„Každý má možnost vystudovat lékařskou fakultu a dělat lékaře. Ale neměl by si na lékaře hrát někdo, kdo tuto fakultu nevystudoval,“ říká prezident České lékařské komory Milan Kubek. Nelékaře považuje za méně kvalifikované a jejich snahy o převzetí kompetencí za ohrožení profese i pacientů. V rozhovoru také vysvětluje, proč chce, aby komora mohla lékaře v některých případech okamžitě postavit mimo službu, a proč je podle něj nutné přidat do zdravotnictví miliardy.
Když byl Adam Vojtěch poprvé ministrem, dost jste se vůči němu vymezoval. Nyní se ale zřejmě do funkce vrací, jak spolu budete vycházet?
Vycházíme spolu už nyní. Jsme oba starší, máme větší zkušenosti. Lékařská komora nutně potřebuje spolupracovat s ministrem, ale i ministr potřebuje spolupracovat s komorou. Ať jím bude kdokoliv, jeho prvním krokem musí být nalití peněz do zdravotnictví.
Adam Vojtěch coby tehdejší ministr zdravotnictví a Milan Kubek během 33. sjezdu ČLK v roce 2018. Foto: Tomáš Cikrt
Vnitřní dluh je hluboký a zdravotnictví není perpetuum mobile. Čísla jsou neúprosná. Pokud vydáváme na zdravotnictví 8,8 % HDP a EU v průměru dává 10,2 %, chybí nám každoročně minimálně 100 miliard. A nejrychlejší peníze jsou ve zvýšení platby za státní pojištěnce.
Vy dokonce navrhujete zvýšit odvody na zdravotní pojištění z 13,5 na 15 %. Proč?
Je to jediný způsob, jak zajistit financování zdravotnictví i v delším časovém horizontu. Zvýšení pojistného sice dopadne na všechny, ale nikoho příliš nezatíží. Je třeba zmínit, že pojistné ve výši 13,5 % příjmů nenastavil žádný sofistikovaný výpočet. Stanovili ho politici takříkajíc přes palec před více než 30 lety.
Je to zkrátka čistý odhad, kterého se pořád držíme, i když se okolo nás všechno změnilo. Dnes máme úplně jinou populaci, zestárli jsme v průměru o osm let, ale máme také jinou medicínu. Umíme věci, které jsme před 30 lety neuměli. Ale stojí to peníze. Každý nový přístroj je dražší a dražší je i každý moderní účinnější lék.
Přibyl ale i celkový objem peněz.
Jistě, ale platí, že ve všech vyspělých zemích rostou výdaje na zdravotnictví rychleji než inflace, protože starších lidí je čím dál více a zdravotnictví se stává stále důležitější součástí ekonomiky. Můžete samozřejmě jen zvyšovat platbu za státního pojištěnce. To ale budete čelit kritice, že se prohlubuje schodek státního rozpočtu.
Určitě by se nám líbila zdravotní daň na tabák, alkohol nebo slazené nápoje. Samozřejmě za předpokladu, že by šla přímo do zdravotnictví.
Pokud se o vyšší pojistné spravedlivě podělíme všichni, včetně státu, nebude rozpočtový schodek tak dramatický. Samozřejmostí by mělo být také srovnání zdravotního pojištění pro všechny skupiny obyvatel. Aby nebyl takový rozdíl mezi tím, co u nás platí OSVČ a co se odvádí z mezd.
Jiné zdroje peněz, které do zdravotnictví můžou přijít, jsou již řádově nižší. Určitě by se nám líbila zdravotní daň na tabák, alkohol nebo slazené nápoje. Samozřejmě za předpokladu, že by šla přímo do zdravotnictví. Aby ti, kdo si zdraví ničí, si předpláceli dražší péči. Vyšší ceny by se samozřejmě promítly do nižší spotřeby, a to by přispělo ke zlepšení zdravotního stavu populace.
Zřejmě ale není moc realistické očekávat, že navýšení odvodů projde?
