Rozhodování o očkování dětí proti covid-19 je jednoznačné. Zcela spolehlivě víme, že dětská vakcína je bezpečná. Rozhodující ale je učinit očkování dětí pro rodiče co nejdostupnější, a tak je motivovat k vakcinaci. Důležitou součástí očkovacího programu ovšem musí být komunikace, jak s rodiči, tak mezi odbornými institucemi a pediatry v praxi. To jsou podle izraelského pediatra, pneumologa a vysokoškolského pedagoga Alexe Gileles-Hillela, základní kameny k úspěchu. Izraelské zkušenosti mohou být velmi užitečné i pro Česko. Je opravdu nutné, aby očkování dětí proti covid-19 probíhalo v pediatrických ordinacích, nebo je mohou nahradit očkovací centra či dokonce mobilní očkovací týmy a zdravotní sestry ve školách? A jaké informace získali izraelští pediatři ještě před spuštěním očkovacího programu od pediatrické společnosti?
Izrael může být se svým očkovacím programem vzorem pro ostatní státy. Očkování dětí ve věku 5 až 11 let se zde rozběhlo na konci listopadu 2021 a do 24. prosince byla první dávka vakcíny podána 14,2 % dětí tohoto věku. Dětský izraelský očkovací program je však doprovázen obdobnými obavami na straně rodičů, jako v Česku. Mnozí z nich mají strach z možných nežádoucích účinků a nejsou si jisti ohledně bezpečnosti očkovacích látek. O to zásadnější roli mají právě pediatři v terénu. Vlastní aplikace vakcín však v této zemi není součástí jejich práce. Naopak se více soustředí na komunikaci s rodiči. Praktické aspekty vakcinace dětí nejen proti covid-19 v Izraeli představuje pro Zdravotnický deník Alex Gileles-Hillel, pediatr a pneumolog, který pracuje v jeruzalémské fakultní nemocnici Hadassah Medical Center, přednáší na Lékařské fakultě Hebrejské univerzity v Jeruzalémě a také vede vlastní pediatrickou praxi.
Jaká je současná pandemická situaci v Izraeli?
Vidíme, že dochází k nárůstu případů a pátá vlna přichází. Velkou otázkou ale je, co se stane s počtem hospitalizací a těžkých případů. V tuhle chvíli můžeme říci, že další vlna začala a my průběžně sbíráme a vyhodnocujeme informace. (Pozn. redakce – 24. prosince bylo v Izraeli potvrzeno 1775 nových případů infekce, 7denní průměr je pak 1071 případů denně)
Co přítomnost této nové varianty znamená pro očkované?
Skutečnost, že i očkovaní lidé se mohou nakazit touto variantou, je známá. Prozatím se zdá, že buď neonemocní vůbec nebo mají mírný průběh. Jestli tomu tak skutečně bude i nadále, je otázkou, protože zatím máme omezená data. Izraelská vláda nicméně jedná a rozhodla o podání čtvrté dávky vakcíny lidem, kteří jsou nejvíce ohrožení, tedy lidem žijícím v zařízení dlouhodobé péče, osobám starším 60 let a zdravotníkům. Toto je však poněkud kontroverzní rozhodnutí, protože nikdo v tuto chvíli neví, jestli tato čtvrtá dávka opravdu bude potřeba. Nicméně fakt je, že vidíme velký nárůst případů a také bohužel více nemocných dětí.
Mohlo by být očkování dětí jedním z nástrojů, jak zvládat tuto nastupující vlnu infekce covid-19 v Izraeli?
Na toto je ještě příliš brzy. Myslím, že to, co platilo v případě varianty delta, bude platit i u omicronu. Není důvod, aby tomu bylo jinak. Virus napadá populaci, která není očkovaná, což se potvrdilo u každé vlny infekce. V první vlně se nemoc týkala všech, zejména pak seniorů, následně proběhlo očkování, a tak třetí a čtvrtá vlna pak byly vlnami neočkovaných. Předpokládám, že i nyní bude vývoj podobný. Nicméně se ukazuje, že v případě omicronu mohou být infikováni i očkování lidé, tedy je otázkou, jak dalece se mezi nimi bude infekce šířit. Jistotu máme v tom, že v této vlně budou nemocné i děti. O tomto není pochyb.
Může mít přítomnost této nové varianty nějaký vliv na rozhodování rodičů o tom, zda nechají své děti očkovat proti covid-19?
Nyní 14,2 % dětí ve věku 5 až 11 let dostalo svou první dávku vakcíny, před týdnem to bylo 9 %. Očkovací program dětí teprve začal a my vidíme, že ten, kdo aktivně chtěl očkovat své děti, už tak učinil. Myslím, že sdělení je jasné. Rodiče ani zde v Izraeli nejsou příliš ochotní své děti nechat očkovat, což je velký problém.
