Pády, proleženiny či nozokomiální infekce – to všechno jsou nežádoucí události, které hovoří o kvalitě péče v dané nemocnici. S údaji vyplývajícím z hlášení těchto nežádoucích událostí je ale potřeba nakládat velmi opatrně. Pokud totiž potrestáme nemocnice s horšími výsledky, dost možná budou napříště její hlášení zkreslená či neúplná. Příkladem nepříliš vhodného postupu je americká Medicare, která kvůli nežádoucím událostem penalizovala desítky nemocnic, které ovšem sama ohodnotila jako ty nejlepší.
Sledování nežádoucích událostí v jednotlivých nemocnicích a pomoc se snižováním jjejich počtu je nepochybně krok, který přispívá ke zkvalitňování péče. Za nepříliš šťasný konec ale vzala tuto problematiku americká Medicare. Ta nyní za nozokomiální infekce a další události, jimž se lze vyhnout, penalizovala 764 nemocnic, a to včetně těch, které zároveň sama hodnotí jako nejlepší v zemi. Trest přitom spočívá v tom, že se na rok sníží úhrady od Medicare o jedno procento.
Vyhodnocení se provádělo na základě zkušeností pacientů, kteří byli propouštěni z nemoncnic mezi červencem 2018 a koncem roku 2019, tedy před nástupem pandemie. Penalizace, které jsou zakotveny v zákoně o dostupné péči (Affordable Care Act), postihují každoročně čtvrtinu nemocnic s nejhoršími výsledky. Cílem je, aby se nemocnice snažily snížit množství proleženin, fraktur krčků, ke kterým dochází při pádech, krevních sraženin a nozokomiálních infekcí, které vzniknou při operaci, z katétrů, nebo jsou dílem rezistentních bakterií jako MRSA.
Na letošním seznamu potrestaných nemocnic je například Cedars-Sinai Medical Center v Los Angeles, Northwestern Memorial Hospital v Chicagu, Cleveland Clinic hospital v ohijském Avonu, nemocnice Mayo Clinic v Red Wing v Minnesotě či nemocnice Mayo ve Phoenixu. Všechny z nich jsou ale zároveň ohodnoceny pěti hvězdičkami, což je podle programu Porovnání péče Medicare nejlepší skóre.
Nežádoucí události zůstaly beze změny
Za osm let, kdy běží program na snižování počtu nozokomiálních infekcí, bylo alespoň jednou penalizováno 2046 nemocnic. Jenže se zdá, že nejsou žádné důkazy o tom, že by tyto sankce vedly nemocnice k větší snaze snižovat počty proleženin, pádů, nozokomiálních infekcí a dalších nežádoucích událostí.
„Bohužel program v podstatě ve všech ohledech selhal,“ konstatuje podle Kaiser Health News Andrew Ryan, profesor managementu zdravotní péče na School of Public Health při Michiganské univerzitě. „Je velmi těžké zmonitorovat bezpečnost pacientů metodami surveillance, které nyní máme,“ dodává s tím, že jedním z problémů je po nemocnicích žádat, aby hlásily nežádoucí události, když mohou následkem toho přijít o peníze. Akademická zdravotnická centra zároveň poukazují, že skoro polovina z nich každoročně přijde o peníze právě proto, že jsou poctivější při monitorování a hlášení nežádoucích událostí.
Další problém je, že podle zákona musí Medicare každoročně potrestat čtvrtinu nemocnic s nejvyšším počtem nežádoucích událostí, a to i tehdy, pokud se dané zařízení meziročně zlepšilo nebo mělo jen zanedbatelně horší výsledek než některá z nemocnic, která potrestána nebyla.
Medicare ovšem ve svém prohlášení poukázala na to, že má jen velmi omezenou možnost program změnit. „Centra pro služby Medicare a Medicaid jsou odhodlána zajistit bezpečnost a kvalitu péče pro pacienty v nemocnicích prostřednictvím různých incentivů. Většina toho, jak je strukturován program na snižování počtu nozokomiálních infekcí, včetně sankcí, je daný zákonem,“ uvádí Medicare.
