Organizace onkologické péče v České republice stojí na dobrých základech, s ohledem na narůstající počty pacientů je ale nutné více zapojit praktické lékaře. V přístupu ke specializované péči někdy pacientům brání vysoké náklady na dopravu. Pokud se objevují problémy, vychází spíše z obecného nastavení českého zdravotnictví a politické (ne)vůle k systémovým změnám, shodli se odborníci u Kulatého stolu Zdravotnického deníku k tématu dostupnosti, financování a organizace zdravotní péče o onkologicky nemocné v regionech, který se konal 21. listopadu v Ostravě.
Odborníci se shodnou, že systém onkologické péče v České republice je dobře nastaven. „Máme úzkou vazbu mezi klinickou a radiační onkologií, což jinde ve světě není. Dobře funguje i koncentrace péče do komplexních onkologických center (KOC), i když by možná bylo lepší hovořit spíše o integraci péče,“ myslí si přednosta Onkologické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc profesor Bohuslav Melichar. „Moderní cílená léčba, která je šetrnější než chemoterapie, vyžaduje hluboké znalosti a dostatečný počet pacientů. Velké nemocnice mají také zázemí ostatních oborů v případě komplikací, zvláště těch vzácných. Není dobré, aby péče byla „rozkouskována“ do menších center, kde mají méně zkušeností,“ dodal.
Docent Jakub Cvek
V České republice funguje celorepubliková síť třinácti vysoce specializovaných onkologických center, která splňují odborná kritéria daná Českou onkologickou společností. Tato centra jsou koordinátory onkologické (zejména) lůžkové péče ve svých spádových regionech, kde na smluvním základě organizují tzv. regionální onkologické skupiny. Dále se do nich soustředí také edukační aktivity a hodnocení kvality a výsledků péče.
V Moravskoslezském kraji mají statut KOC hned dvě zařízení, geograficky nepříliš vzdálená – Fakultní nemocnice (FN) v Ostravě a soukromá Nemocnice Nový Jičín a.s., která je součástí soukromé sítě zdravotnických zařízení společnosti Agel. Podle přednosty onkologické kliniky Fakultní nemocnice s poliklinikou Ostrava docenta Jakuba Cveka je sice díky konkurenci dvou odlišných zřizovatelů cítit v kraji určitý tlak na efektivitu a racionální využití kapacit, ale složení pacientů KOC se od zbytku republiky neliší. Situace je trochu specifická spíše tím, že místní pacienti mají v důsledku průmyslové historie regionu mnoho přidružených nemocí, což léčbu komplikuje.
Potřebujeme nejen centra, ale i menší nemocnice
Také KOC při FN v Ostravě stojí od poloviny letošního roku v čele regionální onkologické skupiny, která zahrnuje tři krajské a jednu městskou nemocnici. „Každá z nemocnic je něčím specifická,“ popsal docent Cvek. „Společně jsme proto uzavřeli memorandum o spolupráci s jediným společným závazkem na odborný seminář jednou ročně. Ostatní aspekty upraví dílčí bilaterální smlouvy s KOC, které budou reflektovat specializace jednotlivých poskytovatelů.“ V rámci sítě se tak mohou jednotlivá zařízení navzájem doplňovat, i když určitou míru základní péče poskytují všechna.
A podle ředitele Slezské nemocnice Opava, a také senátora a nestraníka zvoleného za ANO, Ladislava Václavce je léčba v okresní nemocnici nezastupitelná. „Pacientů je jednoduše hodně. V Opavě jsme v roce 2018 hospitalizovali 1.072 pacientů s hlavní onkologickou diagnózou a zaznamenali 10.620 ambulantních návštěv. Pokud bychom všechny tyto pacienty poslali do center, tak je zahltíme,“ uvedl Václavec. „Odoperovaných pacientů s onkologickou diagnózou máme poměrně dost a myslím si, že to děláme dobře,“ dodal.
Onkologická centra skutečně v současné době zažívají nebývalý nárůst onkologických pacientů. Řádově až o desítky procent, zejména v případě karcinomu prsu. A situace se bude dále zhoršovat. „Do 10 až 15 let se do rizikového období z hlediska výskytu onkologických onemocnění dostanou silné populační ročníky z generace tzv. Husákových dětí,“ popsal Jakub Cvek. „Proto je velmi důležité řešit otázku efektivní organizace péče již teď, abychom za 15 let nemuseli řešit nějakou revoluci.“
Zleva: Karel Lukeš, profesor Jiří Petera, profesor Bohuslav Melichar, senátor Ladislav Václavec a docent Jakub Cvek.
