I přes sebelépe míněné odborné rady lékařů se pacienti běžně chovají tak, že vědomě ohrožují své zdraví nebo dokonce život. Přesto to neznamená, že jim bude odepřena zdravotní péče. Jak ale rozhodovat ve chvílích, kdy jsou zdroje omezené a současně ne všichni mají stejné příležitosti? Jak přistupovat k těm, kteří jsou na okraji společnosti? I na tyto otázky se pokoušela najít odpovědi nedávná konference České lékařské komory (ČLK) Spravedlnost v medicíně v etických a psychologických souvislostech, která se na různá témata dívala jak z úrovně vztahu lékař-pacient, tak z pohledu celého zdravotnického systému a různých skupin populace.
Na jedné straně do zdravotnictví vstupují stále modernější technologie a novější léky, ale na té druhé je jasné, že není v možnostech žádného zdravotnického systému poskytnout „všechno všem“. To s sebou přináší řadu etických dilemat v každodenní lékařské praxi. „Má být každému dopřáno podle jeho přání či potřeb? Má dostat přednost ten, kdo je bohatý a své bohatství získal spravedlivě, tedy učinil i dost práce pro celou společnost? Nebo chceme měřit všem stejně, i když se ne všichni zmohli na velké bohatství?“ uvažoval profesor Pavel Kalvach, emeritní přednosta Neurologické kliniky 3. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. Podle něj je odpovědí na tuto otázku princip, že nejvíce nemocný by měl být preferován, obdobně jako se tomu v praxi děje při hromadných neštěstích. „Nikdo jiný neví lépe než lékař, jaká je proporcionalita naléhavosti, jaká je míra utrpení konkrétního člověka. Je to lékař, kdo ví, jaké kdo má zásluhy v péči o vlastní zdraví. Lékař ví, že se kuřák nemůže divit tomu, že se u něj rozvine chronická obstrukční plicní nemoc. O tom nemůže rozhodovat nějaký revizor nebo státní správa. Toto rozhodování nelze přenést z rukou lékaře na jiné orgány,“ dodal Kalvach.
Znamená to však brát do úvahy i to, že „v osudové loterii někdo dostane lepší příležitosti, zatímco jiný nikoliv“. To podle Kalvacha v praxi znamená připustit existenci rozdílů a toho, že mezi námi jsou lidé, kteří jsou různě znevýhodněni. Názorným příkladem jsou debaty o tom, co všechno má pokrývat solidární pojištění a co už má být „navíc za příplatek“. Americké zdravotnictví je podle něj zdrojem mnoha nespravedlností a náročného rozhodování o tom, co ještě patří k základu, když pacient trpí. „Nerovnosti přetrvávají i mezi tím, jak se ke zdravotní péči dostávají chudí a jak bohatí. Existují data poukazující na výrazné nerovnosti v mortalitě mezi bílými a Afroameričany a také bohatými a chudými v USA, zatímco v Evropě jsou tato čísla vyrovnanější,“ doplnil Kalvach s tím, že narůstá počet Američanů, kteří umírají v důsledku „diseases of despair“, neboli chorob ze zoufalství. Tak se souhrnně označují onemocnění související s chováním, které je častější u lidí zažívajících pocity zoufalství ze své dlouhodobě bezútěšné socio-ekonomické situace.