Nejsem naivní a vím, že politici se budou snažit řešení odkládat. A velcí zaměstnavatelé již veřejně vyhlašují, že udělají všechno pro to, aby se pojištění nezvyšovalo. Je ale třeba, aby byl slyšet i opačný názor. Jsem přesvědčen, že když ne v tomto volebním období, tak v budoucnu jiná cesta stejně nebude. A nebojím se za tímto názorem stát.
Válkův mechanismus valorizace? Poukázka na trvalou chudobu zdravotnictví
Váš návrh je ale poměrně ojedinělý. Kdo by mohl být v tomto směru váš spojenec?
Přirozeným spojencem jsou lidé, kteří mají problém dostat se ke zdravotní péči už v současnosti. Tedy ti, kteří měsíce čekají na neakutní vyšetření u ambulantního specialisty, nemohou sehnat praktického pediatra a podobně.
Jak se díváte na spoluúčast pacientů?
Spoluúčast má význam spíš edukačně-motivační. Nemůže být významným zdrojem peněz, protože už nyní je u nás na úrovni průměru Evropské unie, což je poměrně dost. Jistě, je špatně distribuovaná, protože se týká hlavně léků a dopadá tak jen na určitou skupinu obyvatel.
Od vlády tedy očekáváte, že mimořádně dolije peníze. Zmínil jste až 20 miliard.
To vnímám jako úplné minimum.
Mluví se většinou o patnácti. Ale je pravda, že systém šel do deficitu, který ještě prohlubuje úhradová vyhláška.
Přitom úhrady pro soukromé lékaře ani nekompenzují inflaci z uplynulých let. Hovoří se o „mandatorních výdajích“, tímto eufemismem ministerstvo označuje rostoucí náklady na léky, ale na druhou stranu je vyhláška velice restriktivní vůči soukromým lékařům, hlavně vůči ambulantním specialistům.
Novinkou má být zásadní změna způsobu úhrad v ambulantní gynekologii spočívající v agregované platbě. Samotné ministerstvo přitom v důvodové zprávě varuje před rizikem omezení péče o pacientky se složitými diagnózami. Dodává, že dohoda, kterou za gynekology podepsal předseda Sdružení soukromých gynekologů ČR Vladimír Dvořák a kterou hodlá ministerstvo kopírovat, bude mít významný dopad na jednotlivé poskytovatele. Rozsah meziroční změny úhrad se pohybuje zhruba od -50 % do +100 % a pro řadu poskytovatelů bude zcela zdrcující.
Pan ministr obětoval 14 miliard, aby získal tento mechanismus, tvářil se jako spasitel zdravotnictví a málokdo měl odvahu říct, že to je hloupost.
Pokud ministr opravdu takovou úhradovou vyhlášku podepíše, pak se musel zbláznit. Nechápu, proč chce ženy připravit o gynekologickou péči. Na druhé straně stejné ministerstvo nutí pojišťovny proplácet až tři návštěvy porodních asistentek u žen po porodu a porodnice to budou muset povinně indikovat. Tak nějak si představuji Kocourkov.
Hospodaření pojišťoven bude deficitní, protože nejsou příjmy. Válkův mechanismus valorizace platby za státního pojištěnce je jen poukázkou na trvalou chudobu českého zdravotnictví.
Můžete to rozvést?
Je to matematika, protože pokud uzákoníte narůst platby o inflaci, zajistíte pouze to, že hodnota peněz zůstane stejná. Druhá podmínka, tedy zvýšení o polovinu růstu reálných mezd, pak neznamená nic jiného než to, že pokud poroste ekonomika, budou se nůžky mezi platbami státu a odvody z mezd dále nesmyslně rozevírat.
V posledních deseti letech nebyl nikdy meziroční nárůst platby za státní pojištěnce tak nízký jako v letošním roce. Částka 42 korun je naprostý nesmysl. Pan ministr obětoval 14 miliard, aby získal tento mechanismus, tvářil se jako spasitel zdravotnictví a málokdo měl odvahu říct, že to je hloupost. Já jsem to veřejně říkal a na má slova, bohužel, došlo.
