Lidé mají dnes informace o nemocech na dosah, řada z nich se je ale brání přijímat, říká profesor Michael Doubek. Přednosta Interní hematologické a onkologické kliniky Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ve druhé části rozhovoru pro Zdravotnický deník popisuje rozdíly mezi solidními a „tekutými“ nádory a také to, jak je to v hematologické onkologii s prevencí.
Setkáváte se s tím, že pacienti vnímají onkologická onemocnění jako výrazně závažnější nebo řekněme fatálnější, než ve skutečnosti odpovídá současným léčebným možnostem?
Setkáváme. V rámci posledních pěti až deseti let se díky úspěšné léčbě výrazně změnila prognóza krevních malignit. Nemoci se stávají chronickými. Ne, že bychom všechny nemocné zázračně vyléčili, ale jsme schopni u nich navodit takzvanou remisi, tedy stav, kdy je onemocnění potlačeno a často ho ani nelze detekovat citlivými laboratorními metodami. Dostávají terapii buď po časově omezenou dobu nebo kontinuálně.
V první části rozhovoru hovořil Michael Doubek mimo jiné o (ne)dostupnosti péče nebo komunikaci s plátci.
Moderní léčba vede k tomu, že nemocní s chronickými leukemiemi mají dnes před sebou stejně dlouhý život jako jejich vrstevníci bez těchto nemocí. Léčba je v podstatě vrací do normálního života, byť s určitými limitacemi. Nádorové krevní onemocnění stává jedním z řady na úrovni například chronické ischemické choroby srdeční, hypertenze nebo cukrovky.
Jaká je v tomto směru situace u krevních onemocnění, která nejsou onkologická?
Stejně jako se daří lépe léčit nádorové krevní nemoci, zaznamenáváme významný pokrok i v diagnostice a léčbě neonkologických krevních nemocí. Pro hemofiliky máme k dispozici nová léčiva nahrazující chybějící faktory krevního srážení. Přichází éra genové terapie tohoto onemocnění.
Molekulárně genetická diagnostika vrozených poruch krevního srážení, anémií či cytopenií je schopna detekovat dosud nepopsané varianty genů, které je způsobují. Díky projektu analýzy českých genomů mále lepší přehled o výskytu některých z těchto nemocí v populaci – například von Willebrandovy nemoci či takzvaných trombofilií.
V řadě diagnóz zůstávají rezervy
Když se podíváme na léčbu solidních a „tekutých“ nádorů, jaký je mezi nimi největší rozdíl?
Hematologové mají trošku jednodušší situaci, protože nádorové buňky se nacházejí v krvi nebo kostní dřeni a získají se odběrem periferní nebo dřeňové krve, což je jednodušší než chirurgický zákrok, kdy odebíráte tkáň solidního nádoru. Krevní buňky díky tomu můžete snáze analyzovat a pátrat po tom, jaké nesou změny a co přinášejí pro prognózu a léčbu onemocnění. Kdežto solidní nádor musíme najít, vyoperovat a musí se histologicky a imunohistochemicky došetřovat.
U solidních tumorů je trvajícím problémem rakovina slinivky břišní nebo některé mozkové tumory, u nichž léčba tak úspěšná není.
Solidní onkologie má tedy nevýhodu v tom, že nemusí mít přesné informace o nádoru, který je více „skrytý“ v těle. Od toho se potom odvíjí fakt, že řada nových léků se do praxe dostává jako první právě v hematologické onkologii a teprve poté se dostává podobný princip léčby k solidním tumorům. Není to ale samozřejmě obecně platné pravidlo.
Léčba obecně se posouvá. Jsou ale diagnózy, které vám pořád dělají starosti?
U solidních tumorů je trvajícím problémem rakovina slinivky břišní nebo některé mozkové tumory, u nichž léčba tak úspěšná není. Co se týče hematologické onkologie, jsou chronické leukémie daleko lépe léčitelné než akutní.
V rámci akutních leukemií pak máme rezervy ve výsledcích terapie především u akutní myeloidní leukemie. Důvodem je to, že akutní leukemie jsou nesmírně heterogenní nemoci, které navíc postihují spíše starší nemocné, jimž nemůžete podávat intenzivní léčbu. Je to cytogeneticky a molekulárně geneticky pestrá skupina nemocí, u níž nelze očekávat, že jeden lék bude vždy fungovat stejně.
Právě molekulární genetika je v moderní onkologii velice důležitá. Vaše klinika má velmi silnou molekulární diagnostiku. Můžete jí blíže popsat?