S tím souhlasí i přednosta Kliniky onkologie a radioterapie FN Hradec Králové profesor Jiří Petera: „45 % incidence zhoubných nádorů a 50 % mortality připadá na seniory na 70 let, kteří jsou v řadě případů postiženi komorbiditami. KOC nejsou schopna poskytovat dispenzarizaci všem pacientům po skončení aktivní léčby.“ Proto považuje Petera za klíčové, aby tito pacienti přecházeli zpět do péče svých praktických lékařů.
Musíme se podělit s praktiky
Praktici skutečně mohou od letošního roku na základě dohody mezi Českou onkologickou společností, Sdružením praktických lékařů a Společností všeobecného lékařství přebírat pacienty po ukončené onkologické léčbě k dalšímu sledování. Za tímto účelem pro ně vznikla i podrobná metodika s doporučenými postupy. Ještě větší význam než samotná dispenzarizace mají podle Cveka pro pacienty v určité životní etapě pravidelné komplexní preventivní prohlídky a screening. „A s praktiky se o to musíme podělit,“ prohlásil Cvek.
S větším zapojením praktiků souhlasí i Karel Lukeš, ředitel sítě ordinací praktických lékařů Moje ambulance, která pečuje v Moravskoslezském kraji o přibližně 730 000 lidí: „Často záleží na schopnosti lékaře pacienta k prohlídce vůbec dostat. Pravidelně proto apelujeme na naše lékaře, aby pacienty aktivně vyhledávali. A skutečně podle našich statistik jednou za dva roky přijde na preventivní prohlídku 80 procent našich pacientů.“ Lékaři Mojí ambulance mají podle Lukeše i první zkušenosti s pacienty vracejícími se od onkologů. „Zpravidla se to odehraje po osobní komunikaci s onkologem na základě doporučení uvedených v propouštěcí zprávě. Ale nějaký rapidní nárůst těchto pacientů jsme nezaznamenali,“ dodal.
Ředitel VZP Ostrava Aleš Zbožínek
Tento trend potvrdil také ředitel Regionální pobočky VZP Ostrava Aleš Zbožínek. VZP sice zavedla kód pro převzetí onkologického pacienta do péče praktického lékaře, využívá se však jen minimálně a týká se to spíše mladších lékařů. Většina praktiků nechce tuto odpovědnost přebírat. „Vnímám to tedy spíš jako začátek nového modelu, bude to ale ještě chvíli trvat,“ řekl Zbožínek. Navíc o kompetencích praktických lékařů mají často nízké povědomí i sami onkologové. Podle ředitelky zdravotního úseku České průmyslové zdravotní pojišťovny a předsedkyně zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven ČR Renaty Knorové se například příliš neví o tom, že praktičtí lékaři mohou sami indikovat CT vyšetření, samozřejmě v souladu se zmíněnými doporučenými postupy.
„Pokud praktičtí lékaři pacienty přebírají, je to pro nás úleva. I toto řešení se však časem vyčerpá a kapacita center bude zase na hraně,“ dodává k tomu ještě Jiří Petera. Navíc ne všichni praktikové jsou z bližší spolupráce s centry nadšeni. Podle Petery je třeba nastavit systém tak, aby se jejich zájem o komunikaci zvýšil, podle Ladislava Václavce by to měli mít dokonce za povinnost. „Nezastupitelní jsou zvláště tam, kde je k dispozici přístrojová technika,“ dodal k tomu Václavec.
Na své hranice však mohou podle Lukeše časem narazit i sami praktici. „Onkologové nejsou jediní specialisté, kteří se na praktické lékaře obracejí a již v současné době narážíme na kapacitu všeobecného praktického lékařství. Mají i další zákonné povinnosti, poskytují posudkovou činnost, pracovně-lékařské služby a podobně,“ uvedl Lukeš.
V klinické onkologii není podle Knorové ideálně nastavena ani síť ambulantních specialistů. „Není vůbec rovnoměrná. V některých krajích máme historicky nasmlouvané odborníky na klinickou onkologii, ale noví z nemocnic se k nim nepřidávají. Zato máme chirurgy nebo urology, kteří se v své ambulantní sféře zabývají také onkologickou péčí. Neradi to vidíme, ale pokud s nimi máme smlouvy, tak s tím ze dne na den nic neuděláme. Myslím si, že to není dobrý model a chtělo by to udělat nějakou změnu,“ uvedla Knorová.
Mohly by dopravu hradit kraje?
