Pokud se zdravotníkům nedaří mírnějšími prostředky zabránit hrozbě újmy na zdraví pacienta nebo lidí v jeho okolí, na řadu může přijít použití omezovacích prostředků, které jsou často využívány v psychiatrických zařízeních. Patří mezi ně kurtace, izolace v uzavřené místnosti nebo farmakologická omezení a jejich užití vymezuje zákon o zdravotních službách. Jeho novela čelí dlouhé řadě připomínek, z nichž některé se týkají právě používání omezovacích prostředků. Kritizovaná je například navrhovaná délka lhůty pro povinné zaznamenání omezovacích prostředků nebo neexistence přestupku jejich neoprávněného použití.
Na neexistenci přestupku neoprávněného použití omezovacích prostředků upozorňuje již několik let kancelář veřejného ochránce práv. Změnu přitom nepřináší ani navrhovaná novela, která obsahuje pouze přestupek nevedení evidence použití omezovacích prostředků. To je podle ombudsmana Stanislava Křečka nedostatečné, protože to nezabezpečuje ochranu pacientů. Ombudsman navrhuje zavedení přestupku, „pokud zdravotničtí pracovníci použijí omezovací prostředek, aniž by tím odvraceli bezprostřední ohrožení života, zdraví nebo bezpečnosti pacienta nebo jiných osob, nebo by jeho použití trvalo i v době, kdy již neexistují důvody pro jeho použití“.
Zavedení skutkové podstaty nezpůsobí podle kanceláře veřejného ochránce práv přílišné trestání poskytovatelů, ani je nevystaví přehnaným obavám z represe, naplnění skutkové podstaty totiž nebude vůbec snadné. „Skutková podstata dopadne spíše na zjevné excesy. Na druhou stranu je neudržitelné, aby stížnostní a kontrolní orgány neměly k dispozici relevantní postih v případě, že učiní poznatky o tomto vysoce závažném porušení práv pacienta. Neoprávněné použití omezovacích prostředků ve formě kurtů trvající několik hodin hodnotil Evropský soud pro lidská práva jako nelidské a ponižující zacházení,“ uvedl v připomínkách ombudsman. Upozornil také na paradox, že absence přestupku je ohrožující i pro zdravotníky. Dnes jsou totiž neoprávněné zásahy do důstojnosti, soukromí, integrity a bezpečí pacientů řešeny výhradně v trestněprávní rovině.
Absenci přestupku ponižujícího zacházení a přestupku nesprávného použití donucovacího prostředku připomínkuje také ministerstvo spravedlnosti. „Vítáme, že návrh obsahuje některá opatření, která mohou snížit riziko špatného zacházení s osobami – například evidence použití donucovacích prostředků, respektive přestupek za její nevedení. Předkladatel však stále ponechává nevyřešenou úpravu správního postihu poskytovatelů při zásazích do soukromí, bezpečnosti, integrity a důstojnosti pacientů. Konkrétně návrh neobsahuje úpravu skutkové podstaty přestupků ponižujícího zacházení a nesprávného použití omezovacího prostředku, potažmo doplnění příslušného výčtu přestupků,“ uvádí resort spravedlnosti a připomíná, že je stát povinen přijmout takovou změnu s ohledem na Evropskou úmluvu o ochraně lidských práv. „Domníváme se, že správní postih jako doplněk postihu trestního by vedl ke komplexnosti právní úpravy schopné účinně reagovat na širší škálu různých jednání. Cílem je dát příslušným orgánům k dispozici relevantní nástroj postihu zejména v případech zjevných excesů,“ vysvětluje resort spravedlnosti.
Místo dvou měsíců jeden den
Ministerstvo spravedlnosti sice obecně vítá nově stanovenou povinnost poskytovatele zdravotních služeb vést evidenci použití omezovacích prostředků, žádá ale aby byla vypuštěna věta „Identifikační údaje pacientů, u kterých byly omezovací prostředky použity, se v evidenci neuvádějí“. Podle resortu to usnadní vedení dokumentace a zabrání zbytečnému dublování některých údajů v evidenci i zdravotnické dokumentaci pacientů. Mezi ty patří například údaje o okolnosti případu, důvodů pro použití omezení, jména lékaře, který jej nařídil nebo schválil, a výčet případných zranění utrpěných pacientem nebo členy personálu. „Identifikace konkrétního pacienta umožní provádět zpětnou kontrolu použití omezovacích prostředků a hodnotit, zda by napříště nebylo možné se jejich použití vyvarovat, případně jakým způsobem,“ vysvětlil resort v připomínkách.
