Centrovou léčbu již do budoucna není možné brát jako mandatorní výdaj, o kterém se nediskutuje. Na svém sjezdu, který se konal v pátek v Průhonicích, se na tom shodli ambulantní specialisté se zástupci zdravotních pojišťoven. Potřebu posiluje i fakt, že ministerstvo zdravotnictví chce i příští rok koncipovat úhradovou vyhlášku jako vyrovnanou a prostředky, které rozdělí, proto budou omezenější. Mezi další diskutovaná témata sjezdu ambulantních specialistů patřilo vícezdrojové financování, obavy z růstu platů v nemocnicích, bonifikace či regulace.
„Vláda nás zavázala, abychom úhradovou vyhlášku koncipovali jako vyrovnanou. My se domníváme, že je to správná věc, a budeme se jí držet i v příštím roce. Můžeme tedy slíbit, že i příští úhradovou vyhlášku budeme koncipovat jako vyrovnanou, a očekáváme aktivní roli zdravotních pojišťoven, ideálně diverzifikovaným přístupem k jednotlivým odbornostem, a to možná i předtím, než bude dohodovací řízení ukončeno,“ uvádí náměstek ministra zdravotnictví Václav Pláteník.
Podle něj by zároveň měla právě teď nastat doba, kdy je možné debatovat o jiném modelu úhrad u některých odborností. O modelu, v němž by se neprojednával jako v dohodovacím řízení celý segment najednou. „Naší ambicí a nabídkou pro příští rok je zkusit to jinak. Můžeme zkusit jít cestou balíčkových plateb, důrazu na doporučené postupy a podobně,“ doplňuje Pláteník.
Podle předsedy Sdružení ambulantních specialistů Zorjana Jojka ovšem není udržitelné, aby před zahájením jednání dohodovacího řízení byla z koláče peněz, které si mají segmenty rozdělit, ukrojena podstatná část na takzvané mandatorní výdaje, z nichž velký díl spolkne centrová péče.
„Od nás se chce, abychom lehké pacienty předávali praktickým lékařům a těžší si nechávali. Pokud bychom na to přistoupili, musí se ale změnit regulační pravidla a musíme k tomu mít odpovídající financování. Pokud ale bude situace taková, jako byla v rámci dohodovacího řízení pro rok 2025, tedy že se nejdřív oddělí velký balík peněz, a my se pak máme domlouvat na zbytku, tak není možné dodržet pravidlo, abychom zůstávali u komplikovanějších pacientů,“ poukazuje Zorjan Jojko, který tak prosí o úpravu přístupu při dohodovacím řízení pro rok 2026.
S jeho pohledem souhlasí i pojišťovny. „Je neudržitelné, aby tímto tempem rostly náklady na centrovou péči, s nimiž nemáme jako zdravotní pojišťovny možnost nic dělat. Nemůžeme jen sedět a sledovat, jak nám tyto výdaje rostou. Není reálné, aby se z jednoho koláče pro hrazené zdravotní služby hradily jak standardní služby, tak extrémně nákladná zdravotní péče, která se často dotkne jen jednotek či stovek pojištěnců v ČR. Nemůžeme nechat destabilizovat systém relativně malou skupinou pojištěnců. Musíme přistoupit k modelu vícezdrojového financování, protože to systém veřejného zdravotního pojištění nemůže ufinancovat,“ říká k tomu zdravotní ředitelka Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra (ZPMV) ČR Zdeňka Salcman Kučerová.
U Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) se náklady na centrovou léčbu a receptové léky již prakticky vyrovnávají. Do center, kde se léčí 85 tisíc lidí, míří 25 miliard, zatímco na receptové léky, které užívá šest milionů lidí, jde 27 miliard korun. „Děláme vše pro to, aby náklady byly co nejnižší, ale pokud v žebříčcích vychází, že jsme v těchto inovacích sedmí v Evropě a HDP na hlavu je někde na 15. či 17. místě, je to neudržitelné. Musíme se tedy zaměřit na centrovou péči,“ podtrhává ředitel odboru zdravotní péče VZP Jiří Mrázek. Dalším nezbytným krokem je podle něj také digitalizace a zlepšování vzájemné informovanosti tak, aby se eliminovaly duplicity.
Rehabilitace chronické bolesti zad pryč z úhrad
Další věcí, ze které mají ambulantní specialisté velké obavy, je odborářský tlak na růst platů a mezd v nemocnicích. To má totiž na segment dvojí negativní dopad – jednak to ubírá prostředky, které by jinak mohly být rozděleny mezi všechny segmenty, a také to zvyšuje tlak na mzdy sester v ambulancích specialistů. Ministerstvo sice nyní neustoupilo při jednání s lékařskou komorou a odbory, ambulantní specialisté se ale obávají, že přerušená akce Slibem neuzdravíš bude pokračovat příští rok před sněmovními volbami.
Hlasitě na sjezdu zaznělo také volání po již zmíněném vícezdrojovém financování. Ambulantní specialisté přitom zřejmě budou častěji přistupovat k tomu, že některé výkony zdravotním pojišťovnám odsmlouvají a pacienti si je budou platit sami.
