodnout – která data potřebují, jak se k nim dostanou, jaké hodnoty potřebují a kdy. A musí mít možnost vybrat si systém na základě celé řady kritérií, která nelze vždy odrazit v jazyce právního předpisu.
Musíte tedy vybudovat infrastrukturu, kde budete mít solidní backend, který zdravotnickým pracovníkům usnadní práci s daty, a velmi flexibilní frontend. Pak můžete mít mnoho různých aplikací pro různé účely, ale všechna data proudí do stejného backendu. A zdravotnický pracovník má snadný přístup k datům a provádění intervencí.
Tyto aplikace však stále musí splňovat určitá bezpečnostní kritéria.
Samozřejmě, ale to vše upravuje nařízení EU o zdravotnických prostředcích (MDR).
To stačí?
MDR vychází z předpokladu, že cokoliv dáte pacientovi, musí to být bez rizika. Když tedy vytváříte software – v jazyce MDR jde o softwarový zdravotnický prostředek (SaMD) – znamená to, že musíte zajistit jeho bezpečnost. Abyste získali certifikaci MDR, musíte vytvořit systém řízení kvality ISO 13485. Když tomu váš software vyhovuje, máte něco, co je velmi solidní, bezpečné, dobře zdokumentované a může být poskytnuto pacientovi. To jsou ona oficiální kritéria.
Mít software však samo o sobě nestačí. Musí to být i praktické. Pokud je jeho používání pro lékaře, sestry či pacienty komplikované, pak jste ničeho nedosáhli. Musíte jej vyvinout tak, aby podpořil práci lékařů a sester, a to tak, že ho prakticky nebudou vnímat.
Kdo by na to všechno měl dohlížet?
Měla by existovat veřejno-soukromá instituce s účastí všech zapojených stran z veřejného i soukromého sektoru. Máte pak společný závazek, že to uděláte správným způsobem, a podporu různých stran. Je třeba zapojit každého, neměl by to dělat jen ministr zdravotnictví. Tato instituce by měla mít za úkol vybudovat fungující národní infrastrukturu. Ale to je jen polovina práce. Je také nutné se zdravotníky mluvit a ptát se jich, jak jim to má pomoci, aby jim to nepřekáželo v práci.
Říkáte, že je třeba zapojit každého. Je ale možné uspokojit všechny? Nekomplikuje to pak společné rozhodování?
Musíte zapojit všechny napříč všemi segmenty. Protože pokud to bude třeba jen záležitost nemocnic, nebude to fungovat. Musí to být nemocnice, lékaři, zdravotní sestry, pečovatelé. Zkrátka všichni, kteří pečují o lidské zdraví. Musí se zapojit, účastnit se a aktivně přispívat i kvůli následujícímu kroku, kterým by mělo být řízení zdraví populace (population health management).
Co to je?
To je schopnost shromažďovat zdravotní údaje od milionů lidí za účelem populačního screeningu indikací, které mohou vést k hospitalizaci, jako je vysoký krevní tlak, příznaky cukrovky, obezita apod. Hledáte lidi, kteří ještě nejsou nemocní, ale brzy budou. A abyste to mohli udělat a preventivně působit tak, aby nakonec neskončili v nemocnici – protože tam především jdou peníze – musíte mít solidní zkušenost s telemedicínou a technologiemi, které fungují, lidé jim důvěřují a jsou ochotni s nimi pracovat. Teprve poté můžete určit směr, kterým se chcete vydat, aniž by vám v tom někdo bránil. Pokud tito lide nebudou jeho součástí, celé se to zhroutí.
A co pacientské organizace, ty by se měly také zapojit?
Ano. V Dánsku mají docela vliv, a proto je třeba je také angažovat.
Máte ohledně tohoto managementu zdraví populace již k dispozici nějaká data?
Když jsme spustili platformu TeleHealth, velmi rychle jsme udělali něco, co jsme nazvali klinické studie. Jejich účelem bylo prokázat, že to skutečně funguje, že se kvalita života pacientů zvyšuje a stát šetří peníze. To je zdokumentováno a bez jakýchkoli pochybností. Například jsme ukázali, že zavedením TeleHealth ušetříme na pacientovi se srdečním selháním 15 eur denně. V České republice žilo v roce 2018 necelých 300 tisíc pacientů se srdečním selháním. A takhle to musíte říkat politikům – musíme to udělat, protože zavedením jednoduchého TeleHealth v rámci populace můžete ušetřit miliardy. A ty pak použít na zlepšení zdravotnictví a na podporu důležitých dlouhodobých změn. A bez závislosti na dotacích z Evropské unie.
Henrik Ledgaard Ibsen. Foto: OTH.io
Je to jako stavebnice
Zdůraznil jste význam partnerství veřejného a soukromého sektoru. V Dánsku má dlouhou tradici. Zde jde však o poměrně citlivou záležitost, také kvůli dlouhé historii s vendor locky. Jaká je Vaše rada, jak přistupovat ke spolupráci s IT společnostmi tak, aby byla úspěšná pro obě strany?