Jako problematická se některým institucím jeví také dlouhá lhůta pro povinné zaznamenání omezovacích prostředků ve zmíněné evidenci, kterou je poskytovatel povinen vést a do níž se zaznamenávají souhrnné údaje za kalendářní rok o celkovém počtu pacientů, kteří byli omezeni. Délka lhůty je trnem v oku například zástupcům Plzeňského kraje. Podle novely by použití omezovacího prostředku mělo být zaznamenáno nejpozději do 60 dnů ode dne jeho použití do evidence. Krajský úřad Plzeňského kraje ale dvouměsíční lhůtu považuje za nepřiměřeně dlouhou a neobhajitelnou. „Navrhujeme, aby se použití omezovacího prostředku zaznamenalo do evidence nejpozději do jednoho dne ode dne jeho použití, neboť se dá předpokládat, že za dva měsíce ode dne použití omezovacího prostředku, si zdravotnický pracovník nebude (nemusí) pamatovat, jaký omezovací prostředek – a případně u jakého konkrétního pacienta – byl použit,“ stojí v připomínkách kraje.
Podobně se na tuto lhůtu dívá i ministerstvo vnitra. „Doporučujeme přehodnotit, zda není lhůta pro zaznamenání použití omezovacího prostředku do evidence (až 60 dnů) nepřiměřeně dlouhá. Přikláníme se k jejímu výraznému zkrácení, a to s ohledem na charakter úkonu, o jaký se jedná,“ stojí v připomínkách resortu vnitra. Ten žádá i další úpravu novely směrem ke zjednodušení postupů – z navrhované podoby totiž plyne, že evidenci je poskytovatel povinen poskytnout příslušnému správnímu orgánu ne přímo, ale až na žádost ministerstva zdravotnictví.
Jak velká rozhodovací práva mají mít sanitáři?
Novela nově určuje také osoby, které jsou oprávněné rozhodnout o dočasném přerušení nebo ukončení použití omezovacího prostředku. Toto oprávnění by měl mít i jiný zdravotnický pracovník nelékařského povolání, tedy například sanitáři. Ti by však měli povolání vykonávat pod odborným dohledem nebo přímým vedením. Z návrhu každopádně podle resortu spravedlnosti není také zřejmý bližší postup v těchto výjimečných situacích před tím, než nelékařský pracovník o přerušení nebo ukončení použití omezovacího prostředku rozhodne. Proto žádá upřesnění. „Domníváme se, že rozhodnutí o přerušení nebo ukončení použití omezovacího prostředku si žádá posouzení kvalifikovaného pracovníka. Máme proto pochybnosti, zda lze tento požadavek splnit u zdravotnických pracovníků nelékařského povolání. Požadujeme proto vyjasnit, jak bude tento požadavek zajištěn, a dále upřesnit kroky před tím, než osoby přistoupí k přerušení či ukončení omezení,“ vysvětluje ministerstvo spravedlnosti v připomínkách.
Ombudsman se u použití farmakologických omezovacích prostředků pozastavil i nad složitostí definování toho, zda pacient projevuje svou vůli, což je přitom v této problematice zásadní. „Vítám snahu rozšířit okruh situací, které budou považovány za použití farmakologického omezovacího prostředku. Jsem však přesvědčen, že definice zaměřující se na vůli pacienta může vést k tomu, že za použití omezovacího prostředku nebudou považovány situace, kdy je lék podán silou a jsou pochyby o tom, zda projevy pacienta jsou projevy vůle nebo jeho nemoci. Vůle v právním smyslu není jakékoliv hnutí mysli, ale musí u ní být dán vztah k zamýšlenému následku. Hledání vůle může být náročné například u pacientů v pokročilém stádiu demence, kteří se kolem sebe ohání a způsobují si zranění o postranice,“ upozornil veřejný ochránce práv. Navrhuje proto do novely zařadit následující definici: „K omezení volného pohybu pacienta při poskytování zdravotních služeb lze použít psychofarmaka, popřípadě jiné léčivé přípravky, které jsou podány pacientovi za účelem zvládnutí chování pacienta proti jeho vůli, nebo silou.