Evropská komise se chystá novelizovat unijní legislativu pro léky na vzácná onemocnění a pro pediatrické použití, která zakotvuje systém pobídek a odměn pro farmaceutické společnosti, aby se zabývaly výzkumem a vývojem těchto přípravků. Podle výkonného ředitele vlivné nevládní Evropské organizace pro vzácná onemocnění EURORDIS, která sdružuje přes 1000 pacientských organizací ze 74 zemí, Yanna Le Cama, je však nutné nahlížet toto téma komplexně, a zabývat se jím nejen z pohledu investičních pobídek, ale také připravenosti zdravotnických systémů, plátců nebo dostupnosti dat z reálné klinické praxe. S Yannem Le Camem jsme hovořili při jeho květnové návštěvě Prahy, kdy první přednáškou zahajoval mezinárodní odbornou konferenci k vzácným onemocněním.
Přijel jste do Prahy v předvečer českého předsednictví v Radě EU s velmi konkrétní představou o tom, co je třeba v EU udělat ohledně rovného přístupu k diagnostice a léčbě osob s vzácným onemocněním. Co v této oblasti tedy od českého předsednictví očekáváte?
Rád bych začal tím, že v rámci předsednického tria (tria zemí předsedajících po sobě Radě EU, v tomto případě Francie, ČR a Švédsko – pozn.red.) spolupracujeme již dva roky. Na zdejším ministerstvu jsem byl poprvé ještě před covidem. Moje hlavní sdělení je to, aby české předsednictví převzalo štafetu od francouzského předsednictví a pokračovalo v podpoře vzniku evropského akčního plánu pro vzácná onemocnění. Můžeme se bavit o klíčových bodech, kde lze pokročit. Včasná diagnostika a screening u novorozenců, to je jedna věc. Další je, že stále zbývá prostor pro diskusi před finálním předložením novel nařízení o lécích na vzácná onemocnění a pro použití v pediatrii, které Evropská komise zveřejní spolu s velkou novelizací unijní lékové legislativy. Třetím velkým tématem je dostupnost, kde může Česká republika sehrát klíčovou roli.
Proč si to myslíte?
Pokud jde o dostupnost léčivých přípravků, tak Česko je věrohodným státem. Zdejší pacienti se dostávají k lékům na vzácná onemocnění – orphanům – poměrně brzy. U vás je situace velmi odlišná ve srovnání s jinými členskými státy EU, zejména ve střední Evropě. Tady by mohla jít Česká republika příkladem. Novela zákona (č. 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění – pozn.red.), kterou jste nedávno přijali, jde správným směrem.
A ve své prezentaci jste ještě zmínil téma společných nákupů.
Nazýváme to spíše „prostorem pro evropské vyjednávání“ o pořizování nových terapií. Na tom, jakou konkrétní podobu to bude mít, zase tak nezáleží. Francie otevřela dveře větší spolupráci mezi členskými státy v oblasti sběru dat z reálné klinické praxe v post-marketingovém období a obecně diskusi o datech na evropské úrovni. České předsednictví pak může směřovat k posílení spolupráce na evropské úrovni při nastavování cen a využívání evropské vyjednávací síly. Objem se počítá, i u vzácných onemocnění. A objem úzce souvisí s cenou.
V této souvislosti se bavíme především o stále rostoucím počtu nových genových a buněčných terapií, jež jsou, z pohledu regulátora, spojené s řadou nejistot. Jak to lze řešit?
Mluvíme o tzv. transformativních terapiích. A jde také o nové biologické terapie. Ano, v této oblasti panuje mnoho nejistot, a to i v případě, že je k dispozici pozitivní vyhodnocení přínosů a rizik a podmínečně udělená centrální registrace pro uvedení na trh od Evropské lékové agentury (EMA). Každý s tím bojuje, protože z hlediska HTA (hodnocení zdravotnických technologií – pozn.red.) nemáte dostatek potřebné evidence pro zhodnocení relativní účinnosti dané terapie. Další věcí pak je, jak v takovém případě hovořit o hodnotě terapie a o tom, kolik jste připraveni za ni zaplatit. To je diskuze, kterou je prakticky nemožné vést v době udělení registrace.