Jak tedy rodiče motivovat k tomu, aby se rozhodli pro očkování svých dětí?
Moje manželka Shoham Choshen-Hillel se věnuje sociální psychologii a zkoumá podobný typ otázek, tedy jak se lidé rozhodují a jak je motivovat k určitému rozhodnutí. Nejlepší motivací jsou už hodně dlouho, což nebude asi nijak překvapivé, peníze. Již dříve izraelská vláda kompenzovala občanům obtíže spojené s pandemií tím, že jim dala finanční příspěvek v hodnotě asi 200 euro na každého člena rodiny, asi jako bonus v těžkých časech. Nyní nabízí, tedy je to pouze nabídka, nicméně z mého pohledu nikoliv špatná, v přepočtu asi 50 euro za to, že rodiče nechají své děti očkovat. To je jedna z cest, jak motivovat veřejnost.
Jaká je další?
Zásadní je učinit očkování co nejdostupnější, protože nyní, abyste mohli nechat očkovat své děti, musíte jít do očkovacího centra, rezervovat si termín, ale víme, že lidé mají spoustu povinností, pracují a může to pro ně být komplikací. Vláda před několika dny přijala rozhodnutí, které je vnímáno jako poněkud kontroverzní, že očkovat proti covid-19 budou moci také školní zdravotní sestry. Ty ve školách působí jako zástupci úřadů, které se věnují ochraně veřejného zdraví a už nyní například očkují děti proti chřipce. Očkování ve školách vidím jako velmi praktickou možnost, už jen proto, že rodiče se nebudou muset uvolňovat ze zaměstnání, vozit své děti do očkovací center, jen jednoduše vyplní formulář, že souhlasí s očkováním. Na druhé straně očkování pro řadu dětí i rodičů emotivní záležitost, zvláště pak toto „nové očkování“, o kterém lidé hodně mluví, může být pro někoho spojené úzkostí, a pak může být lepší, aby rodiče u něj byli přítomni. Slyšel jsem o případech, kdy bylo nutné, aby rodiče během vlastní aplikace očkovací látky dítě drželi, protože pro některé děti bylo očkování příliš stresující.
Obecně ale platí, že pokud učiníte očkování dostupným, zvýšíte motivaci veřejnosti k němu, je to jednoduché. Proto by dostupné očkování proti covid-19 mohlo mít efekt. Jestli tomu tak opravdu bude, ale teprve uvidíme, protože očkování ve školách se teprve spouští. Osobně doufám, že by tato možnost mohla mírně zvýšit počet očkovaných dětí.
Jak prakticky nyní v Izraeli probíhá očkování dětí? Kde se očkují?
Je několik možností, jak nechat své děti očkovat. Existují očkovací centra, která zřizují zdravotní pojišťovny a současně sítě zdravotnických zařízení v zemi. Tato centra jsou poměrně dobře dostupná, a tak nemusíte za očkováním jezdit daleko. V odlehlejších oblastech, například na venkově nebo v místech, kde žijí beduíni, případně v arabských oblastech, působí mobilní očkovací týmy, které přijíždí přímo za těmito lidmi a umožňují jim být očkovaní bez větších logistických komplikací. Poslední, novou možností, jak jsem již zmiňoval, pak bude očkování dětí přímo ve školách.
Může do určité míry působit jako motivace k očkování dětí covid-pas, tedy nutnost předložit potvrzení o vakcinaci například při vstupu do restaurací, kina a podobně?
Nejsem si tím jistý, protože Green Pass je něco, co potřebujete už více než rok a půl a na aktuální zájem rodičů o očkování svých dětí pravděpodobně nemá nijak velký vliv. Nemyslím si, že by Green Pass byl tak jedinou odpovědí na otázku, jak přesvědčit rodiče k očkování svých dětí. (Pozn.redakce: dospělí jej mohou v Izraeli získat poté, co uplynulo alespoň 7 nebo 14 dní od 3. dávky očkování, podle typu vakcíny, nebo mají méně než 6 měsíců od podání 2. dávky nebo prodělali onemocnění, děti mladší 12 let pak pouze v případě prodělání nemoci, týden platný doklad pak děti dostanou na základě negativní PCR-testu, další možností pro děti i dospělé jsou pak rychlotesty)
Z českého pohledu se může zdát poněkud překvapivé, že se očkování proti covid-19 v Izraeli neodehrává v ordinacích pediatrů. U nás zaznívá jako častý argument rodičů a mnohdy i některých lékařů, že to jsou právě praktičtí lékaři pro děti a dorost, kteří o děti pečují dlouhodobě, kdo by měl být tou nejvhodnější osobou pro podání vakcíny. Proč tomu v Izraeli tak není?
