Nemoci oběhové soustavy jsou dlouhodobě nejčastější příčinou smrti v České republice, každoročně zemře přibližně 50 000 pacientů. Vyšší míra úmrtí je pozorována u žen (47 %) nežli u mužů (40 %). V důsledku kardiovaskulárních chorob je každý rok hospitalizováno zhruba 300 tisíc pacientů. Jak ukazují aktuální data, je Česká republika ve výskytu kardiovaskulárních chorob třetí nejhorší v Evropě. Navíc lze očekávat negativní vývoj v důsledku zhoršení ekonomické situace, které vždy provází zvýšená nemocnost a úmrtnost na kardiovaskulární choroby. Pokles hrubého domácího produktu o 5 % vede ke zhruba stejnému vzestupu úmrtí na kardiovaskulární onemocnění. Z tohoto pohledu je patrná medicínská potřeba urychleně na poli kardiovaskulárních chorob jednat.
Během epidemie COVID-19 navíc došlo k přechodnému výraznému omezení zdravotní péče. Poklesly počty pacientů přijímaných pro akutní koronární syndromy a akutní srdeční selhání a došlo k nárůstu počtu mimonemocničních oběhových zástav. Ve všech oblastech zasažených pandemií se snížil počet klinických i laboratorních vyšetření, což vedlo ke zhoršení kontroly kardiovaskulárních rizikových faktorů: v populaci vzrostly průměrné hodnoty krevního tlaku, cholesterolu i glykovaného hemoglobinu. To vše se podílelo na pozorovaném vzestupu úmrtnosti na oběhová onemocnění. Nyní, v době odeznívající pandemie, se musíme všemi dostupnými prostředky zaměřit na ovlivnitelné rizikové faktory, zejména ty nejvýznamnější (arteriální hypertenze, dyslipidemie, diabetes mellitus), aby byly dlouhodobé dopady proběhlé epidemie na zdraví populace co nejmenší.
Na základě dat z období pandemie víme, že koronavirová infekce ovlivňuje koncentrace lipidů a jedná se o proinflamatorní a protrombogenní stav. Víme, že toto vše může negativně ovlivnit prognózu kardiovaskulárních onemocnění, zejména u polymorbidních nemocných. A z dostupných dat víme i to, že největším rizikem pro nejtěžší průběh COVID-19 je obezita a že dyslipidemie zhoršuje průběh koronavirové infekce.
Jedním z ovlivnitelných rizikových parametrů, na který je možné se zaměřit, je LDL cholesterol, který je kauzálním faktorem pro rozvoj aterosklerózy, a tedy bez jakýchkoli pochybností kauzálním rizikovým faktorem pro kardiovaskulární onemocnění.
Redukce LDL cholesterolu je antiaterogenní a platí, že čím níže, tím lépe! Proto se LDL cholesterol postupně stal primárním cílem léčby. Aktuálně jsou jeho doporučené hodnoty pro obecnou populaci 3,0 mmol/l, pro osoby v nejvyšším riziku 1,4 mmol/l, nebo dokonce pod 1,0 mmol/l. Většina populace v Česku je od těchto doporučených léčebných cílů významně vzdálena. Zaměření na management LDL-C tak představuje pravděpodobně největší prostor ke snížení kardiovaskulární nemocnosti i úmrtnosti.
Zdravotní stav obyvatelstva není pouze zdravotnickou prioritou, ale má své přímé dopady do ekonomické sféry. Podle odhadu Světové zdravotnické organizace lze náklady spojené s nemocností české populace vyčíslit na cca 14 procent HDP ročně. K obdobnému závěru dospěla studie Evropské komise, která dokumentovala, že lepší zdravotní stav obyvatelstva vede k vyšší produktivitě, a tím ke zvyšování HDP (sníženou absencí v práci z důvodu nemoci, invalidity nebo neformální péče).
Léčba pacientů s nemocemi srdce a cév stojí systém veřejného zdravotního pojištění kolem 20 miliard korun ročně. Propojení ekonomických a zdravotnických témat se jeví mimořádně významné právě v současné době dramatického vývoje v evropském prostoru. Zdravotní stav obyvatelstva představuje prioritu nejen pro zdravotníky a zdravotní pojišťovny, ale i pro školství a zaměstnavatele, výrobce potravin a další spolutvůrce zdravotní politiky v širším slova smyslu.
Česká kardiologická společnost před časem vyhlásila ambici v horizontu deseti let snížit úmrtnost na srdeční choroby o 5 %. K tomuto cíli vede několik cest.
Neznamená to nutně další významné finanční prostředky navíc, ale spíše strukturální změny a větší důraz na primární i sekundární prevenci. Bude zapotřebí vytvořit nové programy a formy zdravotní péče, více pracovat s dostupnými daty pojišťoven a postoupit v elektronizaci zdravotnictví, využívat inovace a nové technologie s reálným dopadem na zdraví obyvatel a posunout naši pozornost od léčení následků chronických nemocí k příčinám jejich vzniku.