Takže my navrhujeme postupovat krok za krokem. Jakmile se udělí registrace, potřebujete jako první zajistit dostupnost. Dohodneme se tedy na tom, jaké nejistoty zde panují a na jaké klíčové vědecké otázky potřebujeme znát odpovědi, abychom mohli tyto nejistoty začít odstraňovat. Dohodneme se na sběru dat z reálné klinické praxe na evropské úrovni tak, abychom mohli postupovat rychle a s robustními daty. A posléze dojde znovu k vyhodnocení a na základě toho se dohodneme na hodnotě. Pak může dojít k záležitostem jako jsou společná vyjednávání.
Zároveň navrhujeme vytvořit fond na podporu sběru dat z reálné klinické praxe až po dobu tří let od udělení registrace, z něhož by případně bylo možné i hradit část nákladů na léčbu.
Předpokládám, že tyto terapie nelze aplikovat v jakémkoli běžném zdravotnickém zařízení v kterémkoli členském státě EU.
Ano, v naprosté většině případů tomu tak bude jen v několika evropských centrech, které jsou součástí evropské referenční sítě specializovaných center. Takže jaký to pak má smysl požadovat po firmách, aby žádaly o stanovení ceny a úhrady ve dvaceti sedmi státech EU v rámci desítek různých systémů, v různých jazycích, pouze pro malý počet pacientů? Skončí to tím, že musíte zaplatit práci spousty lidí, pracovníků a konzultantů, a zbytečně, nemá to žádnou přidanou hodnotu. Přitom bychom k tomu mohli přistupovat centralizovaně. Komunikace by mohla probíhat třeba nějak takto: mám pacienta z České republiky a potřebuji ho poslat do Itálie. Pokud se dohodneme na hodnotě terapie a ceně, zaplatím to a pacienta odešlu. Konec debaty. Proč bych měl platit lékovou agenturu a její zaměstnance, aby dělali všechnu tu práci spojenou s rešeršemi a hodnocením, která je zbytečná?
Evropa zaostává za USA
Mělo by se něco z toho, co jste teď popsal, objevit v připravované novele zmíněného nařízení o lécích na vzácná onemocnění?
Odpovím postupně. V prvé řadě se snažíme uvést na pravou míru jedno velké a rozšířené nedorozumění, že toto nařízení řeší dostupnost, což je jedno z hlavních témat, hovoříme-li o vzácných onemocněních. Ale nařízení je tu od toho, aby podpořilo investice. Proto musíme stále zdůrazňovat, že je zapotřebí se posunout v obou oblastech – v legislativní i nelegislativní.
V této souvislosti je zapotřebí se věnovat tomu, abychom Evropu pro firmy více zatraktivnili. Ano, pokud porovnáme situaci, jaká tady panovala před vstupem nařízení v platnost, tak musíme konstatovat, že jde o úspěch. Máme velkou řádku nových léků. Ale stále ten počet schválených léků několikanásobně zaostává za počtem léků v USA. A systém v USA se neustále vyvíjí v souladu s trendy, díky čemuž zaostáváme ještě více. Navíc nedávno odešla z EU Velká Británie, která se velmi rychle přizpůsobuje, a přišli jsme tak o jejího inovativního, pružného a pragmatického ducha. A to je škoda. Chtěli bychom, aby Evropa byla v očích firem tím prvním či druhým místem, kde budou chtít svůj lék vyvinout a uvést na trh. To je to, co se počítá. Dnes jsme druhým trhem, za USA, ale brzy se můžeme stát třetím, čtvrtým nebo pátým.
Zároveň jde ale o celý ekosystém, který leží mimo věcný obsah nařízení. Nebavíme se jen o tom, co dělá EMA, ale také jak jsou připravené zdravotnické systémy na klinické studie, jak je provázaný klinický výzkum se sítí specializovaných center, jak se sbírají data, jaké jsou kompetence kliniků a paramediků, zda máme lidi, kteří umí sbírat data o kvalitě. Proto je náš záběr, co se vzácných onemocnění týče, tak široký.
