Největší česká zdravotní pojišťovna bude v nadcházejících letech pomalu, ale jistě vyčerpávat své finanční zůstatky. Zatímco ke konci tohoto roku bude mít na účtech dohromady přes 31 miliard, příští rok to už nebude ani 25 miliard – a na základním fondu zdravotního pojištění, z něhož se hradí zdravotní péče, budou jen necelé tři miliardy. Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) přitom již nějakou dobu sanuje schodek ze zůstatků na provozním fondu, v čemž plánuje pokračovat. Zdůrazněme přitom, že ze zůstatků rozhodně není možné libovolně odčerpávat – vedle financí na prevenci odtud putují peníze na provoz poboček, platy zaměstnanců a samozřejmě také investice, které se momentálně nejvíce soustředí na oblast informačních technologií. Údaje vyplývají z návrhu zdravotně pojistného plánu VZP, který má Zdravotnický deník k dispozici.
„Ekonomická situace VZP ČR zůstává v roce 2024 stabilní i přesto, že bylo zahájeno postupné čerpání dlouhodobě vytvářených finančních rezerv, které nyní plní svou zásadní roli v systému veřejného zdravotního pojištění. VZP ČR financuje jak běžnou zdravotní péči, tak tu nejmodernější, včetně léčby drahých diagnóz. Takto široké rozpětí poskytovaných služeb s sebou nese vysoké finanční náklady a vysoké tempo růstu těchto nákladů. To je zřejmé z vývoje posledních let, kdy např. v roce 2015 VZP ČR uhradila v průměru na jednoho pojištěnce na zdravotní péči necelých 25 tisíc Kč, pro rok 2025 již předpokládáme překročení hranice 50 tisíc Kč, tedy více než dvojnásobný nárůst. Je nutné si uvědomit, že výkon české ekonomiky měřený růstem HDP vzrostl ve stejném období pouze o cca 20 procent a inflace za těchto 10 let zhruba o necelých 44 procent. Možnosti české ekonomiky tak přestávají stačit tempu rostoucích nároků medicíny, farmakologie, zavádění nových léčebných metod, nároků na personální zabezpečení zdravotnictví atd.,“ píše se v úvodu zdravotně pojistného plánu.
Aby byla i nadále zachována dostupnost a kvalita péče, je podle VZP nutno pokračovat v transformaci akutní lůžkové péče, restrukturalizovat lůžka, zvyšovat náklady na prevenci, přijímat opatření související s celkovým stárnutím populace i zdravotnického personálu a také s efektivitou zdravotního systému.
Plán připomíná, že se hospodaření VZP pohybuje v cyklech, přičemž paradoxně během pandemie covidu v letech 2020 až 2023 byly rezervy pojišťovny na svém vrcholu. „V roce 2024 pokračuje vysoké tempo růstu výdajů na zdravotní služby s dopadem do bilance, která skončí v roce 2024 schodkem. Hospodaření VZP ČR tak vstupuje do fáze poklesu. V případě růstu HDP se naopak očekává postupné, i když ne nijak závratné oživení,“ konstatuje plán.
Na lůžkovou péči 177 miliard
VZP počítá s tím, že růst průměrné mzdy bude sedm procent, u nezaměstnanosti pak předpokládá stagnaci na úrovni 3,8 procenta. Měsíční platba za státní pojištěnce příští rok dosáhne 2127 Kč. Pojišťovna by měla mít 6,1 milionu pojištěnců. Příjmy základního fondu zdravotního pojištění pro rok 2025 tak mají dosáhnout více než 313 miliard s meziročním růstem o 5,3 procenta. Většinu příjmů tvoří pojistné z veřejného zdravotního pojištění a příjmy z přerozdělování, jejichž celková částka je odhadována ve výši 309,1 miliardy. Odhad příjmů z penále, pokut a přirážek k pojistnému a náhrad škod činí 1,26 miliardy, příjmy od zahraničních pojišťoven včetně paušální platby jsou odhadovány ve výši 1,95 miliardy, ostatní příjmy a mimořádné převody ve výši 1,35 miliardy.
Výdaje základního fondu jsou naplánovány na 321 miliard. Hlavní položku tvoří výdaje na zdravotní služby ve výši 309 miliard, do kterých se taktéž promítne vyúčtování roku 2024 a zálohové platby roku 2025. Převody do jednotlivých fondů jsou plánovány ve výši 10 miliard. Výdaje na zdravotní služby by měly růst o 4,7 procenta, tedy o 13,8 miliardy Kč. Nejvyšší náklady jsou plánovány na lůžkovou zdravotní péči ve výši 177 miliard, tedy 57,3 procenta celkových nákladů na péči. Náklady na ambulantní služby budou představovat 27 procent nákladů, náklady na léky a zdravotnické prostředky 12,7 procenta a ostatní náklady tři procenta.
