Německý parlament nedávno schválil reformu struktury poskytování nemocniční péče. Jejím výsledkem má být i zúžení palety služeb menších nemocnic a jejich zaměření se na výkony, ve kterých jsou kvalitní. Změna je naplánována i u financování nemocnic. Paušální platba na odléčený případ se má snížit na 40 procent, zbylých 60 procent bude za udržování kapacity péče. Mohlo by jít Česko stejnou nebo podobnou cestou? Zdravotnický deník požádal o názor experty z řad ředitelů nemocnic, ministerstva zdravotnictví i poslanců.
Co říkáte jednomu ze zásadních bodů německé reformy nemocniční péče, a sice zúžení nabídky služeb menších nemocnic? Mělo by to pro Česko nějaké výhody? Mohlo by to takto fungovat i u nás?
Tom Philipp, místopředseda Výboru pro zdravotnictví PSP za KDU-ČSL: Německou reformu hodnotím jako pozitivní krok směrem ke zlepšení kvality nemocniční péče. Specializace a centralizace péče jsou nezbytné pro efektivní využití zdrojů a pro zajištění nejvyšší úrovně odbornosti. Podobné kroky se již podnikají i v České republice. Od roku 2006 zde máme Komplexní onkologická centra (KOC), a postupně vznikla další specializovaná centra, jako centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče, traumatologická, popáleninová, kardiovaskulární a kardiochirurgická centra. Díky těmto krokům je dnes běžné, že například pacienti s infarktem nebo polytraumatem nejsou převáženi do běžných nemocnic, protože by to bylo považováno za postup non lege artis. Ministerstvo zdravotnictví ČR v tomto ohledu dělá i další pozitivní pokroky, když v posledních úhradových vyhláškách zavedlo opatření, kdy některé specializované výkony provedené mimo centra budou hrazeny jen ze tří čtvrtin, což vytváří ekonomický tlak na další centralizaci. Osobně bych byl pro ještě rychlejší a rozhodnější postup v tomto směru. Zkušenost ukazuje, že co se dělá často, to se dělá dobře, proto bychom neměli usilovat o poskytování všech služeb ve všech nemocnicích. Pacient si za kvalitní a život zachraňující péčí rád dojede pár kilometrů navíc. Tento přístup by měl být i nadále prioritou a ČR by se měla inspirovat zahraničními zkušenostmi, jak je tomu například nyní v Německu.
David Feltl, ředitel Všeobecné fakultní nemocnice v Praze: Německo jde cestou zákona, tedy centrálním rozhodnutím státu. U nás se o něco podobného, ale podstatně skromněji a postupnými kroky, snaží Všeobecná zdravotní pojišťovna. Německá nemocniční síť je extrémně hustá, ještě více než v České republice, takže si umím představit, že města a komunální politici budou chtít hájit „své“ nemocnice. Na druhou stranu, většina těch malých nemocnic je privátních, jako součást řetězců (Helios a podobně), takže možnost samospráv udržet si nemocnici ve městě je omezená. Mně by se podobný scénář v ČR líbil, ale rušení nemocnic je tak politicky citlivé téma, že nevidím nikoho, kdo by byl ochoten toto riziko podstoupit.
Ladislav Řípa, předseda představenstva Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s.: Jsem zastáncem restrukturalizace nemocniční péče, ale samozřejmě tak, aby byla zachována její dostupnost. Tématem většiny odborných konferencí, kterých se zúčastňují přední představitelé zdravotnictví, je hlavně vysoce specializovaná péče, jednodenní chirurgie, domácí péče a případně péče následná. Téměř nikdy představitelé oboru nemluví o rozsahu a nezbytnosti zajištění každodenní péče především o starší pacienty, kteří potřebují hlavně interní, plicní a neurologická oddělení. Urgentním příjmem naší nemocnice prošlo v roce 2023 celkem 38762 pacientů s velmi širokým spektrem zdravotních komplikací. V případě omezení některých oborů v naší nemocnici by pak muselo dojít k větší selekci pacientů přímo zdravotnickou záchrannou službou a samotní pacienti by museli za péčí, která by u nás nebyla odborně zajištěna, někam dojíždět. Je naprosto správné, aby vysoce specializovaná péče byla koncentrována v centrech, ale aby tato péče byla pro pacienty dostupná. Jedním z řešení by mohlo být zavedení objednacích kalendářů, do kterých by měli přístup pouze lékaři (každý z nich má svůj osobní certifikát pro identifikaci například pro vydávání receptů) a zdravotní pojišťovny, které by tak mohly kontrolovat, kdy vznesl požadavek na specializovanou péči lékař z regionální nemocnice a kdy se k této péči jeho pacient dostal. Jde o to, že lékaři regionálních nemocnic tráví dlouhé hodiny obvoláváním pracovišť specializované péče, aby se domohli termínu pro své pacienty. V souvislosti s restrukturalizací je také nezbytné zabývat se péčí, která není specializovaná, ale přesto ji fakultní nemocnice provádějí. Tato běžná péče je pak zbytečně nákladná. V souvislosti s tím by bylo nezbytné využít digitalizace pro lepší distribuci pacientů mezi pracovišti.