Takže co z toho se může objevit v novele nařízení a jakým způsobem?
Rádi bychom ještě více rozvinuli systém pobídek pro firmy tak, aby zahrnul i včasný dialog (very early dialogue) s agenturou EMA. Ta již nyní nabízí vědecké poradenství a pomoc při přípravě protokolu (klinické studie – pozn.red.). To je skvělé a osvědčilo se to. Před dvaceti lety (tj. před vstupem nařízení v platnost – pozn.red.) vládla kolem toho skepse. Průmysl si říkal: nechceme, aby nám EMA diktovala, co máme dělat. Členské státy si říkaly: ze strany regulátorů to je vůči firmám příliš vstřícné. No, a tohle už je minulost. Všichni si uvědomili, že díky vědeckému poradenství a pomoci při přípravě protokolu máme lepší klinické studie, etičtější, rychlejší a také lepší výsledky z hlediska trhu.
Tento včasný dialog je nutný a je přímo spojený s otázkou dostupnosti. Zabývá se totiž nemocí jako takovou. Potenciálně by se mohl zabývat prvotně i technologií, ale zde jde především o tu nemoc. Takže se bavíme o tom, co o ní víme a nevíme. Tímto způsobem lze snížit riziko investice do vývoje a zlepšit připravenost na klinické studie.
Jak se na tyto návrhy tváří Evropská komise?
Co se týče včasného dialogu nebo průběžného vědeckého poradenství, tak pozitivně. Podobně i na úpravu pobídek v případě neuspokojených léčebných potřeb (unmet medical needs) – i když zde se příliš neshodneme na tom, co to vlastně je. Ale myslím, že postupně se přibližujeme.
K neuspokojeným léčebným potřebám se ještě dostaneme. Navrhujete také posílit mandát výboru agentury EMA pro léky na vzácná onemocnění (COMP), jehož úkolem je doporučovat, které léky mají být označeny jako léky na vzácná onemocnění. Jakým způsobem a proč?
Tento výbor je jednou z mála výhod, které máme vůči USA. Stále ale může mít větší pravomoci a poskytovat více podpory jak z hlediska vývoje, tak i hodnocení přínosů a rizik. Firmy mohou přicházet z plány výzkumu určitého onemocnění, podobně jako dnes předkládají plány pediatrického výzkumu (tj. výzkumu pro užití daného léku u dětí, plán musí výrobci povinně dokládat při žádosti o registraci léku – pozn.red.). COMP by mohl pracovat pro Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP, výbor agentury EMA složený ze zástupců národních lékových agentur, který posuzuje žádosti o centrální registraci nových léků v EU a doporučuje je Evropské komisi ke schválení – pozn.red.) stejně jako to dnes dělá Výbor pro moderní terapie (CAT). Nelze přeci od všech členů CHMP očekávat, že budou vědět všechno o vzácných onemocněních.
Na druhou stranu vzácná onemocnění jdou ale také ruku v ruce se vzácnými odbornými kapacitami. Je jich dost na to, aby se mohly Vaše návrhy zrealizovat?
Kapacit je dostatek, a to díky decentralizovanému regulatornímu systému, který v Evropě máme. Využívá totiž kapacit národních lékových agentur a místních odborníků. Jen je potřebujeme jinak zorganizovat. COMP by mohl fungovat stejným způsobem jako CHMP, tedy že různé země se specializují na různé druhy onemocnění, některé například na ta onkologická, jiné na kardiovaskulární. Úplně stejně by to šlo i u vzácných onemocnění, tedy podělit se o kompetence a práci mezi státy. To přece dává mnohem větší smysl.
Yann Le Cam na konferenci v Senátu Parlamentu ČR. Foto: Martin Menšík
Děje se toho dost, ale izolovaně
Vaším hlavním cílem je v této chvíli přijetí Evropského plánu pro vzácná onemocnění, podobně jako v případě Evropského plánu boje proti rakovině. Tento dokument má ale velmi široký záběr, začíná prevencí a končí kvalitou života po nemoci. Máte podobné ambice?
