Možnost částečné úhrady moderních stomatologických postupů s tím, že pacienti dbající na prevenci navíc budou mít možnost nechat si doplatek uhradit z fondu prevence – to je jedna z novinek, s nimiž přichází novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, která je ve vnitřním připomínkovém řízení. Ministerstvo si od změny slibuje zvýšení kvality hrazené péče i větší ochotu zubařů vstupovat do smluvního vztahu s pojišťovnami. Stomatologové ovšem upozorňují, že zvolené řešení může mít svá úskalí – například další zatížení lékařů kvůli nárůstu preventivních prohlídek, které může být ryze účelové ve snaze získat benefity z fondu prevence, ale mine se praktickým účinkem.
Dostupnost stomatologické péče je v současnosti jedním z velkých problémů veřejného zdravotního pojištění. Není ovšem dána nedostatkem zubařů, ale rozsahem a výší úhrad ze strany zdravotních pojišťoven. „V rámci hrazené péče nejsou často dostatečně rychle reflektovány moderní metody a použití inovací, které jsou součástí běžné výuky zubních lékařů. Úhradová regulace je nastavena na použití nejlevnějších materiálů a postupů, jejichž prostřednictvím lze lege artis zajistit péči o pacienty. Zastaralejší metody a materiály naopak mladí zubní lékaři považují často za překonané, což vede k neochotě je pacientům vůbec nabízet,“ uvádí ministerstvo zdravotnictví v důvodové zprávě novely zákona o veřejném zdravotním pojištění, kterou se chce pokusit problém řešit.
Ve výsledku tak podle ministerstva mnozí zubaři raději mimo systém veřejného zdravotního pojištění nabízejí moderní a nákladnější péči, kterou si platí pacienti sami. Z výdajů na stomatologii tak tvořily v roce 2019 úhrady z veřejného zdravotního pojištění necelou polovinu.
Takovým typickým příkladem zastaralých metod je podle ministerstva amalgámová výplň, kterou mnozí mladší lékaři odmítají provádět, protože pracují s moderními materiály. „Z toho pak plyne i neochota smluvních poskytovatelů péči, která je v současnosti definována jako hrazená, poskytovat, a pacienty, kteří na ní trvají, vůbec přijímat do péče, resp. následně pacientům vnucují varianty s přímou a relativně vysokou spoluúčastí. S ohledem na očekávaný zákaz používání zubního amalgámu na úrovni EU je přitom nutné ke změně hrazeného materiálu přistoupit co nejdříve. Ministerstvo zdravotnictví považuje tuto skutečnost za příležitost ke zlepšení dostupnosti a efektivity poskytování stomatologické péče a navrhuje proto legislativní změny, které budou více motivovat zubní lékaře k uzavírání smluv se zdravotními pojišťovnami. Změna nespočívá v množství nasmlouvaných výkonů (přestože i zde dochází ke změnám, které se ovšem spíše projevují v úhradové vyhlášce), ale ve změně pravidel hrazené péče v oblasti stomatologie,“ vysvětluje mluvčí úřadu Ondřej Jakob.
MZ se přitom rozhodlo zkusit problém vyřešit tak, že pojišťovny budou alespoň částečně hradit moderní stomatologické metody. Místo plné úhrady amalgámové zubní výplně tak u dospělých má být zavedena částečná úhrada fotokompozitního materiálu.
