Společnost Deloitte, člen takzvané velké světové čtyřky v oblasti poradenství, kterou si často najímají vlády, nedávno dokončila studii situace německého zdravotnictví. A dospěla k závěru, že se tamější zdravotnictví řítí do obrovského problému s financováním. „Pokud by měl být deficit odstraněn, pak by se jen samotný odvod na zdravotnictví musel zvýšit na 30 procent mzdy,“ říká v rozhovoru pro Zdravotnický deník šéf týmu Life Sciences & Health Care Leader CZ společnosti Deloitte Pavel Nevický.
Co konkrétního jste zjistili?
Leitmotivem přípravy naší studie bylo zkusit na základě objektivních dat spočítat, jak špatně na tom to německé zdravotnictví je, kdy budou jeho problémy eskalovat a jaké jsou možné varianty dalšího vývoje. A čísla jsou děsivá. Je z nich vidět, že dramaticky narůstá počet lidí, kteří míří k důchodovému věku, a dramaticky klesá počet lidí, kteří budou odvádět peníze do zdravotního systému. Zároveň roste nákladovost. Do roku 2050, kam naše studie sahá, by měl deficit, tedy rozdíl mezi příjmy a výdaji systému, narůst oproti dnešku devětkrát. A pokud by měl být deficit odstraněn, pak by se jen samotný odvod na zdravotnictví musel zvýšit na 30 procent mzdy.
Do roku 2035 naroste počet důchodců o 36 procent, tedy o čtyři miliony. Zároveň naopak o tři procenta, což znamená asi o 2,5 milionu, klesne počet lidí v aktivním věku. Asi 400 tisíc přibude do skupiny lidí nad 80 let a do roku 2050, s tím, jak se prodlužuje střední délka života, v této skupině bude více než 2,5 milionu lidí. Což znamená 40procentní nárůst, a to už je neufinancovatelné. V rámci studie jsme udělali scénáře, co se může stát, a jak by na to měl reagovat zdravotní systém, aby financovatelný byl.
Financování českého zdravotnictví se také nevyvíjí dobrým směrem. Jak si „vedeme“ ve srovnání s Německem?
Problémy jsou velmi podobné. Ale Německo má co do činění s problémy vyššího řádu. Což vychází z toho, že je to země, která v rámci států Evropské unie dává na zdravotnictví největší procento svého HDP na hlavu na jednu pojištěnou osobu. Česko také patří mezi země s nejvyššími výdaji tohoto druhu. Na jednoho pojištěnce dáváme víc než třeba v Portugalsku či Itálii. Odlišnost mezi českým a německým systémem je ale v tom, že Němci mají také soukromý systém pojištění, který pokrývá nějakých osm, devět procent populace. A z pohledu nutné reformy je velmi problematické, že soukromý a státní systém jsou naprosto oddělené, na sobě nezávislé. Zatímco jinde ve světě to funguje tak, že soukromý systém je nad státním a zajišťuje nadstandardní péči. Takže 92 či 93 procent německých občanů je pojištěno veřejným systémem, který je v podstatě stejný jako v Česku. A zbytek u privátních pojišťoven, kde je vyšší pojistné a určité výhody.
Není to o vyšší kvalitě, ale třeba o kratších čekacích lhůtách a že vás operuje primář a nikoliv právě nastoupivší doktor, že vypadá lépe čekárna a podobně. Sice existují menší privátní kliniky, ale velké nemocnice přijímají klienty z veřejného i privátního pojištění. Když zavoláte do nemocnice, nejprve se zeptají, jaký druh pojištění máte. Když privátní, tak uslyšíte, že můžete zítra přijít. Když veřejné, dostanete termín za několik týdnů či měsíců. Většina velkých zdravotnických zařízení má smlouvy i s privátními pojišťovnami.
V čem brzdí existence ryze soukromých zdravotních pojišťoven potřebnou reformu?
Stát může ovlivňovat hospodaření veřejných zdravotních pojišťoven, takže si může spočítat, jak se bude jejich rozpočet podílet třeba na chystané restrukturalizaci a digitalizaci nemocnic. Ale s těmi privátními pojišťovnami to udělat nelze. Stát nemůže soukromým subjektům nařídit, kolik mají ze svých výnosů věnovat na restrukturalizaci. Tohle je teď docela velké politické téma. Na první pohled to vypadá tak, že by se soukromé pojišťovny na reformě podílet měly. Ale ony říkají, že to nelze, že spravují soukromé peníze a že nemohou přijít za svými akcionáři a jednoduše říci, teď bude dividenda nižší.
