Koronavirová krize v poslední době ukázala, že infekční lékařství a epidemiologie jsou velmi důležitými obory. Vývoj během posledních třiceti let je však upozadil, a tak na infekčních odděleních klesly lůžkové kapacity na čtvrtinu. Společnost infekčního lékařství ČLS JEP proto nyní přišla s novou koncepcí oboru, který už nespoléhá jen na lůžka, ale chybějící kapacity dohání novinkou v podobě samostatně působícího infektologa. Ten může mít samostatnou ambulanci a zároveň poskytovat konziliární služby v nemocnici, kde zároveň v případě epidemie může koordinovat mobilizaci záložních kapacit. Novinku představili zástupci společnosti včera na tiskové konferenci.
„Obor infekčního lékařství je ve zdravotnictví dlouhodobě podceňovanou Popelkou, přitom je v současné době ve zvládání pandemie koronaviru stejně důležitý jako epidemiologie a hygiena. Bohužel tento obor prošel v posledních 30 letech závažnou destrukcí – redukcí počtu lůžek i jednotlivých pracovišť,“ poukazuje místopředseda Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP a primář infekčního oddělení Státní slezská nemocnice Opava Petr Kümpel.
Zatímco tak v roce 1990 bylo v Česku 4015 lůžek, letos jich je 1023. Ze 40 infekčních lůžek na sto tisíc obyvatel jsme se tak posunuli na 10, přičemž tato lůžka tvoří 1,4 procenta celkového lůžkového fondu.
„Ještě závažnější je, že v oněch 30 letech docházelo k chaotické, nekoordinované redukci a likvidaci jednotlivých infekčních pracovišť, bez ohledu na doporučení infektologické společnosti. V roce 1990 jsme měli poměrně pravidelnou síť asi 50 infekčních lůžkových zařízení po celé České republice, o 14 let později už to bylo pouze 35 lůžkových oddělení a v současné době funguje 24 samostatných lůžkových oddělení,“ konstatuje Petr Kümpel s tím, že kapacity jsou velmi nerovnoměrně rozložené. Zatímco na Vysočině připadá na sto tisíc obyvatel 18,1 infekčního lůžka, například ve Zlínském kraji je to 5,2 a v kraji Středočeském 1,4.
Řídká je i síť infekčních jednotek intenzivní péče, kterých je v Česku osm (z toho dvě v Moravskoslezském kraji). „Bude naší snahou, aby se to zlepšilo a aby se počet JIPových lůžek minimálně zdvojnásobil,“ dodává Kümpel. Prioritou tak je zajistit dostupnost infektologické intenzivní péče v každém kraji.
Zdroj: SIL ČLS JEP
„Koncept myšlení, který k redukci vedl, byl založen na představě, že infekční lékařství je izolační obor, který má především za úkol eliminovat přenosné nemoci tak, aby neohrožovaly zbytek populace. Tato koncepce platila po druhé světové válce. Zdálo se přitom, že díky očkování, nástupu antibiotik a tak dále boj s infekčními nemocemi vyhrají, ale není to pravda. Lidstvo v současné době čítá 7,5 miliardy jedinců a je rozprostřeno po celém světě. Kdybyste byli patogeny, vítali byste příležitost napadnout takto hojnou a široce rozprostřenou populaci, v mnoha případech nahromaděnou na malých prostorách, čímž se šíření usnadňuje. Pro všechny patogeny jsme ideálním cílem,“ vysvětluje přednosta Kliniky infekčních, tropických a parazitárních nemocí 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce Jiří Beneš.
Další redukce není na místě
Česká infektologická společnost se proto průběžně snažila držet kapacity nejprve na 20, pak alespoň na 15 lůžkách na sto tisíc obyvatel, leč neúspěšně. Dokonce i analýza z roku 2015 provedená ministerstvem zdravotnictví přiznává, že kapacita infekčních lůžek není dostatečná. Tehdy bylo navrženo několik opatření, ovšem žádné z nich se nerealizovalo. Infektologové nyní alespoň volají po tom, aby nedocházelo k dalším redukcím a kapacity se udržely na 10 izolačních lůžkách na sto tisíc obyvatel.
K tomu, aby bylo možné kapacity udržovat, je ovšem třeba zabývat se i ekonomickou stránkou. Infekční oddělení jsou totiž pro všechny nemocnice velmi prodělečná. Problém s financováním podle Petra Kümpela vychází ze starého, nevhodně nastaveného DRG. V rámci CZ-DRG už jsou infekční diagnózy zohledněny, zatím ale není jasno, zda dostatečně.