„Jestli je nějaká zdravotní služba, kde by úhrada měla být časově omezená nebo by měla být zvážena forma spoluúčasti, je to léčebná rehabilitace a lázeňská léčebně rehabilitační péče. Řada rehabilitačních kapacit je vytěžovaná věcmi, které by si člověk měl zaplatit v režimu samoplátce, aby byl prostor věnovat se pacientům, kteří to skutečně potřebují. Nemyslím si, že by chronické bolesti zad měly být důvodem pro indikaci hrazených zdravotních služeb,“ říká k tomu Salcman Kučerová.
Podle ní by také bylo na místě hledat nástroje, jak regulovat prostupnost pacientů systémem tak, aby byly hrazeny jen ty zdravotní služby, které lékaři shledají odůvodněnými. „Doporučila bych politikům, aby se nebáli zeptat pojištěnců, jestli by se chtěli či nechtěli, a případně v jaké výši, vrátit k regulačním poplatkům. Ze svého okolí slýchám, že se politici regulačních poplatků zbytečně bojí – pokud by se to dobře vysvětlilo, řada pacientů by se nějakým poplatkům za čerpání zdravotních služeb nebránila,“ domnívá se Salcman Kučerová.
Bonifikace: od svazových pojišťoven ne, od VZP ano
Další diskutovanou problematikou byly bonifikace. Nepříznivý ekonomický stav svazových zdravotních pojišťoven nyní vede k tomu, že už nemají polštář vyhrazený na bonifikační programy nad rámec úhradové vyhlášky. „Skoro s jistotou mohu říci, že ambulantním specialistům je příští rok nenabídneme,“ konstatuje Zdeňka Salcman Kučerová.
Lepší je situace VZP, která by měla být příští rok ve stabilní situaci. „Plánujeme schodkový rozpočet a ve zdravotně-pojistném plánu VZP neplánuje ubít bonifikační systém. Průběžně ho vyhodnocujeme, něco budeme modifikovat, ale určitě ho zachováme,“ slibuje Jiří Mrázek.
A když jsme u bonifikací, ambulantní specialisté upozornili na paradox. V úhradové vyhlášce je totiž bonifikace pro ty, kteří mají otevírací dobu 35 hodin. Jenže pokud by chtěl některý ambulantní specialista svou ordinační dobu prodloužit, aby na bonifikaci dosáhl, pojišťovny mu prodloužení nasmlouvají jen tehdy, pokud v dané oblasti pociťují nedostupnost zdravotní služby.
„Úředníci poboček VZP oslovovali poskytovatele s tím, že mají moc dlouhou pracovní dobu, ať si to koukají osekat. Na základě tlaku si minimálně část ambulantních specialistů zkrátila dobu na 30 hodin, aby vyhověla. A teď přijde bonifikace, která je postavená na 35 hodinách – a je pro ně nedostupná,“ poukazuje Zorjan Jojko s tím, že tuto bonifikaci dosáhne jen malý počet praxí.
Z pléna sjezdu přitom zazněly zkušenosti s tím, že lékaři nedostali smlouvu ani ve městech, kde daná péče skutečně dostupná nebyla. Někteří si dokonce vyslechli argument, že mají jít do nemocnice, kde jsou víc potřeba. Tento paradoxní argument pojišťovny samy v reakci na podnět odsoudily jako zcela chybný, protože je naopak snaha maximum péče přesunout do ambulancí – kde se ovšem zase vracíme k tomu, že se nijak nehrnou do nasmlouvávání vyšších úvazků ambulantních specialistů. Situaci by do budoucna mohla zpřehlednit povinnost, s níž přichází ministerstvo v rámci novely zákona o veřejném zdravotním pojištění, kdy budou muset pojišťovny pravidelně zveřejňovat zprávu o stavu sítě.
Vyžádaná laboratorní péče záhadně vzrostla o 20 procent
Tradičním tématem, na které se ambulantní specialisté na sjezdu plátců ptají, jsou regulace. Letos přitom na tomto poli nastal nečekaný jev v oblasti vyžádané péče, konkrétně laboratorních vyšetření. Ty totiž meziročně vzrostly o dvacet procent.
„Nevěřím tomu, že kmen pojištěnců v péči ambulantních specialistů se zdravotně propadl o desítky procent nebo že ambulantní specialisté ztratili analytickou schopnost. Pro mě je jev nepochopitelný a je jasně splněna podmínka regulace na vyžádanou péči v oblasti laboratorních vyšetření,“ popisuje Jiří Mrázek.
Naopak v oblasti léků a zdravotnických prostředků dost možná regulace ambulantní specialisty nečekají. „Zde je to na hraně, a pokud se ambulantní specialisté budou chovat jako v průběhu roku, tak k regulaci nedojde,“ konstatuje Mrázek.
Zcela identická situace je i u ZPMV. Zatímco v oblasti léků a poukazových prostředků nespěje k tomu, že by bylo nezbytně nutné ji regulovat, vyžádaná péče – respektive péče laboratorní – prudce vzrostla a regulace nepochybně budou. „Náklady na indikovanou laboratorní péči se blíží nákladům v době covidové pandemie a nemáme pro to zatím vysvětlení,“ poukazuje Zdeňka Salcman Kučerová.
U ostatních pojišťoven podle všeho bude záviset na tom, zda překročí svůj zdravotně-pojistný plán, což se u velké části zřejmě stane. Pak je pravděpodobné, že se k regulacím uchýlí.