Krátce před tím, než se v Německu rozpadla vláda, schválil spolkový sněm reformu zdravotnictví. Ta má spočívat v centralizaci péče a ve změně financování nemocnic, kdy se mění poměr mezi částkou na udržování kapacity a platbou za výkony. O změně postavení malých nemocnic mají rozhodovat spolkové země. Co bude dál?
To záleží na tom, jaká bude vláda. Což nevím. Naše studie popisuje na datech dlouhodobé trendy, které řešeny být musejí. Němci mají dva velké zákony, týkající se transfomace zdravotnictví, jeden úplně nový. Krankenhauszukunftsgesetz, v překladu zákon o budoucnosti nemocnic, vstoupil v platnost na konci října 2020. Znamená digitalizaci, zavádění umělé inteligence, nové provozní systémy, umožňující integraci s novými digitálními řešeními a podobně. Na tento program byly vyčleněny asi 4,5 miliardy euro. Není ale jasné, co bude, až se ty peníze vyčerpají. Protože na digitalizaci všech nemocnic to nemůže stačit. Druhý zákon, Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (zákon o zlepšení zásobování nemocnic – pozn. red.), znamená snížení počtu nemocničních lůžek, snížení počtu menších nemocnic, více péče ve specializovaných centrech. Byl nedávno schválen spolkovou radou a na jeho realizaci má jít podle odhadu asi 50 miliard euro. Problém je v tom, že tato částka není nikde zakotvená, v žádném rozpočtu. Nikdo neví, odkud by tyto peníze měly přijít. A tím, jak se rozpadla vláda, to asi bude úkolem nového ministra zdravotnictví.
Jak hodnotíte onu schválenou reformu? Může německému zdravotnictví pomoci?
Ve studii ukazujeme čtyři scénáře dalšího možného vývoje německého zdravotnictví. Jedním z nich je, že bude fungovat ve stejném modelu jako dnes, bez nějaké významné změny péče či zdravotního pojištění. Jen s tím, že se zavede mnohem větší datová komunikace mezi ambulancemi, obecnými nemocnicemi, specializovanými pracovišti. Že se budou efektivněji vyměňovat data. Což jedna z věcí, která by s těmi problémy měla zahýbat a je součástí té reformy. V Česku se nám daří některé věci dělat rychleji, jako třeba eRecept. S tím byli Němci před námi, ale pak to museli zastavit a rok či dva ten systém upravovali a teď u nich běží velmi podobně jako u nás. Ale v oblasti sdílení dat před námi mají určitý náskok a snaží se tím směrem posouvat docela rychle. V současnosti běží modelový projekt v Cottbusu, který přesně ukazuje, jak by mohla nebo měla vypadat centralizovaná péče. Na hlavní nemocnici by měly navazovat odborné a rehabilitační kliniky, ambulance i praktičtí lékaři a další. Dále vidíme snahu dávat data digitálním startupům, které se věnují možnostem sdílení dat. Projekt v Cottbusu pokračuje druhý či třetí rok a když se povede, měl by se poté přenést i do dalších spolkových zemí.
Zmínil jste jednu variantu, do jejíž podoby se může německé zdravotnictví vyvíjet. Co další varianty?
První variantou je, že by se oproti dnešku nic nezměnilo. Data by i nadále zůstávala oddělená, nesdílela by se mezi praktickými lékaři, ambulancemi, nemocnicemi. A to by dopadlo špatně. Další varianta: vznikly by ostrovy péče, provozované státem či soukromými subjekty, a sdílení dat by bylo minimální. Blížilo by se to americkému systému, kdy vedle sebe existují soukromé nemocnice a nemocnice financované státem a jsou to dva oddělené světy. A konečně varianta, kterou považujeme za optimální, kdy by středobodem byl pacient a jeho procházení systémem. Na začátku by byla podpora zdravého životního stylu, aby se posílila prevence a omezila léčba. Důležitou součástí by opět bylo sdílení dat a také transparentnost přístupu do systému. Aby bylo jasně dáno, kdo pacienta odesílá tam či onam, aby se zamezilo zbytečnému čerpání péče, které se děje. Nešlo by jen o přesnější vymezení role praktických lékařů, ale i sester. Co mohou sestry dělat a co nemohou. Jak omezit administrativní zátěž lékařů a podobně.
Zdá se, že hlavní cestou k řešení problémů německého zdravotnického systému je podle vás digitalizace a provázanost dat. A že se vaše čtyři varianty liší mírou toku a sdílení dat.