Čili byste uvítal i jiný mechanismus navyšování platby za státní pojištěnce? Měl by existovat pravidelný valorizační automat, nebo bychom se měli vrátit k tomu, že vláda vezme odpovědnost na sebe?
Když přijde krize, jako byla pandemie covidu, vláda bude muset peníze dodat tak jako tak. Valorizační automat není sám o sobě nic špatného, ale musí se konstruovat jinak. Platby za státní pojištěnce a odvody z mezd by se měly sbližovat, to by bylo spravedlivé. Jestliže je dnes platba státu na úrovni jedné čtvrtiny odvodu z průměrné mzdy, je to špatně. Postupně by se platba státu měla došplhat někam na úroveň jedné poloviny odvodu z průměrné mzdy.
Kdyby se navýšily odvody z 13,5 na 15 %, tak by se zároveň vaší logikou musely posunout příjmy od státu.
Dnes platí stát 13,5 % z imaginárního vyměřovacího základu, který si stanovuje, jak se mu to hodí. Vláda nerozhoduje o tom, kolik se odvádí, ale o tom, co je vyměřovací základ. A z něj by měl stát platit zmíněných 15 % jako všichni ostatní, aby to bylo spravedlivé.
A máte odhad, kolik peněz by to dalo?
Nedá to 100 miliard, ale čistě hrubě se pohybujeme ve vyšších desítkách miliard korun.
Zájmové skupiny chtějí kompetence, ale ne odpovědnost
Změňme téma. Zeptáme se na věc, na kterou máte poměrně vyhraněný názor. Proč jste odpůrcem zvyšování kompetencí nelékařských zdravotnických pracovníků?
Řekl bych to jinak. Každý má možnost vystudovat lékařskou fakultu a dělat lékaře. Ale neměl by si na lékaře hrát někdo, kdo tuto fakultu nevystudoval. Měli bychom respektovat určitou dělbu kompetencí, která se tady postupně vyvinula. Nechceme fušovat jiným do řemesla, ale musíme si hájit svoje. Každý, kdo nám chce takzvaně pomoct, má totiž ve skutečnost zálusk připravit lékaře o část práce, a tím zároveň o peníze.
Pokud jsou lékaři nejvíce kvalifikovaní zdravotničtí profesionálové, tak přesun jakékoliv kompetence na někoho jiného znamená, že tu činnost bude vykonávat někdo s nižší kvalifikací. S převodem kompetenci musí také přecházet převod odpovědnosti. Jenže zájmové skupiny chtějí mít kompetence, ale finální zodpovědnost by nechaly na lékařích. Tuto falešnou hru hrát odmítáme.
Rezervovaný postoj ČLK ostatně plně odpovídá postoji Světové lékařské asociace, protože podobné tendence se neobjevují jen u nás. Je to snaha ušetřit peníze s představou, že ti, kteří budou dělat práci za lékaře, ji vykonají levněji. Něco jiného je samozřejmě dělba práce v rámci zdravotnických týmů, které lékaři vedou. To je v pořádku.
Chtěli bychom, aby nás stát zbavil například administrativy, která bují. Tady bychom pomoc uvítali, ale nevidíme pomoc v tom, že za nás budou ordinovat sestry nebo lékárníci.
Na druhou stranu přibývá pacientů a péče, kterou jim je třeba poskytnout. Navíc už řadu věcí sestry v praxi dělají. Opravdu nevidíte žádný prostor pro diskusi o změně jejich kompetencí?
O konkrétních případech jsme připraveni diskutovat, ale obecně je naše stanovisko pevné. Musíme hájit integritu lékařského povolání. Opravdu nesdílím naivní postoj o tom, že by nám chtěl někdo nezištně usnadňovat práci.
Konkrétní příklad: váš protikandidát Jan Přáda je porodník. Přesun kompetencí na porodní asistentky považuje za běžný on i další porodníci, se kterými Zdravotnický deník mluvil. Ani v tomto oboru to podle vás není dobrá cesta?