„Ministerstvo v rámci příprav zvažovalo dvě varianty řešení a nakonec zvolilo tu, která navýší výdaje základního fondu zdravotních pojišťoven v očekávaném rozsahu maximálně nižších stovek milionů Kč. Navrhujeme, aby s výjimkou dětí, které budou mít nárok na plnou úhradu, byla částečně (přibližně ve výši současné úhrady amalgámu) hrazena výplň z fotokompozitu. Odhadovaný náklad na plnou úhradu výplní z fotokompozitu by při počtu cca čtyř milionů vykázaných výplní u dospělých osob mohl činit až pět miliard Kč ročně, což je zásadní navýšení výdajů veřejného zdravotního pojištění, přičemž tyto prostředky mohou být využity významně efektivněji. Ministerstvo zdravotnictví tedy počítá s navýšením základní úhrady fotokompozitu o nižší stovky milionů Kč oproti úhradě amalgámové výplně, tedy jen u tohoto výkonu se dá počítat s navýšením výdajů základního fondu na stomatologii. Dodatečné prostředky veřejného zdravotního pojištění pak ale budou pravděpodobně vynakládány rovněž z fondů prevence,“ objasňuje Jakob. Vedle toho ministerstvo chystá zreálnění úhrad u některých stomatologických výkonů a finanční zvýhodnění péče o děti a dospívající, kde by tak i do budoucna mělo dále docházet k navyšování výdajů zdravotních pojišťoven.
Částečná úhrada zubní výplně ale může mít podle samotných stomatologů svá úskalí. „Z návrhu ministerstva jsme vyrozuměli, že končí zubní výplň zcela hrazená ze zdravotního pojištění. Bude jen výplň doplatková. My jsme navrhovali zachovat i „bezdoplatkovou“ variantu. Pro stomatology je to výhodnější a není moc důvod smlouvu nepodepsat, tedy minimálně u výplní. Ale pacienti, kteří si stěžují na „nedostatek stomatologů“, jsou vesměs pacienti, kteří stomatologa snadno našli, ale nenabídl jim amalgám „bez doplatku“. Tito lidé asi rádi nebudou a zubní kaz mají nejvíce lidé chudí a s nižším vzděláním,“ domnívá se prezident České stomatologické komory Roman Šmucler.
Povede se efektivně podpořit prevenci?
Aby ale ani méně movití pojištěnci nepřišli o možnost hrazené stomatologické péče, chce ministerstvo zdravotnictví v mnohem větší míře zapojit do hry fondy prevence. Ty by měly být zásadně navýšeny a také spektrum toho, co z nich bude možné hradit, se výrazně rozšíří. Pojištěnec řádně dodržující termíny preventivních prohlídek tak například dostane možnost nechat si rozdíl mezi úhradou a účtovanou cenou plomby doplatit právě z fondu prevence.
„Vznik nežádoucích stavů v dutině ústí a zejména zubního kazu je vysoce preventabilní a významnou roli v této oblasti tak hraje primární a sekundární prevence. Ministerstvo zdravotnictví proto v rámci připravované novelizace počítá s tím, že pojištěnci, kteří budou řádně docházet na preventivní stomatologické prohlídky, budou jednak v nižším riziku vzniku zubního kazu, ale především v případě jeho vzniku mohou čerpat navýšené prostředky fondu prevence na doplatek rozdílu mezi částečnou úhradou a skutečnou cenou výplně z fotokompozitu,“ přibližuje Ondřej Jakob.
Jenže podle Romana Šmuclera může být tento přístup ve výsledku kontraproduktivní. „Už nyní jsou desítky tisíc lidí s perfektní hygienou, kteří si platí stomatologa za svoje peníze. Ti nemají na tento benefit nárok, tak obíhají „pojišťovenské“ zubaře, ať je nahlásí, ale nic jim nedělají. Celkově je naprosto absurdní, že chudé české zdravotnictví rozdává lázeňské pobyty lidem, kteří je nepotřebují, vlastně dovolenou zdarma, aby se více chodilo k lékaři. Máme snad nejvíc návštěv lékaře na světě. Kolik jich ještě chceme mít a jak dlouho se na ně bude čekat? Evidentně to pomůže lázním, ale lidé budou déle čekat, než na ně u lékaře vyjde řada. Měli bychom se snažit, aby lidé byli zdraví v primární prevenci, ne vršit návštěvy lékaře u pečlivých. Pacienti nepečliví stejně nepřijdou,“ upozorňuje Šmucler.