Za mého předchůdce, profesora Jiřího Mayera, vzniklo v rámci našeho pracoviště Centrum molekulární biologie a genetiky. Soustředí se dominantně na krevní nemoci a jejich diagnostiku, ale také na sledování léčebných odpovědí a vývoje onemocnění v čase. V centru působí špičkoví odborníci, vede jej profesorka Šárka Pospíšilová, momentálně prorektorka Masarykovy univerzity pro vědu a čerstvá držitelka vysokého státního vyznamenání – medaile Za zásluhy v oblasti vědy.
Jedná se o mimořádně kvalitní pracoviště, zavzaté do různých mezinárodních spoluprací. Akredituje například celosvětově analýzy genu TP53 u chronické lymfocytární leukemie. Pracoviště má rovněž velkou provázanost s výzkumnými skupinami v rámci Masarykovy univerzity.
Za co je gen TP53 zodpovědný?
Stručně řečeno, jde v podstatě o nejdůležitější gen v rámci onkologie, protože pokud je v buňce jakkoliv poškozen, zhoršuje se prognóza onemocnění, odpověď na léčbu a zvyšuje se riziko progrese. Posouzení funkce genu TP53 je součástí prognostických systému řady krevních nemocí.
Pokud zjistíte mutaci tohoto genu u pacienta, musíte zvolit jinou strategii léčby?
Přesně tak. V tomto případě si nevystačíme s chemoterapií nebo cheomimunoterapií, léčba vyžaduje použití nové, cílené léky.
Kromě nejlepší možné léčby pro pacienta, může takový postup vést i k lepšímu využití finančních prostředků?
Ano. Pokud gen TP53 není funkční, nemá smysl určitou terapii dávat a je třeba zvolit jinou. Cílenou léčbu lze nabídnout přesně těm nemocným, kteří ji potřebují a budou z ní mít prospěch.
Prognosticky významných genů je samozřejmě víc. V naše centru probíhá široká molekulárně genetická detekce řady z nich.
Nárůst incidence u všech věkových skupin
Mění se věková skladba vašich pacientů? Je nějaká diagnóza specificky u mladých lidí, která má rostoucí trend?
Leukemie obecně jsou nemoci starších a starých lidí, kteří vzhledem k demografii přibývají. V roce 2050 má být 35 % obyvatel Česka ve věku nad 65 let. To je naše „cílová skupina“, u které incidence krevních nádorů významně roste. Jsou ale výjimky – například akutní lymfoblastická leukemie je nejčastější zhoubné onemocnění v dětském věku. Akutní leukemie vídáme častěji než chronické i u mladých dospělých.
Ve hře jsou hormony, antikoncepce, pozdější věk, kdy mají ženy děti, obezita nebo mikroplasty. Je ale brzy na to dělat nějaké dalekosáhlejší závěry.
V řadě médií se diskutuje otázka rostoucí incidence zhoubných onemocnění u mladých lidí – především solidních tumorů. Spekuluje se, proč tomu tak je, zejména u žen. Ve hře jsou hormony, antikoncepce, pozdější věk, kdy mají děti, obezita nebo mikroplasty. Je ale brzy na to dělat nějaké dalekosáhlejší závěry. Incidence velké části zhoubných nemocí roste u všech věkových skupin.
Jak je to s prevencí u hematologické onkologie? Má zde přístup důležitou roli?
Prevence zhoubných krevních nemocí je obtížná. Víme, že onemocnění nevzniká ze dne na den, ale vyvíjí se s přibývajícím věkem. U mnoha lidí starších 50 let lze zjistit takzvanou klonální hematopoézu, tedy změny ukazující, že krevní buňky nesou nějakou mutaci, ale ta ještě nezpůsobuje onemocnění. Časem se přidá další mutace, která může vést ke změnám v krevním obraze, třeba snížením počtu některých krvinek, a pak může následovat rozvoj krevního nádoru. Celý tento proces trvá roky.
Prevenci bych tedy viděl v tom, že budeme vyhledávat osoby, které mají první známky změny krvetvorby. Ty lze pak lépe sledovat. Že bychom ale znali nějaký recept a mohli říct, že když bude člověk žít zdravě nebo sportovat, nedostane leukemii, tak to není.
Jakým způsobem lze pacienty vyhledávat v časnějších stádiích?
Je potřeba vyšetřit krev – krevní obraz. V krevním obraze lze najít změny u většiny leukemií ještě v době, než se onemocnění projeví nějakými příznaky. Je otázkou, zda aktivně vyhledávat osoby s klonální hematopoézou. To ještě ukáže čas, zda k tomu dospějeme. Lze si ale představit situaci, že za několik let budou molekulárně genetická vyšetření krve součástí panelů preventivních vyšetření.
