Praktičtí lékaři stále předepisují příliš mnoho antibiotik, ukazují data zdravotních pojišťoven

I přes stále stoupající hrozbu antibiotické rezistence a existenci odborných doporučených postupů pro racionální užívání antibiotik předepisují stále čeští praktiční lékaři tyto léky v množství větším, než je žádoucí. Ukazují to data zdravotních pojišťoven o preskripci antibiotik, které publikovala Kancelář zdravotního pojištění na Portále ukazatelů kvality zdravotních služeb hrazených ze zdravotního pojištění. V některých případech se podíl předepisovaných antibiotik liší od hodnot doporučených odborníky až o desítky procent.

Spotřeba antibiotik v České republice není ideální a situace se i přes stále stoupající hrozbu antibiotické rezistence zásadně nelepší. Spíše naopak. Nově na to poukazují data o předepisování antibiotik praktickými lékaři mezi lety 2017 a 2020, které publikovala Kancelář zdravotního pojištění (KZP) na Portále ukazatelů kvality zdravotních služeb hrazených ze zdravotního pojištění. Jde o další sadu tzv. ukazatelů kvality, které KZP postupně ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami a odbornými společnostmi zveřejňuje. Po sérii ukazatelů z oblasti hospitalizační péče tak došlo i na sféru ambulantní.

Na základě dat od českých plátců (resp. podle receptů uplatněných lékaři k úhradě) bylo po dlouhé odborné debatě sestaveno jedenáct ukazatelů o preskripci antibiotik ze strany všeobecných lékařů  a čtyři ukazatele týkající se praktických lékařů pro děti a dorost. Veřejnost si na portále může prohlédnout celková data za Českou republiku podle jednotlivých krajů, resp. okresů. Zaregistrovaní lékaři si pak mohou stáhnout data o své vlastní preskripci a s těmito souhrnnými hodnotami porovnat.

Většina uváděných ukazatelů je odvozena od mezinárodně uznávaných ukazatelů uvážlivé preskripce antibiotik, jak upřesňuje Katalog ukazatelů. Hodnoty „prahů kvality“ definoval na základě konsenzu  odborný panel složený ze zástupců zdravotních pojišťoven i expertů z příslušných odborných společností. Ve srovnání s prahovými hodnotami stanovenými například ve Švédsku, které je vnímáno jako jakási vzorová země v preskripci antibiotik, byly nastaveny spíše benevolentně.

Princip je jednoduchý – čím více se lékař vzdaluje od prahové hodnoty nežádoucím směrem, tím více by měl věnovat pozornost svým preskripčním návykům. Čeští lékaři mají k dispozici odborné doporučené postupy, jak antibiotika předpisovat uvážlivě. I přes to se situace, jak již bylo zmíněno, nezlepšuje.

Nenahraditelné léky

Antibiotická rezistence, tj. stav, kdy bakterie přestávají reagovat na účinky antibiotik, představuje významný zdravotní problém současnosti. Na infekci způsobenou bakterií odolnou na antibiotika zemře v Evropě každoročně zhruba 33 000 lidí. Některé studie dokonce odhadují, že pokud bude tento trend pokračovat stejným tempem, bude mít v roce 2050 na svědomí kolem deseti milionů úmrtí ročně, což by bylo více než u nádorových onemocnění.

Před lehkovážným a často chybným užíváním antibiotik, zejména těch širokospektrálních, které vedou k antibiotické rezistenci, domácí i zahraniční odborníci dlouhodobě varují. Tématu věnují zvýšenou pozornost i samotné státy  a mezinárodní organizace, na poplach bije Světová zdravotnická organizace (WHO) či Evropská komise.

Podle odhadů se totiž až polovina antibiotik podá nesprávně, například na onemocnění virového původu. Podle výzkumu z roku 2021 si dokonce každý pátý Čech naordinuje antibiotika sám. Problém jen zvýraznila pandemie covidu-19 , kdy pacienti běžně v rozporu s doporučenými postupy dostávali antibiotika „pro jistotu“. Zcela zvláštní kapitolou je pak nesprávné podávání antibiotik u zvířat.

Přitom antibiotika jsou nenahraditelná. Pokud přestanou účinkovat, nemáme některá onemocnění bakteriálního původu, jako je zápal plic, salmonelóza, kapavka, tuberkulóza či některé pooperační infekce, čím léčit. Bez antibiotik by nebylo možné transplantovat orgány, provádět chemoterapii nádorových onemocnění, intenzivní péči či jiné lékařské výkony. 

Těmi, kdo mohou významně přispět ke snížení rizika antibiotické rezistence, jsou právě lékaři. A to tím, že budou antibiotika předepisovat jen těm pacientům, kteří je skutečně potřebují a v souladu s onemocněním, kterým trpí.

Místo padesáti téměř devadesát procent

Nejčastěji se antibiotika předepisují v ordinacích praktických lékařů. Není proto překvapivé, že se ukazatele kvality z oblasti preskripce antibiotik publikované na Portále ukazatelů kvality zaměřily právě na ně.

Jedním z nich je v případě praktiků pro dospělé například podíl preskripce tzv. chráněných aminopenicilinů, které řada lékařů předepisuje jako lék první volby u běžných respiračních onemocnění. To ale neodpovídá doporučeným postupům, předepisování chráněných aminopenicilinů totiž zvyšuje rezistenci bakterií vůči antibiotikům.