Porodní asistentky jsou stále součástí zdravotnického týmu. Kompetence jim svěří vedoucí lékař. Je si vědom, že nadále nese zodpovědnost. Ví, koho čím pověřil a má možnost nastavit mechanismy varování. Je to stejné, jako když lékař řekne sestře, ať pacientovi píchne injekci. Udělá to, protože jí lékař dal pokyn. Podobné je to například i s očkováním.
Ale porod přece dnes porodní asistentka vede celý sama. Lékař přijde v případě komplikací, ale jinak není fyzicky přítomen.
Ale je stále v nemocnici a okamžitě dostupný.
U jiných kompetencí by lékaři také byli v daném zdravotnickém zařízení stále přítomni a dostupní.
Bavme se o tom. Avšak například očkování v lékárnách bez přítomnosti lékaře, ordinace prováděné zdravotními sestrami v rámci home care a podobně jsou velmi problematické oblasti.
Očkování v lékárnách může poškodit pacienty
Jakým způsobem poškodí očkování v lékárnách hájemství lékaře? Jde o banální výkon, který by lékárníci bez problémů zvládli a zvýšení proočkovanosti je přece v zájmu veřejného zdraví.
Může to poškodit pacienta, pokud mu očkování indikuje někdo, kdo k tomu není kvalifikován. Jestli to píchne sestra v ambulanci nebo laborantka v lékárně, je v zásadě jedno. Důležitá je ale indikace a z toho opět plynoucí zodpovědnost.
Restrikce je u nás nyní opravdu silná, očkovat dokonce nemohou ani někteří lékaři.
To je samozřejmě chyba. Ale náš problém s očkováním není v tom, že by se lidé neměli kde očkovat, ale že se očkovat nechtějí.
A nemůže skutečně ochotu lidí se nechat očkovat posílit rozšíření míst, kde je to možné? Člověk půjde z práce, zastaví se v lékárně, nechá se naočkovat…
Například u chřipky, kde je problém největší, by bylo důležitější, aby pojišťovny hradily očkování všem. Tedy i pracujícím lidem. Nechápu, proč tomu tak není, ekonomicky by se to muselo vyplatit. Pomohlo by také, kdyby mohli očkovat všichni lékaři a vymyslel se civilizovanější způsob nákupu a distribuce očkovacích látek, který by tolik nezatěžoval praktické lékaře.
Lékárenské řetězce chtějí jediné – dostat zdravé lidi do lékárny a něco jim připrodat, je přesvědčen Milan Kubek. Ilustrační foto: Freepik.com
Jsem přesvědčen, že cíl lékárenských řetězců je jediný – dostat zdravé lidi do lékárny a tam jim ještě něco připrodat. Potýkáme se s tím i u léků na předpis. V řadě řetězců má personál nařízení vyměňovat léky za ty řetězcové. Nebo lidem navíc vnucovat potravní doplňky.
Jste ochotný sednout si s představiteli a představitelkami organizací, které sdružují nelékařské zdravotníky, a zkusit hledat nějaký kompromis?
Třeba s částí sesterské reprezentace jsme už jednali. Bavili jsme se o tom, že naším společným zájmem je dostupná zdravotní péče. O výkonech prováděných sestrami bez indikace lékaře jsme nemluvili. Řešili jsme spíše vzdělávání sester. Považuji za neefektivní, abychom všechny sestry nutili mít vysokou školu. A nesouhlasím ani s degradací středoškolaček na takzvané praktické sestry.
A měl by do toho lékařský stav sestrám mluvit?
Vzhledem k tomu, že máme katastrofální nedostatek zdravotních sester, které my lékaři ke své práci nutně potřebujeme, je náš hlas na místě. Když budeme nutit sestry mít vysokou školu, řada z nich dostane zaječí úmysly. Má je už nyní. S vysokou školou se jim nechce dělat náročná práce a hledají místa v kanceláři nebo státní správě.
Ale práce sester se střední školou by se tím pádem měla také proměnit. Možná chybějí další lidé, třeba sanitáři, aby dělali práci, na kterou střední škola není třeba.