Koncentrace onkologické péče znamená pro řadu pacientů také potřebu za svou léčbou cestovat, což například v případě dojíždění za ozařováním nemusí být vůbec triviální záležitost. „Přijet třeba 40x na ozáření může představovat pro některé pacienty finanční problém. Možností je sice hospitalizace, ale to není optimální,“ uvedl profesor Petera. „Ve Velké Británii nebo Německu je doprava za onkologickou léčbou hrazena. U nás se to ale týká pouze pacientů ve špatném zdravotním stavu, což zdaleka nejsou všichni, kteří léčbu potřebují.“
Ředitel FN Ostrava Jiří Havrlant, jeho náměstkyně docentka Zuzana Čermáková a ředitelka zdravotního úseku České průmyslové zdravotní pojišťovny Renata Knorová
To potvrdila i ředitelka Knorová. „Není totiž ani tak důležité, v kterém kraji KOC je a kde nikoli, ale zda se tam pacient z jiného kraje dostane. Neznám KOC, které by nám odmítlo pacienty z jiného kraje. Pokud ale pacient nemůže do centra jezdit za léčbou, na kterou má nárok, z důvodů sociálních a nikoli zdravotních, je to skutečně problém. Ze zdrojů zdravotního pojištění to hradit nelze a o zavedení úhrady z těch sociálních není politický zájem. Obávám se, že řešení zatím nemáme,“ uvedla Knorová. „Mělo by se to ale řešit. Možná by šlo zavést třeba dotaci z krajských zdrojů,“ dodala.
Nedostatek lékařů je relativní
Z českých regionů chybí KOC v kraji Karlovarském. Jedním z důvodů může být podle Bohuslava Melichara skutečnost, že na svém území nemá lékařskou fakultu, odkud by se každý rok hlásili noví absolventi: „Nemají KOC, protože jednoduše neseženou dvacet onkologů. Řešením takové situace by mohlo být například zavedení residenčních programů, které by umožnily, aby KOC bez univerzitního zázemí mohlo mladým lékařům, vychovaným v KOC spojeným s fakultou, nabídnout atraktivní podmínky.“
Na konci Kulatého stolu je prostor pro neformální diskusi – docentka Zuzana Čermáková, náměstkyně FN Ostrava a Ivo Hartmann, vydavatel Zdravotnického deníku. Foto: TC
Nedostatek odborného personálu v menších nemocnicích by zase mohlo odvrátit jejich napojení na KOC tak, aby tam jejich lékaři mohli jednou či dva dny v týdnu pracovat. Dostali by se tak k nejmodernější léčbě, víc by je to bavilo. „Nedostatek lékařů je často spíše o odborné motivaci než o penězích,“ myslí si Petera. S tím souhlasí i Lukeš. Podle něj je potřeba změnit strukturu celého nastavení systému, reagovat na moderní vývoj. Tedy nabídnout možnost sdílet zkušenosti na velkém pracovišti a pak zastávat roli jakéhosi „vrchního odborníka“ ve „své“ menší nemocnici. Podle profesora Melichara by díky částečnému úvazku v KOC zároveň mohli i „dohlédnout“ na své pacienty přesměrované z jejich nemocnice do KOC.
Podle docenta Cveka mladí lékaři také někdy volí raději volnější režim v ambulantních oborech. „Nedostatek lékařů je relativní,“ tvrdí ale Lukeš. „Ve srovnání s rokem 2008 je úvazků lékařů o 5000 více. Jejich počet roste, ale obory se specializují, léčba se atomizuje, a na práci, kterou je třeba dělat, je v konečném důsledku lékařů málo,“ dodal na závěr.
„Není pochyb o tom, že organizace i kvalita onkologické péče je v ČR na velmi vysoké úrovni. Přesto je ale co zlepšovat,“ myslí si Ivo Hlaváč, který je ve vedení společnosti Novartis zodpovědný za vnější vztahy a regulaci a také v rámci Hospodářské komory vede sekci zdravotnictví a sociálních služeb. Zdravotnický deník ho požádal o názor právě u ostravského Kulatého stolu. „Cítíme například intenzivně potřebu nového systému pro hodnocení a zveřejňování dostupnosti, výsledků a ukazatelů kvality onkologické péče - na národní, regionální a místní úrovni. Stejně tak je žádoucí monitorovat inovativní terapie v KOC a implementovat systém do jejich hodnocení, vlastně takové ‚HTA pro inovativní onkologickou terapii‘. Stejně tak stále vidíme možnosti, jak dosáhnout rychlejšího referencování pacientů z perifernějších oblastí republiky do KOC. A přestože že je dnešní stav výsledkem a souběhem mnoha faktorů – je zapotřebí hledat cesty k tomu, aby pacienti ve všech regionech ČR měli srovnatelný přístup k inovativním léčivým přípravkům,“ uvedl pro ZD Ivo Hlaváč
Helena Sedláčková
Foto: autorka (pokud není označeno jinak)
Kulatý stůl se konal za laskavé podpory společnosti Novartis, Fakultní nemocnice Ostrava a VZP.
Diskusi u Kulatého stolu ZD o onkologické péči v ČR se budeme věnovat i v dalších vydáních ZD.
Příspěvek Kulatý stůl ZD: Máme skvělou onkologickou péči, ale pacienti za ní někdy nedojedou pochází z Zdravotnický deník