Zdravotně pojistný plán na rok 2025 v základním fondu zdravotního pojištění je sestaven jako schodkový ve výši -7,7 miliardy Kč, kdy schodek bude krytý z finančních rezerv minulých let. Konečný zůstatek na běžném účtu základního fondu je plánován ve výši 2,9 miliardy.
Ostatní fondy budou plněny „dle platných zákonných norem a s přihlédnutím k finančním možnostem“. Rezervní fond bude doplněn do minimální výše dané zákonem, kdy do něj bude převedeno 255 milionů z úspor provozního fondu, takže na něm bude 4,166 miliardy Kč.
Tvorba provozního fondu je na příští rok naplánovaná na 9,2 miliardy s tím, že čerpání by mělo dosáhnout 8,2 miliardy. V provozním fondu bude podobně jako v minulých letech úspora ve výši téměř 2,5 miliardy Kč, a vedle rezervního fondu bude posílen také fond prevence ve výši 1,2 miliardy Kč. I přesto by se měl zůstatek na provozním fondu zvýšit o miliardu, takže by na fondu mělo být ke konci příštího roku 15,58 miliardy.
Tvorba fondu prevence je plánovaná ve výši dvě miliardy, kdy mimo zmíněného provozního fondu sem finance pošle také základní fond, a to 835 milionů z penále, pokut a přirážek k pojistnému. Na klientské programy hrazené z fondu prevence by mělo putovat celkem 2,13 miliardy. Na kapitolu Zdravotní programy je vyhrazeno 1,81 miliardy, na programy určené gravidním ženám a ženám po porodu, bezpříspěvkovým dárcům krve, dárcům orgánů a novorozencům s porodní váhou do 1 500 gramů pak 317 milionů.
Ve fondu reprodukce majetku je plánováno zvýšené čerpání ve výši 911 milionů Kč, a to zejména v souvislosti s budováním NIS (Náš Informační Systém, pozn. red.) a rovněž vlivem odložených investic. Konečný zůstatek na tomto fondu je v závěru roku 2025 naplánován na 1,66 miliardy.
Na konci roku 2024 přitom VZP předpokládá stav finančních prostředků na všech fondech ve výši 31,3 miliardy, na konci příštího roku by ale její finance na všech fondech měly klesnout na 24,6 miliardy Kč.
„I přes stanovený schodek je plán na rok 2025 jak na příjmové straně, tak na výdajové sestaven jako velmi ambiciózní. VZP ČR bude muset přijmout řadu interních opatření, aby byla schopna tento plán naplnit. Růst příjmu z pojistného je naplánován ve výši 7,3 procenta oproti roku 2024. Tohoto výsledku bude dosaženo za předpokladu vyššího růstu mezd a platů v národním hospodářství, výrazným zvýšením efektivity výběru pojistného a rovněž i automatizováním procesů v oblasti měkkého vymáhání pohledávek za plátci pojistného po lhůtě splatnosti. Taktéž na výdajové straně bude muset VZP ČR zvýšit úsilí směřující k optimalizaci úhrad za zdravotní služby,“ píše se v plánu.
Kampaň Systemshop.cz bude pokračovat
A na co se největší česká zdravotní pojišťovna chystá soustředit v nadcházejícím roce? Klíčovou prioritou pro ni bude rozvoj elektronické komunikace. Do aplikace Moje VZP budou implementovány nové funkce, aby klienti mohli řešit většinu svých požadavků online. Pobočky by se měly stále více zaměřovat na složitější typy požadavků vyžadující individuální přístup, zatímco ty jednodušší budou směřovány na elektronické kanály. Dále chce pojišťovna příští rok zefektivnit call centrum, které bude podporováno aplikací Moje VZP i dalšími digitálními kanály, což umožní lepší sdílení informací a koordinaci mezi různými komunikačními platformami. VZP by chtěla automatizovat rutinní dotazy a uvolnit kapacity zaměstnanců call centra pro složitější případy.
„S ohledem na rizika, vyplývající z dopadů demografických trendů na stabilitu zdravotnického systému, bude VZP ČR nadále pokračovat v edukaci všech pojištěnců prostřednictvím kampaně Systemshop.cz. Také v roce 2025 plánujeme spuštění již třetího ročníku běhu této úspěšné marketingové aktivity,“ uvádí VZP v plánu.