„Tisíc lůžek na Českou republiku jistě není dost. Hlavní problém ale je, že financování není dostatečné a i já jsem z pozice ředitele nemocnice byl postaven před dilema ponechat infekci, byť je prodělečná. Měli bychom navýšit počet lůžek, a i tato krize by k tomu měla přispět. Není asi nutný skokový nárůst na 20 (izolačních lůžek na sto tisíc obyvatel, pozn. red.), ale kompromisem by mělo být 15,“ uvádí vládní zmocněnec pro výzkum ve zdravotnictví Roman Prymula.
Nová koncepce oboru již na západ od nás funguje
Nerovnoměrné pokrytí dané v minulosti chaotickým rušením oddělení navrhuje infektologická společnost řešit poolem lůžek, která bude možno v případě potřeby vyčlenit jako izolační, přičemž alespoň větší nemocnice s více než 400 lůžky bez infekčního oddělení by měly mít samostatně fungujícího infektologa. Ten by pak mimo jiní koordinoval provoz těchto vyčleněných jednotek.
Právě to je přitom trend, který se prosadil ve vyspělých zemích. „Koncepce oboru u nás a v zahraničí je odlišná. Historicky vycházíme z toho, že infekční lékařství má svoji lůžkovou kapacitu a slouží k hospitalizaci pacientů s přenosnými infekcemi. To, že je nezbytné mít dostatečnou lůžkovou kapacitu, se ukazuje v poslední době – měli jsme epidemie žloutenky A, spalniček, covid-19, ale běžně se staráme o pacienty s nozokomiálními nákazami či infekcemi vyvolaných rezistentními bakteriemi. Na Západě je ale infekční lékařství více kognitivní a konziliární obor. Infektolog v Bostonu nebo ve Velké Británii je konziliář přicházející na oddělení, kde mají pacienta s horečkou nejasné etiologie, imunodeficitem, HIV nebo s importovanou nákazou. Infektolog pak dá dohromady všechny klinické a laboratorní nálezy, podílí se na stanovení diagnózy a nastavení vhodné terapie. To u nás chybí, a pokud není v nemocnici infekční oddělení, zůstává to na samotném internistovi či mikrobiologovi,“ vysvětlil Zdravotnickému deníku vedoucí Katedry infekčního lékařství na IPVZ a lékař na Klinice infekčních nemocí 2. LF a Nemocnice Na Bulovce. Milan Trojánek.
Novou koncepcí infekčního lékařství tak je, aby se z izolačního oboru vázaného na infekční lůžka stalo oborem, jehož absolventi mohou pracovat i sami. Infektolog tak může mít svou ambulanci, kde je možné poskytovat poradenství pro diagnostiku a ambulantní léčbu infekcí, dispenzarizaci pro infekční chorobě, léčbu parenterálně podávanými antibiotiky, očkování i rady před cestou do ciziny. Zároveň by ovšem takový samostatně působící lékař měl pracovat pro nemocnici, kde by poskytoval konzilia na lůžkových odděleních, dohlížel by na podávání antibiotik a další antiinfekční léčby, participoval by na profylaktických opatřeních proti nákazám u zdravotníků, pomáhal by s řešením nemocničních nákaz a samozřejmě by byl členem krizového týmu nemocnice v případě epidemie.
„Pro ostatní obory může infektolog vykonávat řadu užitečné práce, podobně jako v nemocnicích funguje třeba odborník na výživu nebo klinický farmaceut, který hlídá medikaci,“ osvětluje Jiří Beneš. Podobně by podle Milana Trojánka infektolog mohl pomáhat také na „neinfekčních“ jednotkách intenzivní péče, kde kvůli nedostatku infekčních JIP leží infekční pacienti.
Připomeňme jen, jak široké je spektrum infekcí, které lidstvo nyní trápí: jde o klasické infekční nemoci, které se vracejí kvůli odmítání očkování, nové nákazy typu HIV/AIDS, SARS, ptačí chřipka či covid-19, zoonózy (lymeská borelióza, klíšťová encefalitida…), exotické infekce získané při cestování, nemocniční infekce jako MRSA či klostridiová kolitida, nebo třeba infekce u lidí s poruchou imunity. Lékaři jiných oborů se obvykle na něco úzce specializují a nemají přehled o všech možných patogenech i jejich léčbě, takže by při terapii komplikovaných nákaz měli vypomoci právě infekční lékaři.