Ondřej Jakob, mluvčí Ministerstva zdravotnictví ČR: V České republice je dosahováno centralizace vysoce specializované péče mírně jinými mechanismy. Jelikož v České republice neexistuje klasifikace, respektive hierarchizace nemocnic, není možné určovat, která kategorie nemocnice bude provádět které typy péče. V zásadě jakýkoli poskytovatel lůžkové péče, který splní příslušné podmínky, dostane oprávnění k poskytování příslušného typu péče. Centralizace probíhá prostřednictvím stanovování sítě tzv. center vysoce specializované péče, kdy pro nějakým způsobem vymezenou vysoce specializovanou péči je vyhlášena výzva a poskytovatelé se do této výzvy hlásí za účelem získání statusu centra vysoce specializované péče. Se statusem centra vysoce specializované péče může být spojena například úhradová bonifikace, případně zdravotní pojišťovny nasmlouvávají konkrétní vysoce specializovanou péči pouze s těmito centry. Zároveň platí, že za síť poskytovatelů jsou v ČR odpovědné zdravotní pojišťovny a je plně v gesci jejich smluvní politiky například stanovit, jakou péči nasmlouvají u „malých“ nemocnic.
Německým nemocnicím mají po nástupu reformních kroků do praxe stálé platby hradit 40 procent nákladů za odléčený případ, zbylých 60 procent za udržování kapacity péče. Další peníze mají dostávat za péči v oblastech, které stát vytipuje jako důležité, například v pediatrii či léčbě cévních mozkových příhod. Co tomu říkáte?
Tom Philipp: Co se týká financování nemocnic, reforma v Německu přináší inovativní způsob, který by mohl být inspirací i pro Česko. Vyčkal bych ale jak se osvědčí v praxi. U nás již ale také probíhá reforma financování lůžkové péče prostřednictvím projektu DRG Restart, jehož výsledky jsou postupně implementovány do úhradových vyhlášek. Tento projekt centralizuje a standardizuje platby za zdravotní výkony a je důležité v tomto směru pokračovat. Zavedení podobného modelu jako v Německu by vyžadovalo pečlivé posouzení specifických podmínek českého zdravotnictví, aby byl zajištěn vyvážený přístup k péči napříč regiony a ne jen petrifikována nevyhovující přebujelá síť akutní lůžkové péče.
Ladislav Řípa: Základním problémem je rozdílná platba za odléčený případ, kdy právě nemocnice s vysoce specializovanou péčí mají historicky nastavené vyšší základní sazby. A tedy za stejnou péči dostávají více peněz, přestože regionální nemocnice mají téměř identické náklady na léčbu pacientů s těmito „běžnými“ diagnózami. To pak zakládá nerovné postavení poskytovatelů zdravotních služeb a hlavní problém regionálních nemocnic – nedostatek specializovaných odborníků. Chceme-li v regionálním zdravotnictví poskytovat kvalitní péči v základních oborech, tak musíme lékařům a dalším specialistům nabídnout dostatečný profesní rozvoj za mzdu odpovídající aktuálnímu trhu práce. Stát by měl jednoznačně ve spolupráci s kraji definovat síť nemocniční péče a zajistit, aby vybrané nemocnice měly možnost zajištění kvalitní péče pro pacienty z definované spádové oblasti. Zrušení spádových oblastí, motivované ústavně zaručenou svobodnou volbou lékaře, nebylo správné, neboť definice garantovaného rozsahu základní nemocniční péče ještě neznamená, že je pacient nucen zdravotních služeb nemocnice ve své spádové oblasti povinně využít. Naopak jde o to, aby pro naprostou většinu obyvatel příslušného definovaného regionu byla dostupná péče zajištěna a samozřejmě nikdo nebrání pacientovi si vybrat pro péči o své zdraví lékaře odkudkoliv. S touto definicí spádových oblastí a vybraných nemocnic pak souvisí naplňování závazku veřejné služby, kdy nemocnice, která tento závazek se státem nebo s krajem uzavře, je povinna tuto péči zajišťovat a stát nebo kraj mají povinnost k závazku takzvané vyrovnávací platby. Ke způsobu výpočtu vyrovnávací platby je z evropského prostředí a evropské judikatury dostatek podkladů, aby mohl být tento způsob aplikován i v českém prostředí. V České republice je na počet obyvatel mnoho velkých fakultních nemocnic, které ze své podstaty nemohou být příliš efektivní a odčerpávají velké množství finančních prostředků.
Ondřej Jakob: I v České republice je pouze polovina péče hrazena určitým paušálem za případ a druhá je hrazena paušální úhradou podmíněnou jistou kapacitou péče. V budoucnu budeme výsledky a dopady německé nemocniční reformy bedlivě sledovat.
Reforma v Německu počítá s rozdělením jednotlivých druhů léčby do 65 skupin, přičemž o tom, která nemocnice bude jakou léčbu nabízet, budou rozhodovat jednotlivé spolkové země. Nemocnice však budou muset prokázat určitou úroveň kvality a dostatek personálu. Mohly by podobnou úlohu jako spolkové země v Německu sehrávat v Česku kraje?
Tom Philipp: Česká republika svou velikostí odpovídá přibližně jedné spolkové zemi v Německu, a proto nepovažuji za nutné dále drolit kompetence v řízení zdravotní péče. Kraje již dnes neprojevují velký zájem o širší odpovědnost v oblasti zdravotnictví mimo lůžkovou péči. Vidíme to na příkladech, jako jsou jejich snahy zbavit se zodpovědnosti za lékařskou službu první pomoci, výběrová řízení na ambulantní služby, která mají být zrušena, a dokonce i neochota ke spolufinancováním záchranné služby.
David Feltl: Samozřejmě, odvážný hejtman by mohl klidně jít příkladem.