Očkování obecně je v Izraeli prací pro zdravotní sestry, což platí u všech ostatních infekčních chorob, stejně jako u covid-19. Pediatři tak v případě jakéhokoliv očkování odesílají své pacienty k očkovacím zdravotním sestrám. Mým úkolem jako pediatra je mluvit s rodiči o významu očkování, odpovídat na jejich otázky, rozptýlit jejich obavy, ale vlastní technický úkon aplikace vakcíny už jde mimo mě.
Může zde být i další důvod. Jako pediatr vídám své pacienty poměrně často, zejména pokud jsou malí a často nemocní. Nejsem pro ně lékař, který je vidí jednou a už pak nikdy. Snadno může dojít k tomu, že ke mně ztratí důvěru. Obvykle se tomu stane kolem jednoho roku, kdy je potřeba provést odběr krve v rámci preventivní prohlídky. Každý zdravotnický pracovník se pak pro dítě stává nepřítelem, protože si ho spojí s injekční stříkačkou. Navíc skupina dětí ve věku 5 až 11 let je obvykle tou, kterou já až tak často v ordinaci nevidím, protože už nebývají tak často nemocní. Proto mi přijde jako docela dobrý nápad oddělit vlastní ordinaci a místo, kde probíhá očkování. Obvykle je to jen o dveře vedle, ale důležité je, že jde o jinou místnost. Navíc rodiče přichází ke mně do ordinace, abych jim pomohl vyřešit zdravotní problémy jejich dětí, nikoliv, abych je očkoval. Tak jsou na to zvyklí.
Alex Gileles-Hillel je izraelský pediatr, pneumolog a specialista na spánkovou medicínu. Působí na pediatrické klinice Hadassah Medical Center, jeruzalémské fakultní nemocnice. Současně přednáší na Lékařské fakultě Hebrejské univerzity v Jeruzalémě. Specializuje se na plicní onemocní dětí, cystickou fibrózu a obstrukční spánkovou apnoe. Také vede vlastní pediatrickou praxi. Spolu se svou manželkou Shoham Choshen-Hillel, která se na Hebrejské univerzitě věnuje sociální psychologii, vytvořili dotazník, jak krize, včetně pandemie covid-19 ovlivňují spánkový režim. Výsledky takto získaných dat se pak staly součástí mezinárodní studie o dopadech pandemie na spánkový režim dětí a adolescentů.Pro některé české rodiče však může být právě to, že očkující osobou nebude pediatr, kterého znají, bariérou v akceptaci očkovaní. Co byste jim vzkázal?
Vlastní podání očkování je jen technický úkon, pro který není nutné být lékař. Vakcínu může aplikovat sestra stejně jako třeba záchranář. Pokud někteří rodiče mají obavy o ohledně očkování, a takoví v Izraeli samozřejmě také jsou, pak mají navštívit svého pediatra a mluvit s ním. Naše role je odpovědět na jejich otázky. Jestliže rodiče cítí potřebu mluvit s lékařem před očkováním svých dětí, mají tuto možnost, není to ale povinné. Jsou rodiče, kteří říkají, že své děti nenechají očkovat, ať už se stane cokoliv. Diskuse s nimi je celkem zbytečná. Jiní ale přichází a říkají, že si nejsou jistí, mnohdy neodmítají očkování jako takové, jen prostě nevědí nebo jim absolvování očkování svých dětí přináší komplikace. Těm má smysl pomoci právě vhodným rozhovorem a také tím, že učiníme očkování co nejdostupnější.
Řada rodičů má z očkování svých dětí proti covid-19 velké obavy. Mají strach z nežádoucích účinků vakcíny. Jak reagujete na tyto jejich obavy?
Nežádoucí účinky jsou něco, co je pečlivě sledováno a vyhodnocováno zvláště pak u vakcín proti covid-19. Nyní je to více než měsíc, co byl spuštěn dětský očkovací program v USA a bylo očkováno více než 7 milionů dětí. Samozřejmě, že sledujeme zprávy CDC o průběhu vakcinace a nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí účinky. V tomto se dětská vakcína proti covid-19 neliší od jiných očkovacích látek oproti ostatním infekčním chorobám.
Konkrétně vzácné a mírné případy myokaridity a perikarditidy po očkování pak byly pozorovány u dospívajících chlapců, nicméně u mladších dětí se prakticky nevyskytly. Víme tedy, že tato vakcína je velmi bezpečná.
Pro některé rodiče ale takové ujištění není dostatečné. Argumentují tím, že v současnosti přece nevíme, co vakcína způsobí třeba za deset let. Jak odpovědět na toto?
