Struktura balíčkových úhrad v rostoucím segmentu jednodenní péče vyžaduje větší pozornost regulátora a Svazu zdravotních pojišťoven (SZP). Na konferenci Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) CZ-DRG 2023 na to upozornil Pavel Dupal z Ortopedické kliniky 1. LF UK a FN Motol a Ortopedické ambulance Orthomed. Rozkolísaný systém vykazování může podle něj do budoucna usnadnit pacientský klasifikační systém.
Výkonový systém balíčkových úhrad, který v Česku existuje vedle sazebníkového systému, využívá většina pojišťoven i zdravotnických zařízení. Systém balíčků se ovšem v oblasti jednodenní péče pojí s komplikovaným vykazováním, které představuje pro kodéry zbytečnou přítěž.
„Problém balíčkových úhrad je v neexistenci jednotného systému balíčku, který by respektovaly všechny zdravotní pojišťovny. Řada balíčků je chybně definována, protože se při jejich tvorbě využilo konzultací pouze s poradci, nikoliv s odbornými společnostmi. Výrazně se proto liší výkaznictví i cenový systém u jednotlivých zdravotních pojišťoven,“ poukazuje Dupal a dodává příklad výkonu operace karpálního tunelu. „U Všeobecné zdravotní pojišťovny se výkon vykáže jedním jednoduchým kódem za konkrétní cenu, u Oborové zdravotní pojišťovny je ale kód výkazu úplně jiný, tudíž kodér musí do výkazu uvést několik dalších kódů, které tam musí být. Jiné kódy mají také Česká průmyslová zdravotní pojišťovna i Zaměstnanecká pojišťovna Škoda,“ vypočítává.
Ačkoliv má v Česku každý pacient nárok na stejný rozsah péče, úhrada za výkon se tak může významně lišit i u výkonu zdánlivě jednoduchého. „Tvůrci balíčků zřejmě nebyli orientováni v našem časoprostoru,“ uvádí kriticky Dupal a doplňuje další absurdní příklady z vykazování některých ortopedických výkonů. „Systém zahrnuje nízkou úhradu u výkonů, které vyžadují celkovou anestezii, jejíž náklady jsou za minimální kalkulovanou cenu mezi třemi až čtyřmi tisíci. Na druhou stranu tam jsou i výkony typu extrakce kovu, jehož kalkulace ale vůbec nepočítá s tím, že by se pacientovi vůbec nějaká narkóza dávala,“ říká Dupal.
Pomoci by měla datová základna pacientů
Podle Dupala může v ortopedické jednodenní péči poskytnout relevantní podklady klasifikační systém CZ-DRG, který do budoucna významně usnadní vykazování výkonů ve zdravotnictví. „DRG představuje jedinou dostupnou analýzu dat z hospitalizací. Poskytuje informace o položkách ZUM (zvlášť účtovaný materiál – pozn. red.), což systém balíčků neumožňuje. Systém poté perspektivně umožní formu přenosu cenotvorby balíčků do úhrad, ať již procentuálně či podle jiného klíče. Základem je mít objektivní data,“ uvádí Dupal.
Zásadní je podle něj zvláště zamezení obrovské diverzity kódových označení jednotlivých balíčků u zdravotních pojišťoven v jednodenní péči. „Je třeba vytvořit číselné řady pro všechny zdravotní pojišťovny, aby šlo výsledky vzájemně porovnávat,“ říká k tomu Dupal a uzavírá: „Neznamená to, že bychom se měli pojišťovnám vnucovat a tvrdit, že mají všichni pacienti za konkrétní výkon platit stejně. Řada kodérů ale ví, jaké šílenství je vykazovat stejný výkon u každé pojišťovny jinak. To je skutečně obtíž.