To je pravda. V Německu nyní pilotně běží projekt ePa (elektronische Patientenakte – elektronická karta pacienta – pozn. red.), tedy souhrn zdravotních dat o pacientovi. V únoru už by měla novinka fungovat pro všechny pojištěnce v Německu. Databáze povedou zdravotní pojišťovny a pacient bude mít přístup ke zjednodušenému záznamu dat. Struktura dat je definována v souladu s European Health Data Space. Systém bude v módu opt out, čili všichni do něj budou automaticky zapojeni a v případě, kdy někdo nebude se sdílením svých dat souhlasit, musí podniknout určité administrativní kroky. Na začátku se pracovalo s modelem opt in, tedy že kdo chce, může svá data sdílet.
Obrovsky zajímavá je přitom jedna věc, kterou jsem v jiné evropské zemi zatím neviděl. Spolu s ePa vzniká databáze zdravotních informací, která může být použita pro výzkum. Do ní se vedle dat zdravotních pojišťoven vkládají – samozřejmě v anonymizované podobě – data z klinických studií, které v Německu běží. Takže vzniká obrovská datová základna. O jejím užití respektive poskytnutí uživatelům rozhoduje výbor, primárně složený z univerzitních profesorů. Data nesmějí být používána na ryze komerční účely, jako marketing, ale jen na výzkumné projekty. Ale pokud jde o primární výzkum, mohou ta data používat i farmaceutické společnosti a výrobci zdravotnických prostředků. Německo si totiž po covidu uvědomilo, co je to za obrovský problém, když nejvíce používaná vakcína Biontechu či Pfizeru vychází z výzkumných laboratoří v USA, protože udělat klinickou studii doma bylo téměř nemožné. A co znamená být závislý na dovozu dalších potřeb. Proto se teď naši sousedé snaží podporovat i farmaceutické firmy a výrobce zdravotnických prostředků, aby i u nich mohla vzniknout centra výzkumu. Využívání databází tímto způsobem by se mohlo stát jedním z témat i pro Česko.
Jaké další kroky v digitalizaci, kromě připravovaného systému ePa, se už v Německu podařilo udělat?
Existuje digitální aplikace DiGA, která je placena z veřejného zdravotního pojištění, je na lékařský předpis a poskytuje pacientům terapii a do určité míry nahrazuje konzultaci s lékařem. Používají ji například diabetici pro sledování hladiny cukru, lidé po operaci či úrazu pro rehabilitaci a podobně. Tato aplikace bude sdílet data s ePa, aby se zamezilo kontraindikacím, aby bylo možné se na pacienta podívat z celkového pohledu, tedy jakými problémy trpí a jak je léčen a tak dále.
Šlo by něco z toho udělat i u nás?
Zásadní roli v digitalizaci hrají zdravotní pojišťovny. Ty mají nejvíce dat. U nich se koncentrují veškerá data – z nemocnice, od ambulantních expertů, od praktických lékařů. K českému zdravotnictví ale nejsem schopen se vyjadřovat. Mohu pouze říci, že struktura dat a pravomoci, které mají německé pojišťovny, jsou určitě hlubší a rozsáhlejší než mají ty české.
Jak vypadá vztah německé veřejnosti k digitalizaci a sdílení osobních dat?
Zjistili jsme, že dat je spousta, ale nejsou efektivně využívána. To platí i pro Česko. V Německu nařídili sdílení dat zákonem, nechat to jen na dobrovolnosti, to prostě nelze, bez toho reforma zdravotnictví možná není. V rámci naší studie jsme udělali řadu průzkumů a z nich jsme například zjistili, že velmi malou ochotu ke sdílení dat naprosto překvapivě vykazují nejmladší generace dospělých.
Co ukázaly vaše další průzkumy veřejného mínění?
Z jednoho vyplynulo, že by 50 procent lidí chtělo, aby byla do systému zavedena motivace. Aby existovaly bonusy za zodpovědnou péči o vlastní zdraví a naopak malusy. Proti tomu ale jde politická diskuse o tom, že by se tím nabourávala logika solidárního zdravotního pojištění. A jedno z doporučení je, ať se systém bonus-malus uplatňuje v systému soukromého pojištění.
Proč jste vlastně studii dělali? Byla to zakázka od spolkového ministerstva zdravotnictví, spolkové vlády či nějaké státní instituce?
Nebyl to žádný komerční projekt, studii nám nikdo nezadal. Ale spousta našich klientů je z oboru zdravotnictví. A v rámci spolupráce s nimi a tím, jak se jako konzultanti v oblasti zdravotnictví pohybujeme, jsme chtěli spočítat a vytvořit nějaký model udržitelnosti financování. Ten jsme pak představili na ministerstvu zdravotnictví v Berlíně, kde nám ukázali svůj model. Ukázalo se, že nám naše čísla vycházejí hodně podobně. Tak myslím, že by bylo dobré to spočítat i u nás. Když máte čísla a tedy víte, o čem se vlastně bavíte, dává to smysl.