Zahraniční studie přitom ukazují, že právě konzilium infektologa u hospitalizovaného pacienta zlepšuje prognózu a snižuje riziko úmrtí. Podobná studie proběhla podle Milana Trojánka také v Ústřední vojenské nemocnici, kde se hodnotilo konzilium u pacientů například se stafylokokem – a výsledky potvrdily zkušenosti ze zahraničí. „Pro pacienta tam benefit jednoznačně je,“ doplňuje Trojánek.
K nové koncepci je třeba také celoživotní vzdělávání
Samostatně pracující infektologové by tak mohli doplnit scházející kapacity. „Abychom dosáhli této vize, stačí, když vychováme nějakých 15 lidí. To není moc, ale potřebujeme pomoc. Jako infektologové máme vizi, koncepci i zájemce o obor – mezi studenty je náš obor oblíbený a chtějí ho studovat. Máme kvalitní vzdělávací programy i první dvě pracoviště, na kterých takto koncipovaný samostatně působící infektolog působí – v Praze na Homolce a v Kolíně. Jedná se tu ale také o ekonomiku, a práci takovéhoto lékaře, který zlepší kvalitu péče, musí nemocnici někdo zaplatit. K tomu potřebujeme podporu ze strany ministerstva, zájem ředitelů nemocnic a úhradu zdravotních pojišťoven,“ shrnuje Jiří Beneš. V tuto chvíli již dva roky existuje výkon zahrnující konzultaci infektologa, podle Petra Kümpela je ale otázka, zda je výše nastavena dostatečně.
Covid-19 však podle Milana Trojánka nastartoval zájem po konziliu infektologa ze strany zdravotnických zařízení. „Paradoxně je to tak, že sami poskytovatelé začali zjišťovat, že se jim infektolog – konziliář hodí,“ konstatuje Trojánek. Pro dostatek mladé krve je ale podle něj třeba obor zatraktivnit. „Z pohledu studentů je demotivující, že pokud jde někdo dělat infekci, je to sice hezký obor, ale problém je, že máte vyhlídku dělat do 65 let v nemocnici a sloužit na oddělení – nemáte možnost z toho odejít, jedině do jiného oboru. Pro spoustu lékařů by tak byla možnost pracovat jako samostatný infektolog motivující,“ dodává Milan Trojánek.
Ruku v ruce s novou koncepcí oboru je ovšem třeba upravit jak curriculum oboru, tak celoživotní vzdělávání, které je v tuto chvíli možná ještě zásadnější. „Jsou témata, které musíme pojmout více, jako jsou infekce u imunodeficientních pacientů, obtížně léčitelné infekce, nozokomiální nákazy či infekce vyvolané rezistentními bakteriemi. Snažíme se proto rozšířit nabídku celoživotního vzdělávání, což jde mimo jiné přes IPVZ, abychom vůbec byli kompetentní do budoucna takto působit,“ podtrhává Milan Trojánek.
A jak se na novou vizi infektologů dívá ministerstvo? „Velmi podporuji to, aby jedním z poučení krizového vývoje okolo covid-19 bylo posílení oboru infekční lékařství, podobně jako oboru epidemiologického a hygieny. Tyto odborné kapacity jsou potřeba pro řešení nejen koronavirové krize, ale všech podobných hrozeb pro veřejné zdraví, a to nejen v oblasti oblasti nových infekcí, ale i těch, které se vrací a u nichž v minulosti Česká republika přispěla k řešení,“ říká hlavní hygienička Jarmila Rážová, která chce s infektologickou společností spolupracovat a pomoci jak s posílením infektologických kapacit, tak samostatně pracujících infektologů.
„To, že by celý systém by měl být podpořen samostatně ordinujícími a pracujícími infektology, je zřejmé. Nemůžeme stavět mnoho nových klinik, ale jsme schopni systém optimalizovat tímto způsobem. Bude záležet jen na tom, jak rychle dokážeme doškolit mladé infektology,“ potvrzuje Roman Prymula.
Michaela Koubová
Příspěvek Nedostatek infekčních oddělení by měli kompenzovat samostatně působící infektologové, navrhuje odborná společnost pochází z Zdravotnický deník