Naše ambice je přeci jen o něco menší. V této chvíli vynecháváme prevenci a téma přežití a kvality života. Zaměřujeme se na zdravotní péči, výzkum a data. Něco z toho se již děje: funguje Evropská referenční síť nebo Partnerství pro vzácná onemocnění – podobné bychom rádi viděli i pro novorozenecký screening. Rádi bychom také posunuli téma dostupnosti, možná by mohl vzniknout společný projekt s plátci na včasný dialog a také na společná vyjednávání. Tyto vlajkové aktivity, které jsme již identifikovali, by se mohly seskupit dohromady v jeden ucelený přístup. Pak bychom tomu dali několik let, abychom viděli, zda to bude fungovat. A po třeba pěti letech bychom se mohli zamyslet, jak to rozšířit do dalších oblastí, jako je například kvalita života.
Má tohle Vaše úsilí podporu členských států a orgánů Evropské unie?
Domníváme se, že ano. Svoji silnou podporu nám vyjádřil Evropský parlament i státy předsedající Radě EU. Co nás trápí, to je Evropská komise, která je přetížená prací na různých legislativních i nelegislativních balíčcích. A je velmi pravděpodobné, že kvůli covidu, Ukrajině, či z dalších jiných důvodů nestihne během svého mandátu dosáhnout svých cílů. Zůstane to na té další Komisi. Nebylo by proto docela pěkné, kdyby měli něco v kapse, co se jim povedlo?
Nicméně doposud se téma vzácných onemocnění v pravidelných ročních pracovních plánech Evropské komise příliš neobjevovalo.
Ono to není tak, že by Komise nic nedělala. Děje se toho dost, ale izolovaně. Potřebujeme ale ty cíle dát dohromady. A inspiraci máme právě v Evropském plánu boje proti rakovině. Jde o integrovaný plán, s úkoly jak pro Evropskou komisi, tak pro členské státy EU, napříč různými oblastmi. Ale nepožadujeme nic tak obsáhlého, ani nechceme žádné další peníze, jako si je vyžádal boj proti rakovině.
Není to tak, že bychom žádné další peníze nechtěli, ale není to ta hlavní priorita. Tou je seskupit všechny ty aktivity a integrovat je, spíše než něco harmonizovat nebo vypisovat společné projekty s přísnými pravidly. Raději se chceme soustředit na cíle a na to, jak je měřit, z hlediska přežití, kvality života apod. Je to lepší, než se zaměřovat na nástroje, kde by měly členské státy mít více flexibility.
V současné době definuje EU vzácné onemocnění jako nemoc, kterou trpí pět a méně osob z 10 000. Je tato definice stále platná?
Z hlediska prevalence (počtu pacientů s daným onemocněním v určitém okamžiku – pozn.red.) stále platí. Zároveň ale navrhujeme, aby se přihlíželo i ke stejné incidenci (počtu nových případů onemocnění za určité časové období – pozn. red.) menší než šest osob na 10 000. Tak se vyhneme tomu, že by sem uměle spadla i nevzácná onemocnění.
Definovat neuspokojené lékařské potřeby by byla chyba
Hodně se v poslední době hovoří o možné legislativním zakotvení definice neuspokojených lékařských potřeb. Jde o jednu z klíčových záležitostí, pokud se bavíme o vzácných onemocněních. Věda i technologie se ale vyvíjí velmi rychle, je rozumné mít takovou pevně danou definici?
To, co my požadujeme, je, abychom se nespokojenými lékařskými potřebami zabývali. Nesouhlasíme s Evropskou komisí v tom, že by měly být definovány legislativně. Myslíme si, že je to chyba. Jak to chcete definovat? To je velmi složité.
Proč?