Pokud pacient nemá zjevné příznaky, můžete se opřít i o nějaké netypické, které by mohly naznačovat problém s krví?
V hematologii jsou příznaky nemocí často nespecifické. Zprvu nemusí vypadat ani příliš závažně. Tím, že se krev v dnešní době odebírá častěji – lidé více chodí na preventivní prohlídky nebo mají různá předoperační vyšetření – přichází se na krevní nemoci dříve než v minulosti. Proto máme vyšší záchyt leukemií u lidí, kteří žádné příznaky zatím nemají.
Kdysi se v souvislosti s příčinami hodně mluvilo o radiaci. Hraje tento faktor stále roli?
U některých typů leukemií ano. Typickým příkladem je chronická myeloidní leukemie. Vidíme, že incidence této nemoci za posledních zhruba 30 let, alespoň podle dat profesora Duška z ÚZIS, nepatrně klesá. Je to pravděpodobně tím, že se radiační zátěž snižuje. Od katastrofy v Černobylu už uplynulo hodně let, u staveb nových domů se dnes izoluje radonové podloží.
Pak jsou ale nemoci jako chronická lymfocytární leukemie, kde radiace vůbec nehraje roli.
Nemocní nejsou jen pacienti, jsou to také partneři
Jaké novinky jsou v rámci vašeho oboru na obzoru?
Hodně se diskutuje o buněčné terapii, která už funguje a v budoucnu zřejmě nahradí například klasické transplantace kostní dřeně. V rámci hematologické i solidní onkologie se mluví o precizní medicíně a o volbě léčiva podle biologického profilu nádorové buňky. Pokud jde o nezhoubná krevní onemocnění, bude se buněčná terapie nezřídka provádět i zde nebo budeme volit terapii genovou. Samozřejmostí bude cílená léčba. Budeme daleko více vědět o predispozicích ke krevním chorobám.
Jak se během vaší praxe proměnili pacienti? Chodí připravenější, znalejší?
„Naše“ nemoci si nevybírají a postihují celou populaci bez ohledu na společenský status člověka. Někteří naši nemocní se snaží o své chorobě vědět co nejvíce, jiní naopak nic. To se nijak nezměnilo. Lidé samozřejmě mají více možností si o nemoci něco najít a přečíst, řada z nich se tomu ale brání. Lékaři z našeho pracoviště připravují pro nemocné řadu materiálů a vzdělávacích aktivit.
Funguje u vás spolupráce s pacientskými organizacemi?
Funguje. V rámci ERN-EuroBloodNet (Evropská referenční síť pro vzácné krevní nemoci, pozn. red.), jehož je naše pracoviště součástí, je dokonce vyžadována. Účastníme se pacientských setkání. Letos v září kolegové z kliniky organizovali v Brně na Špilberku charitativní běh na podporu pacientů s lymfomy. Spolupráce funguje také se spolkem Diagnóza leukemie či s Českou asociací pro vzácná onemocnění.
Jako lékař Michael Doubek vše často viděl jen z úhlu lékařského a laboratorního. Změnu přinášejí setkání organizovaná pacientskými organizacemi. Foto: FN Brno
Čím jsou na druhou stranu pacientské organizace důležité pro lékaře?
Jako lékař jsem vše často viděl jen z úhlu lékařského a laboratorního. Díky setkáním organizovaným pacientskými organizacemi přestávám k nemocným přistupovat jen jako k pacientům. Myslím tím, že je vnímám spíše jako partnery a osoby, v jejichž rozhodování hraje roli jejich práce, rodina, zájmy. Přemýšlím o tom, jak jim nemoc změnila život, vidím, jak se mění jejich pohled na svět a životní priority.
Z oblasti, která odrazovala špatnou prognózou, se stal progresivní a dokonce optimistický obor. I když stále velice náročný.
Když přemýšlíte o své kariéře a o tom, jak se obor za vašeho působení proměnil, co pro vás osobně představuje největší uspokojení?
Jeden hlavní moment nemám. Ale vzpomínám na staršího kolegu, který rekapituloval svůj profesní život a říkal, že díky oboru, který si vybral, tedy hematologii, byl svědkem nepředstavitelného pokroku, jaký v jiných oborech patrný nebyl. Já si asi v budoucnu řeknu něco podobného – že jsem byl součástí období, kdy se dramaticky měnila léčba a prognóza pacientů a stávali se z nich lidé, kterým jsme umožnili žít normální život. Z oblasti, která odrazovala špatnou prognózou, se stal progresivní a dokonce optimistický obor. I když stále velice náročný.