Akceptace nespravedlnosti jako cesta
Podle psychoterapeuta a krizového interventa Tibora A. Břečky je součástí toho, jak pojmout spravedlnost v oblasti medicíny „akceptace nespravedlnosti“, tedy přijmutí toho, že svět je nespravedlivý. „Člověk se většinou snaží, aby výsledkem spravedlivého konání bylo dobro, ale ne vždy se to vlivem řady omezení podaří. Čím větší pak je množina lidí, u kterých uvažujeme o jejich dobru, tím je to složitější,“ říká Břečka. V praxi by si podle něj měli zdravotníci zachovávat jistou míru pokory. „Zajistit spravedlnost pro všechny není v lidských silách, což platí i o zdravotnictví,“ shrnul Břečka. Navíc už jen téma hodnot bude podle něj přinášet mnohé rozpory: „V otázce výčtu se ještě shodneme, ale pokud se máme bavit o hiearchizaci hodnot, tedy, která z hodnot má prioritu, tak už se úplně neshodneme. Ještě více problematické to bude u jejich definice. Všichni mluvíme o zdraví, ale už se neshodneme na tom, co to zdraví vlastně je.“
K velmi konkrétním příkladům (ne)spravedlnosti sáhnul ve svém vstupu profesor Pavel Pafko, emeritní přednosta III. chirurgické kliniky 1. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Motol: „Jsme jako lékaři spravedliví, když máme v čekárně několik pacientů a mezi nimi je naše manželka, naše dítě nebo naše matka? Spravedlivé by bylo měřit všem stejně, ale tak to v životě určitě není.“ Druhů spravedlnosti je podle něj tolik, kolik je lidí. A spravedlnost je tedy podle něj značně subjektivní. „Představte si, že vedle sebe máte dva pacienty, kteří potřebují transplantaci plic. Oba jsou na tom medicínsky stejně, liší se pouze věkem. Jednomu je třicet a druhému šedesát let. Orgánů je málo a jisté je, že ne všichni se nového orgánu dočkají. Třicetiletý toho zatím pro společnost mnoho neudělal, ale má život před sebou, zatímco ten šedesátiletý už je starý, byť toho v minulosti udělal pro společnost hodně. Jak tohle rozhodnout,“ popsal Pafko jedno z dilemat medicíny.
Dokázat vyhovět spravedlivým požadavkům pacientů
Docentka Jarmila Drábková, specialistka urgentní medicíny, která je mimo jiné členkou Etické komise ČLK, vnímá etická dilemata, kdy zdravotníci řeší, jak rozhodnout spravedlivě, za nutnou součást práce. „Od nás se očekává, že dokážeme vyhovět spravedlivým požadavkům našich pacientů a jejich rodin. My musíme zachovat psychosomatickou stabilitu a vymyslet to nejlepší pro pacienta,“ popsala a dodala konkrétní příklad ze své praxe, kdy v nemocnici ošetřovala muslima ve velmi vážném septickém stavu. Přijela za ním jeho rodina a požadovala, že musí zemřít ve své vlasti: „Věděla jsem, že proti tomuto požadavku nemohu mnoho dělat, ale navrhla jsem, že pokud za ním přiletí letadlo, tak už jeho paluba bude jeho zemí. Tak se stalo, pacienta jsme takto převezli na ruzyňské letiště, kde si jej převzali.“
Už při sestavování zdravotnického týmu je podle ní vhodné myslet na to, jak dalece budou jednotliví členové týmu schopni reagovat na podobná dilemata. To znamená hodnotit nejen jejich schopnosti, ale i emoční a sociální inteligenci a jejich dovednost reagovat na krizové situace. Součástí medicíny také je schopnost pracovat s tím, že různí pacienti mohou mít různé žebříčky hodnot a budou se je snažit uplatňovat. „V minulosti ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady mezi budovami tábořil celý klan Romů, kteří sledovali vývoj stavu svého krále. Ortodoxní Židé nebudou ochotní rehabilitovat o sobotě. Svědkové Jehovovi odmítají krevní transfuze,“ uvedla Drábková několik možných příkladů.
Bez ohledu na to, jaký člověk přichází do zdravotnického zařízení, mělo by s ním být zacházeno stejně. I když fakticky lidé stejní nejsou. Tato zásada podle něj platí i v případě, kdy se jedná o „nesprávné pacienty“, tedy ty, kteří zcela vědomě vykazují určité rizikové chování. „Nikomu nemůžeme nic zakázat. Musíme si zvyknout, že mezi našimi pacienti nejsou jen bezdomovci, ale také ti, kteří jedou do Himalájí a vrací se s omrzlinami, nebo ti, kteří provozují adrenalinové sporty. Každý si svou honbu za štěstím může realizovat jinak. My můžeme nabádat, doporučovat i paternalisticky říkat, co by naši pacienti měli nebo neměli dělat, ale jako zdravotníci se snažíme o každého starat stejně, ať je to bezdomovec nebo premiér,“ říká jednoznačně Marek Orko Vácha, přednosta Ústavu etiky 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy. Nelze tak z pohledu lékařské etiky dost dobře znevýhodnit někoho jen proto, že se „chová špatně“ nebo „si za to může sám“.