Ve stejnou chvíli, kdy něco definujete, tak zároveň vytváříte kategorie, která tam nespadají. Kdy je lékařská potřeba uspokojená? Je to situace, kdy máme lék na určitou nemoc, jak občas slýchávám v diskuzích? V takovém případě by neuspokojená lékařská potřeba znamenala situaci, kdy nemáme k dispozici žádnou léčbu. Ale na druhou stranu můžete mít v ruce terapii, ale stále umíráte v patnácti letech….Nebo v případě rakoviny, co je uspokojená potřeba? Jsme ochotni akceptovat, že tří či šesti měsíční přežití je pokrok…..
Proto bych raději navrhoval nabízet široké pobídky a vytvářet dodatečné výhody v oblastech, kde neprobíhá žádný výzkum nebo kde máme pouze jeden či dva přípravky. A to mě přivádí zpět k včasnému dialogu, o němž jsem již mluvil. Je to právě tato chvíle, kdy bychom se měli bavit o neuspokojených léčebnách potřebách a identifikovat je.
Dám Vám konkrétní příklad. V minulosti jsme tu měli přípravky pro užití v nemocnicích, které se později přetransformovaly na designované a schválené léky na vzácná onemocnění. A dostaly se na trh, a to s velmi vysokou cenou ve srovnání s tím, co stály dříve. Takže daná firma na jednu stranu splnila, co se od ní očekávalo, tj. vyvinula stabilní a kvalitní výrobu a poskytla data o bezpečnosti a účinnosti. Jenže ony ty léky už ve všech případech bezpečné byly – neobjevily se žádné problémy s bezpečností. Byly také levné a ve členských státech, kde měli zároveň potřebné znalosti, dostupné. Nyní po schválení nejsou tyto léky již v některých zemích k dispozici a ani si je nemohou legálně připravit v nemocnicích. Takže výsledek je problematický pro všechny. Firmy nemají trh, ne všichni pacienti se k lékům dostanou, lékaři jsou zoufalí. Kdyby tu byl býval včasný dialog, možná bychom se byli zeptali: máme tady nespokojenou lékařskou potřebu? Možná bychom té firmě tehdy řekli: nemáme zájem.
Takže pokud jde o neuspokojené lékařské potřeby, mělo by jít především o diskuzi, a nikoli o definici.
Pokud chceme motivovat k investicím, tak je třeba spíše pobízet a nechat prostor pro interpretaci toho, kde leží neuspokojená lékařská potřeba. Nechte to na lidech, kteří o tom něco ví, důvěřujte jim. Jaké budou tyto potřeby za dalších dvacet let? To nikdo neví, tak bychom se na to neměli snažit přijít teď.
Panuje ale mezi Evropskou komisí, členskými státy a průmyslem důvěra?
Důvěra je očividně velké téma, a zvláště pokud jde o ekonomické hráče jako je průmysl či veřejné orgány jako jsou plátci. Dost se to zlepšilo s covidem, protože to byl průmysl, kdo poměrně rychle poskytl řešení. A zjistilo se, že společně je možné postupovat opravdu rychle, že to jde. A to mění hodně i pro vzácná onemocnění. Již dlouho mluvíme o zrychlení některých schvalovacích procesů, o společných nákupech apod….no, byly to pěkné debaty, ale žádný pokrok. A najednou se reakce mění: ok, tak dobře.
Takže covid tady vlastně sehrál pozitivní roli, protože zajistil lepší pozadí pro debatu o novelizaci předpisů a návrzích, které jste zmínil?
Myslíme si to. Ale důvěra stále zůstává velkým tématem. To, co ji otravuje, jsou vysoké ceny, tak jak jsou vnímány v některých situacích. A ne každý se zde chová zodpovědně. Nejen tím, co dělá, ale také tím, co říká, s ohledem na to, jak firmy komunikují vůči finančním trhům a zároveň vůči plátcům.
Helena Sedláčková
Konferenci „Revize EU legislativy pro léčivé přípravky na vzácná onemocnění a pro pediatrické použití“ organizoval Senát Parlamentu ČR za odborné spolupráce s Asociací inovativního farmaceutického průmyslu.