Zásadní tak bude, jak konkrétně bude nastavení a podmínky bonifikace vypadat. „Pozitivní motivace k primární prevenci je více než chvályhodná. Záleží ale na nastavení systému, aby výsledkem nebyl slovenský model, kdy je prosinec měsícem preventivních prohlídek, aby byla splněna čárka za prevenci. Pacient může následně čerpat platby z pojišťovny na péči v dalším kalendářním roce, nicméně není nijak motivován svůj zdravotní stav opravdu řešit a výjimkou není ani stav, kdy preventivní prohlídky slouží pouze jako záznam zhoršujícího se stavu chrupu pacienta,“ upozorňuje prezident České endodontické společnosti Radovan Žižka.
Politicky odvážné kroky
A co si celkově ministerstvo zdravotnictví od navrhované změny slibuje? „Hrazením moderních metod se jednak zvýší ochota poskytovatelů uzavírat smluvní vztah s pojišťovnou (eliminace tvrzení, že pojišťovny nehradí moderní péči) a dále dojde k redukci rozdílu hodinového zisku poskytovatele při práci na pojišťovnu a pro samoplátce. Výhledově pak dojde ke zvýšení kvality zubních ošetření, což redukuje zbytné budoucí náklady – část dodatečných nákladů tak představuje návratnou investici. Ve spojení s odměňováním za řádnou péči o vlastní zdraví (včetně zubní prevence) lze ve střednědobém až dlouhodobém výhledu očekávat výrazné snížení patologických stavů v dutině ústní – v případě zubní péče je řádná prevence schopna předejít drtivé většině zubních kazů a jiných zdravotních nedostatků,“ píše se v důvodové zprávě k návrhu.
„Za ideální stav pochopitelně považujeme takový, kdy po přijetí změn zůstane mimo systém veřejného zdravotního pojištění minimum zubních ordinací, stejně jako je tomu v jiných odbornostech. Za zásadnější pak ale považujeme obecně vyšší ochotu přijímat do péče pacienty, protože i těm bude plně či částečně hrazena modernější péče. Společně s nastavením částečné úhrady za zhotovení výplně z fotokompozitu a odměny z fondu prevence pak očekáváme zvýšení účasti veřejnosti na preventivních prohlídkách, což v konečném důsledku povede ke snížení incidence zubního kazu i jiných onemocnění v dutině ústní,“ doplňuje Ondřej Jakob.
Samotní zubaři ovšem upozorňují, že změna zřejmě nepovede k nějakému rapidnímu navýšení počtu smluvních stomatologů. „Pokud bude umožněna částečná úhrada, tj. doplatky, tak si osobně nemyslím, že by doktoři, jenž jsou mimo pojišťovenský systém, byli tímto motivováni ke vstupu do něj. Na druhou stranu lékaři, kteří si zakládají nové praxe, budou mít výraznější incentivu být součástí pojišťovenského systému. Určitě to bude mít pozitivní vliv na počet smluvních lékařů, ale spíš v tom smyslu, že nebude klesat jejich počet,“ myslí si Radovan Žižka.
Roman Šmucler zároveň poukazuje, že ani dnes není počet zubařů bez smlouvy s pojišťovnou tak vysoký. Podle něj je totiž bez smluv šest procent stomatologických praxí, 94 procent praxí smlouvy má. Pokud bychom se podívali na počty zubařů (v praxích jich bývá několik pohromadě), těch je bez smlouvy 13 procent.
A jak šéf stomatologické komory plánované změny celkově hodnotí? „V zákoně o poskytovatelích navrhují zrušit povinnost lékařských pohotovostí ve stomatologii a k tomu zrušit hrazení základní výplně. Obojí je velmi politicky odvážné. Leč stomatologům se zpříjemní život, nemůžeme být proti – jen varujeme před obtížemi,“ dodává Šmucler.