Určitě ano. Při našem zmíněném setkání padl argument, že se prý zásadním způsobem zhoršila úroveň středních zdravotních škol. Nevím, ale pokud tomu tak je, měli bychom se spíše snažit ji zlepšovat, než degradovat jejich absolventy.
Chceme pravomoc postavit lékaře mimo službu bez odkladu
Proberme ještě posílení pravomocí lékařské komory, tedy oblast personálního vybavení. Myslíte si, že najdete u politiků nějaké pochopení?
Z rodící se vládní koalice považuji za největší nebezpečí program Motoristů, který směřuje hluboko do 90. let. Chtějí zrušit úhradovou vyhlášku, chtějí, aby zdravotní pojišťovny mohly poskytovatelům péče diktovat, kolik jim zaplatí, přičemž každému budou platit jinak.
Takové prokorupční prostředí by samozřejmě nahrávalo velkým řetězcům, soukromý lékař nemůže s pojišťovnou moc diskutovat. Když k tomu přidáte záměr zrušit personální vyhlášku, výsledkem by bylo katastrofální zhoršení kvality zdravotní péče. Je to logické. Pokud si zdravotnická zařízení budou konkurovat cenou a nebude žádná norma, kolik musí mít lékařů, sester a tak dále, půjde kvalita dolů.
Když přistihnou lékaře, který má tři promile, vyspí se, za tři dny opět ordinuje a za čtrnáct dní je opilý znovu, je to strašné. Jenže my nemáme kompetenci s tím něco rychle udělat.
Co se týká kontroly personálního vybavení: nefunguje od doby, co komora tuto kompetenci ztratila a kraje zdravotnická zařízení zřizují a zároveň kontrolují.
Byl bych rád, kdyby se nám podařilo vyjednat novelu zákona o komoře, aby se zefektivnilo disciplinární řízení ČLK. Abychom mohli v exemplárních případech lékaře okamžitě postavit mimo službu bez odkladného opatření. To by pomohlo prestiži lékařského stavu a komory. Když přistihnou lékaře, který má tři promile, vyspí se, za tři dny opět ordinuje a za čtrnáct dní je opilý znovu, je to strašné. Jenže my nemáme kompetenci s tím něco rychle udělat.
Jak by taková kompetence vypadala? Podnět by přišel od policie?
Ano. Nebo od pacientů. Pokud zkrátka existuje důkaz, že lékař pracuje pod vlivem omamné látky, není o čem diskutovat. Také by pomohlo, kdyby ČLK mohla aktivně kontrolovat zdravotnická zařízení.
Ještě bych rád dodal, že je nutné, aby disciplinární opatření udělovaná komorou měla smysl. Komora může dělat jen to, co jí povoluje zákon. Ten umožňuje vyloučit lékaře na 5 let, podmíněně vyloučit, dát mu důtku nebo pokutu. Ty jsou ale třicet let stejné – dnes za špatné parkování dostanete větší.
Jaká disciplinární opatření byste si představoval?
Chceme, aby tresty byly výchovné. Šlo by například o povinnost absolvovat přezkoušení nebo doškolení, povinnost časově omezené práce pod dozorem a tak dále. Na místě je také diskuse o tom, aby disciplinární orgány, ať už revizní komise nebo čestné rady, fungovaly na krajské úrovni, byly profesionálnější a eliminovalo se riziko předpojatosti. Dnes máme okresní systém, bývá ale problém sehnat kolegy ochotné se tomu věnovat.
Otevřít zákon o lékařské komoře je ale poněkud rizikové.
Podímínkou pro jednání o změně zákona o komoře je vysoká míra důvěry mezi ČLK a vládou. Potřeba ke změně existuje, záleží však na politické konstelaci. Musíme mít záruku, že se to nezneužije na omezování kompetencí komory. Vidíme, co se děje na Slovensku nebo v Maďarsku, kde se politici snaží profesní lékařskou samosprávu zlikvidovat. To jsou varovné příklady.