Tento ukazatel proto sleduje, jaké množství chráněných aminopenicilinů lékař předepíše v rámci celkového objemu aminopenicilinů předepsaných v jeho v ordinaci. Nemělo by to být více jak padesát procent, tedy polovina. Této hodnoty se však českým praktikům nedaří dosáhnout, právě naopak. V roce 2017 byl v celé ČR podíl preskripce chráněných aminopenicilinů 67,7 procent. V roce 2018 již 76,6 procent, o rok později ještě o osm procent více a v roce 2020 hodnota dosáhl tento podíl již 87,8 procent.

Poměr receptů s předepsaným chráněným aminopenicilinovým léčivým přípravkem vůči celkovému počtu receptů s předepsaným aminopenicilinovým léčivým přípravkem – grafický přehled podle okresů, rok 2020 (horní práh je definován na 50 procent.)

Poněkud lepší, ale nikoli ideální, je situace u makrolidových antibiotik. Ta se podávají jako lék první volby u nespecifických onemocnění horních i dolních dýchacích cest, z nichž řada je virového původu (například nekomplikovaná bronchitis). Jde o nejpředepisovanější skupinu antibiotik v ČR, a to jak ve smyslu počtu balení, tak i ve smyslu indikací u unicitních pacientů.

Příslušný ukazatel proto sleduje podíl preskripce definovaných makrolidových léčivých přípravků předepsaných na recept na celkové preskripci antibiotik. Podle odborníků by to nemělo být více jak třicet procent. To se ve sledovaných letech v rámci celé ČR dařilo plnit. Nicméně při pohledu do jednotlivých okresů se ukazuje, že na řadě míst se této cílové hodnoty dosáhnout nedaří.

Odborníky doporučené hodnoty nejsou plněny ani v případě fluorochinolonů. Ty nepatří v ČR mezi nejčastěji předepisovaná antibiotika, ale došlo k výraznému zúžení jejich indikací. Jejich spotřeba by se tedy v ambulantní praxi měla výrazně snižovat. Nově se nemají používat k léčbě mírných nebo středně závažných infekcí kromě situací, kdy nelze předepsat jiná, běžně doporučovaná antibiotika.

Daný ukazatel pak vychází z poměru receptů s předepsaným fluorochinolonovým léčivým přípravkem a celkového počtu receptů s předepsaným antibiotikem. Ten by neměl přesáhnout tři procenta. To se však českým praktikům nedaří. Podíl preskripce fluorochinolonů dosáhl v roce 2017 hodnoty 6,5 procenta, v roce 2018 5,6 procent, o rok později 4,5 procenta a v roce 2020 5,6 procent.

Lépe není ani v ordinacích praktiků pro děti a dorost

Čtyři ukazatele se zabývají předepisováním antibiotik v ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost. Jedním z nich je preskripce úzkospektrých penicilinů. Ty patří mezi preferovaná antibiotika první volby pro akutní bakteriální respirační infekce. Na celkové preskripci antibiotik jedním lékařem by se měly podílet podle odborníků minimálně 35 procenty.

Z dat mezi lety 2017 až 2020 nicméně vyplývá, že dětští praktici tuto hodnotu nejen nesplňují, ale navíc tento podíl stále klesá. V roce 2017 dosáhl hodnoty 27,1 procenta, v roce 2018 klesl na 25,7 procent, v roce 2019 na 24,4 procenta a v roce 2020 dokonce na 23 procent.

Stejně tak se meziročně snižoval i podíl lékařů, kteří dokázali uvedený podíl splnit.  Zatímco v roce 2017 předepisovalo nad požadovanou prahovou hodnotou 30 procent lékařů, v roce 2018 již jen 26,5 procenta z nich, v roce 2019 to bylo 22,7 procenta a v roce 2020 dokonce již jen 19,4 procent.

Nejméně příznivá data pak vykazuje kategorie předškoláků (3-6 let) a batolat (1-3 roky). Nejblíže prahové hodnotě se blíží mladší školáci (6-12 let) a starší školáci a adolescenti (od 12 let).

Podobně jako u praktických lékařů pro dospělé se i u dětských lékařů sleduje podíl předepisování chráněných aminopenicilinů z celkové preskripce aminopenicilinů. A stejně jako u dospělých data poukazují na nežádoucí nárůst v porovnání s maximální hodnotou, která byla stanovena na 75 procentech. Z 66,1 procent v roce 2017 se do roku 2020 postupně vyšplhala až na 81 procent v roce 2020.

Na nežádoucí vývoj preskripce u dětských praktiků poukazuje i tzv. AWaRe index, který sleduje podíl preskripce antibiotik podle tzv. AWaRe klasifikace antibiotik sestavené WHO. Obecně platí, že čím vyšší je hodnota tohoto ukazatele, tím lze preskripci považovat za kvalitnější. Ani v jednou ze sledovaných let však nedosáhla požadovaných 70 procent. Naopak stále klesá – z 64 procent v roce 2017 na 58 procent v roce 2020.

Helena Sedláčková

Grafy: Kancelář zdravotního pojištění / Portál ukazatelů kvality

Reakcí zdravotních pojišťoven, odborných společností a dalších na zveřejněná data se budeme zabývat v navazujícím článku.