Co se týče podpory jednotlivých segmentů, klade VZP důraz na primární péči, péči o duševní zdraví, paliativní, dlouhodobou či jednodenní péči. Sestavuje také mapy dostupnosti, na nichž jsou preferované oblasti se zhoršenou dostupností, kde by zájemci o smlouvu měli být bonifikováni v rámci programu VZP Plus.
„VZP ČR se v návaznosti na nutnost adaptace zdravotnictví na demografické trendy a související výhled hospodaření zaměří jak na generování vnitřních úspor, tak z hlediska hrazené péče na efektivizaci procesů a úhradových mechanismů zejména v oblasti nákladných centrových léčiv, dále na efektivitu vyžádané péče především v segmentu laboratorních služeb. Nedílnou součástí podpory transformačního procesu bude rovněž snaha o implementaci inovativních úhradových mechanismů, zaváděných nad rámec mechanismů úhradové vyhlášky,“ uvádí VZP. Připomeňme, že letos končí poskytovatelům lůžkové péče pětileté rámcové smlouvy, a protože s řadou z nich se VZP nedohodla na kýžené struktuře jimi poskytované péče, dostali smlouvu jen na kratší časové období. Jednání s nemocnicemi tak budou pokračovat i v dalším roce.
Paragraf 16 je stále problém
S činností pojišťovny pochopitelně neoddiskutovatelně souvisí revizní činnost. Ta se vedle kontroly vykazování, vedení zdravotnické dokumentace a oprávněnosti hrazení vykázaných hospitalizačních případů v nemocnicích zaměří na odůvodněnost krátkodobých hospitalizací tam, kde lze péči poskytovat i ambulantní formou či v režimu jednodenní péče. Nově se chce VZP zaměřit také na nemocniční ambulance, které vykazují nestandardní produkci co do rozsahu nebo spektra výkonů. V následné péči bude zase kontrolovat riziko skryté sociální péče, zejména u pacientů dlouhodobě hospitalizovaných.
Posvítit si chce také na centrovou péči. „V centrech se „Zvláštní smlouvou“ budou probíhat kontroly u poskytovatelů, jejichž Zvláštní smlouva nabyla účinnosti v roce 2024. Tyto kontroly budou realizovány neodkladně, a to s ohledem na portfolio inovativních léčivých přípravků v nových a nákladných diagnostických skupinách se vzrůstajícím úhradovým trendem na základě cost benefit analýzy. Správnost a výše úhrad léčivých přípravků ve vztahu k cílené léčbě bude posuzována komplexně ve vazbě na výsledky komplementárních vyšetření odpovídajících úrovni současné praxe. Bez odpovídajícího zřetele nezůstanou stranou ani otázky racionální farmakoterapie a farmakoekonomiky,“ načrtává VZP.
Pojišťovna se ovšem pozastavuje nad tím, že i po novele zákona o veřejném zdravotním pojištění, která usnadnila vstup inovativním lékům a přípravkům na vzácná onemocnění, stále zůstává patrný problém vykazování tzv. na paragraf 16, tedy standardně nehrazené péče.
„Problém paragrafu 16 tedy setrvale narůstá s ohledem na vzestupný trend vstupu nových léčiv na trh v EU (v roce 2023 šlo o 150 nových molekul nebo nových terapeutických indikací) a částky za nová, zvláště genová léčiva se pohybují až v extrémních výších dosahujících 100 milionů Kč na jednoho pojištěnce. V oblasti posuzování nároku na výjimečnou úhradu léčivých přípravků dosáhnou náklady v roce 2024 částky kolem čtyř miliard Kč. Takovýto systém úhrad je z dlouhodobého hlediska neudržitelný,“ podtrhává pojišťovna v plánu.
A jaké jsou výhledy? „V roce 2025 bude pokračovat trend z roku 2024, kdy příjmy nedosáhnou v objemu výše nákladů základního fondu zdravotního pojištění (ZFZP). Výsledkem bude schodek v odhadované výši -7,7 mld. Kč, který bude krytý ze zůstatku ZFZP. Ten bude na konci roku 2025 z větší míry vyčerpaný a řízení cash-flow tak bude složitější. Při prolongaci trendu do let 2026 a 2027 bude nutné zapojit i finanční rezervy provozního a rezervního fondu. VZP ČR bude moci ještě omezenou dobu pokrývat schodek v hospodaření z finančních rezerv vytvořených za posledních 10 let. Nastavený trend v hospodaření VZP ČR i celého systému veřejného zdravotního pojištění je však negativní a bez komplexního řešení ve spolupráci zdravotních pojišťoven a státu zejména na výdajové straně se hospodaření VZP ČR může ve střednědobém horizontu ocitnout ve vážných finančních problémech,“ uzavírá VZP.