Při přidělování sankcí Medicare hodnotila 3124 nemocnic, zároveň ale bylo od hodnocení dva tisíce nemocnic osvobozeno například proto, že jde zařízení s kritickým přístupem, která jsou v oblasti, většinou venkovské, jediná. Podle zákona jsou dále vynechány nemocnice zaměřující se na rehabilitaci, dlouhodobou péči, pediatrii, psychiatrii nebo pečující o veterány. Nemocnice v Marylandu pak jsou osvobozeny všechny, protože má stát jiný způsob platby za pacienty spadající pod Medicare.
Třetina letos potrestaných nemocnic loni penalizována nebyla a některá zařízení sankce dostávají střídavě. Mezi potrestanými nemocnicemi jsou i takové, jako je Cleveland Clinic v Avonu, které zároveň získaly ocenění stupněm A za bezpečnost pacientů udělované neziskovou společností Leapfrog Group. Cleveland Clinic je zároveň podle Kaiser Health News jednou z 38 penalizovaných nemocnic (celkově bylo sankcionováno 404 nemocnic), které přitom sama Medicare hodnotí pěti hvězdičkami za celkovou kvalitu počítanou z desítek paramterů. Ty zahrnují nejen nozokomiální infekce a množství komplikací, ale také úmrtnost pacientů, množství rehospitalizací, hodnocení pacientů po propuštění či pravidelné dodržování základních protokolů, jako je podání léků proti sraženinám do 30 minut od objevu symptomů možného infarktu.
„Toto hvězdičkové hodnocení péče je zvláště důleživé vzhledem ke komplexitě péče, kterou mnozí z našich pacientů vyžadují,“ uvedla v prohlášení jedna z penalizovaných nemocnic Cedars-Sinai.
Trest dostalo také 138 z 814 nemocnic se čtyřmi hvězdičkami, tedy druhým nejlepším ohodncením. Nemocnice s nižším počtem hvězdiček ovšem byly penalizovány častěji – zatímco u pětihvězdičkových to bylo devět procent, u jednohvězdičkových 67 procent.
Penalizační program je zralý na změnu
Kde jsou důvody největších diskrepancí, kdy dojde k penalizaci pětihvězdičkové nemocnice? Ze strany Medicare byly dvě třetiny penalizovaných nemocnic hodnoceny jako průměrné nebo nadprůměrné, pokud se podíváme na hvězdičkové hodnocení. Hlavní rozdíly spočívají v časovém rámci hodnocení a struktuře sankčního programu. Na webu Medicare je například u infekcí hodnoceno období jednoho roku, zatímco sankční program hodnotí rok a půl. Hvězdičková hodnocení posuzují bezpečnost pacientů konkrétní nemocnice jako průměrnou, pokud není signifikantně vyšší nebo nižší, než je skóre většiny nemocnic. Oproti tomu sankční systém trestá bez pardonu spodní čtvrtinu.
Podle viceprezidentky pro kvalitu a bezpečí pacientů Americké asociace nemocnic Nancy Fosterové penalizace působí více tlaku na nemocnice, které už beztak bojují s přílivem covidových pacientů, nedostatkem personálu a zvýšeným výdaji souvisejícími s osobními ochrannými pomůckami. „Pro personál je demoralizující, když vidí, že je jejich nemocncie považována za nebezpečnou nebo méně bezpečnou než ostatní nemoncice,“ konstatuje Fosterová.
Ředitelka Centra pro zdravotnickou ekonomiku a politiku při Washingtonské univerzitě v St. Louis Karen Joynt Maddoxová je toho názoru, že přišel čas, aby Kongres a Medicare přehodnotili penalizační program. „Když tento program odstartoval, mysleli jsme si, že se dostaneme na nulu u preventabilních komplikací. Ukázalo se, že se tak nestalo, a to navzdory velkému úsilí části nemocnic,“ říká Maddoxová s tím, že je tento program zralý na změnu.
Informace o nežádoucích událostech přitom sbírá i ČR, respektive ÚZIS, a to od roku 2018. Tato data rozhodně nejsou využávána jako v USA, přesto se v hlášeních podle odhadů odborníků z roku 2019 objevuje zhruba deset procent toho, co se skutečně děje. „Laťku lze posunout nahoru zpětnou vazbou a eliminací sankcí. Bohužel se dodnes setkáváme s tím, že lidé měli po nahlášení průšvih,“ řekl na konferenci Spojené akreditační komise v říjnu 2019 ředitel Spojené akreditační komise David Marx (více zde).