Je velmi těžké na toto reagovat, nicméně můžeme říci, že naše rozhodování o očkování je postavené na dlouhodobých zkušenostech, které s vakcinací obecně máme. Tyto vakcíny jsou vyrobené na základě nové technologie, nicméně tato technologie je biologicky bezpečnější, protože funguje na principu, kdy říká buňkám, jak mají produkovat protilátky, nicméně vakcína samotná v těle nezůstává a rozloží se během velmi krátkého času. Protilátky vám vytváří váš imunitní systém, nikoliv něco zvenčí. A znovu, proč by tato konkrétní vakcína měla být nebezpečná za deset let, když jiné vakcíny, které jsme začali používat před deseti lety, jsou bezpečné. Tato představa nemá žádné vědecké opodstatnění.
Na druhé straně, neočkovat své dítě znamená, že mu bohužel dám možnost prožít si long-covid, a to i v případě, že u dětí není častý, stále tu existuje reálné riziko. Myslím, že rozhodování je v tomto ohledu jednoznačné. Nicméně rodiče se mnohdy rozhodují nelogicky, pokud jde o zdraví svých dětí, stejně jako se rozhodují nelogicky, když jde o ně samotné.
Ukazuje se, že v případě očkování proti covid-19, ať už dětí či dospělých, je velmi důležitá komunikace. Vnímáte to stejně?
Samozřejmě, komunikace je klíčem k úspěchu u jakéhokoliv očkování. Můžete veřejnost motivovat různými cestami, ale pozitivní motivace je vždy tou nejlepší. Restrikce, zejména ty, co se dotýkají dětí, jsou považovány svým způsobem za nemorální. Dá se pochopit, že neočkované dospělé nepustíte do obchodních center, ale nelze neočkované děti nepustit do školy, to už je zcela za hranicí. Proto si myslím, že pozitivní motivace a k ní komunikace patří, je ta jediná správná cesta.
Máte jako pediatr se svojí vlastní ordinací, dostatečnou podporu v tom, abyste byl schopen komunikovat s rodiči svých pacientů a vhodně reagovat na jejich obavy?
Ano, komunikace směrem k nám lékařům je skvělá. Dostali jsme velké množství shrnutí studií a přehledů toho podstatného, včetně výtahů z odborných diskusí. To je něco, co se radikálně změnilo od začátku pandemie. Během prvního roku pandemie, pokud jsme jako lékaři chtěli informace, museli jsme sami číst celé studie a pokoušet se z nich vyvodit závěry. Nyní však ministerstvo zdravotnictví a další odpovědné orgány spolu s každým zásadním rozhodnutím zveřejní potřebné shrnutí dat, odborná doporučení a také situační zprávu.
Před zahájením očkovacího programu u dětí pak zdejší pediatrická společnost publikovala více než dvacetistránkovou podrobnou zprávu shrnující situaci a argumenty, které vedou k tomu, proč očkovat děti. To znamená, že pediatři již nemusí procházet veškerou dostupnou literaturu, ale mají k dispozici odborně dobře zdůvodněné shrnutí toho podstatného, aby se mohli rozhodovat u svých pacientů. Jiní odborníci již toto shrnutí udělali za ně. Každý izraelský pediatr pak tento materiál obdržel do své emailové schránky přímo od odborné společnosti.
Musel jste být jako pediatr nějak aktivní v tom, abyste měl dostatek informací pro očkování svých pacientů?
Nikoliv, potřebné odborné informace a jejich shrnutí jsem dostával odevšad. Podklady jsem měl od kliniky, kde jako pediatr působím, další jsem dostal od nemocnice, kde pracuji, od pediatrické společnosti… rozhodně mi potřebné informace nechybí. Většina pediatrů jsou rozumní lidé, mají potřebné vzdělání, a jsou pro očkování proti covid-19 u dětí. Někteří jsou možná poněkud rezervovaní, ale většina z nich nebude aktivně vystupovat proti očkování.
Toto je velký rozdíl mezi Izraelem a Českou republikou, protože řada pediatrů u nás hledá „své vlastní zdroje informací“, což nutně nejsou kvalitní odborné zdroje, ale mnohdy i zcela zavádějící zprávy, a následně se rozhodují podle nich, a tak ovlivňují i rozhodování rodičů svých pacientů.
Zpracování odborných informací je podle mě zcela jednoznačně něco, co má udělat odborná společnost. Jsem si jistý, že i pediatrická společnost je toho schopna. Může adaptovat odborná doporučení ze zahraničí. Není nijak složité v dnešní době získat kvalitní a ověřené informace a připravit je pro zdravotníky.
Připravila vás pediatrická společnost také přímo na to, jak komunikovat s rodiči o očkování proti covid-19?
Odborná doporučení a materiály, které jsem obdržel zpravidla obsahovaly také části s nejčastějšími rodičovskými otázkami a připravenými odpověďmi na ně. Například o tom, jaké je riziko myokarditidy u očkovaných a neočkovaných a podobně. Nebyl jsem ale nijak speciálně připravován na to, jak bych měl s rodiči komunikace. Jako pediatr komunikuji s rodiči každý den, je to běžná součást mojí práce.