Je jasné, že digitální rozvoj zdravotnictví nemůže záviset na soukromých subjektech v oblasti kritické infrastruktury. Vláda by měla vybudovat a rozvíjet svou vlastní infrastrukturu, databáze, integrační platformy a veřejné portály, například. Něco půjde koupit na trhu, něco jiného bude nutné si vytvořit. Něco může nabídnout i Dánsko, protože jde o vlastnictví dánské veřejné správy a samosprávy.
Takže bych doporučil ministru zdravotnictví, aby založil společnost, která je 100% vlastněna jeho resortem. Vše, co vyvine, zůstane v jeho vlastnictví, ale může to spravovat i jiná společnost. Ministerstvo zdravotnictví rozhoduje o tom, jak to prostředí vypadá, jak funguje, jak se integruje, jak se spravuje. Pokud jako ministr zdravotnictví definujete rámec a řízené prostředí, můžete s minimálním úsilím řídit celý systém, i přes to, že dodavatelé na tom stále dost vydělají. Takže třeba produkty Oracle běží uvnitř jakési dobře definované krabice, kterou vlastní ministerstvo zdravotnictví. A pokud chcete změnit technologii, zajistí to tato organizace. V Dánsku je tahle krabice v podstatě zdravotnický cloud, kam mohou různé firmy vkládat své služby.
Takže je to vlastně docela jednoduché, když se na to podíváte takto. Pokud spravujete rozhraní, řídíte obsah. Správa rozhraní je mnohem jednodušší než samotné vytváření obsahu. To vám umožňuje mít mnoho různých komponent, které mohou dodávat různí prodejci. A tímto způsobem izolujete oblasti, kde se provádí změny, to je nesmírně důležité. A ty mohou mít každá jiného dodavatele.
Připomíná mi to stavebnici.
Ano, je to přesně jako stavebnice. Chci například vytvořit databázi nebo registr pro správu souhlasů, léky nebo interakce léků. Prodejce to může postavit, ale musí to běžet na infrastruktuře, kterou jsem předdefinoval a je hlídaná a řízená touto soukromou společností ministerstva zdravotnictví.
Proč to nemůže dělat samo ministerstvo?
Nevýhodou tohoto přístupu, kdy řídíte prostředí, je, že musíte být velmi dobří v dokumentování. Co děláte, proč to děláte, kdy to děláte, jak to děláte. Aby prodejci a soukromé společnosti přesně věděli, v jakém prostředí pracují. A to vyžaduje hodně kvalitní práce a při vší úctě, to na ministerstvu dělat nelze. Jejich úkolem je vytvářet předpisy, pravidla, směrnice. Pokud tedy mají vybudovat národní systém pro cokoli, potřebují mít oddaného partnera, který si ty ruce ušpiní. To může provést soukromá společnost vlastněná ministerstvem nebo společnost vlastněná společně veřejnoprávními a soukromými partnery.
V Dánsku máme Healthcare Denmark, kterou z poloviny vlastní vláda a z poloviny různé zdravotnické společnosti. Je to něco jako prodejna pro dánské zdravotnictví. Funguje dobře, všichni se shodnou, že je to dobrá věc.
Předpokládám, že to také činí celý systém flexibilnějším, než kdyby to vše zajišťovalúřad?
Ano, je to flexibilnější. Když projekt nefunguje dobře, můžete reagovat rychleji, najímat a propouštět lidi jako kdokoli jiný, netolerovat dlouhé měsíce nekvalitní práci, nenajímat další konzultanty, aby práci dodělali. Nejhorší na tom být manažerem ve veřejné instituci je, že víte, jak problém vyřešit, ale nemůžete to udělat, protože musíte dodržovat všechny ty procedury. Tohle je veřejnoprávní noční můra. Proto nebudou veřejné instituce nikdy nic budovat, ale vždy řídit, nastavovat předpisy a pravidla a tento úkol mají předat někomu, kdo má mandát, prostředí a předpoklady udělat to, co je potřeba.
Dalším problémem ministerstva je, že musí dělat výběrová řízení. K tomu najme odborníky, kteří připraví rozsáhlé specifikace a vymyslí fantastický systém, jenže ten nakonec selže.
Co tedy navrhujete?
Něco, čemu říkám soutěž krásy. Soutěžící musí splnit určitá definovaná kritéria a pokud to dokáží, získají tři až šest měsíců v různých nemocnicích. Stejný projekt, jiná technologie, se stejným účelem a rozsahem. A pak máte matici pro vyhodnocení výsledků – náklady, efektivita atd. Vidíte, co funguje a nefunguje, nepotřebujete žádný fantastický projekt. To je velmi praktický přístup.