Potřebujeme také zlepšit stravovací návyky a zvýšit pohybovou aktivitu populace. To předpokládá základní znalosti obyvatel o vlivech na jejich zdraví. Dnes je tzv. zdravotní gramotnost v ČR na jedné z nejnižších úrovní v Evropě. K jejímu zlepšení je třeba zapojit kromě zdravotníků i resorty školství, průmyslu a obchodu, práce a sociálních věcí s neziskovými a nevládními organizacemi.
K uzdravení nemocného českého srdce potřebujeme začít seriózně diskutovat minimálně těchto pět konkrétních kroků:
1/ Zlepšit veřejné zdraví, snížit kardiovaskulární mortalitu a podpořit růst HDP zlepšením prevence a léčby chronických kardiovaskulárních chorob. Společně se zaměřit na významnou redukci hlavních ovlivnitelných rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění – v prvé řadě LDL cholesterol. Zaměřit se na prevenci a vzdělávání pacientů: vzdělávat veřejnost a pacienty o možnostech předcházení výskytu kardiovaskulárních onemocnění. Využít pro komunikaci nová média a sociální sítě.
2/ Efektivněji léčit chronická kardiovaskulárních onemocnění: podporovat systematický přístup k managementu rizikových faktorů u všech pacientů po kardiovaskulární příhodě, implementovat digitální řešení založená na spolehlivých a ověřených datech, která umožňují lepší kontinuitu péče i systematické hodnocení kvality péče a rozhodování na základě evidence z reálné klinické praxe.
3/ Motivovat praktické lékaře i ambulantní specialisty v oboru kardiologie a interní medicíny k dosažení cílových hodnot pacientů dle rizika, prostřednictvím nových preventivních bonifikačních programů zdravotních pojišťoven, které budou postaveny na adresné zpětné vazbě z elektronických zdravotních systémů. Aktuální novela zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, navrhuje, aby fond prevence při dobrém hospodaření pojišťovny mohl být plněn do výše 0,5 procenta celkového objemu příjmů pojistného (oproti současnému 0,3 procenta). To je jistě velice dobrá zpráva a zdravotní pojišťovny by tuto novou příležitost měly obratem materializovat právě např. v oblasti kardiovaskulární prevence.
4/ Umožnit široký a udržitelný přístup pacientů k inovativním terapiím léčby dyslipidemie s potenciálem dosažení léčebných cílů u většiny takto léčených. Farmakologická hypolipidemická léčba je považována za jeden z nejúčinnějších preventivních i terapeutických postupů v oblasti kardiovaskulárních onemocnění.
Inovativní hypolipidemika jsme však v Čechách prozatím uzavřeli do 24 existujících center, která prokazatelně neplní původní očekávání. Musíme daleko intenzivněji léčit nejrizikovější skupiny, pacienty trpící familiární hypercholesterolemií a pacienty v sekundární prevenci. Musíme umožnit preskripci těchto léků ambulantními specialisty, neboť tyto léky nepodáváme ke snížení hladin sérových lipidů, ale ke snížení kardiovaskulárního rizika populace!
V současnosti jsou inovativní léky na snižování LDL cholesterolu, řečí aktuálního EFPIA Patients W.A.I.T. Indicator Survey – de facto léky s omezenou dostupností. Dostane se k nim dramaticky menší množství pacientů, než je skutečná medicínská i populační potřeba. SUKL i plátci limitují preskripci výhradně z ekonomických důvodů – žádné medicínské důvody totiž neexistují.
Dopad do rozpočtu je jistě významný limit, nemůže být ale řešen omezením dostupností léčby, nýbrž musí být ze strany plátců i držitelů licence řešen hledáním udržitelných, inovativních úhradových mechanismů, které povedou k daleko lepší dostupnosti péče pro pacienty.
Součástí řešení je též výrazně větší zapojení pacientů s důrazem na osobní zodpovědnost, pro futuro pravděpodobně i finanční participace pacientů např. formou dobrovolného komerčního připojištění či individuálních pojistných plánů.
5/ Měl by být zaveden univerzální screening familiární hypercholesterolemie, aby bylo možné zjistit a spolehlivě diagnostikovat onemocnění vyšetřením cholesterolu v dětském věku. V České republice je aktuálně prováděn selektivní screening familiární hypercholesterolemie u dětí v pátém a třináctém roce věku. Pro uvedené pacienty jsou v České republice specifická centra, která mají 15 pediatrických odnoží pokrývajících celou republiku. Díky nim existují informace o 10 000 nositelích onemocnění, což je ale pouze 25 procent předpokládaného počtu všech pacientů s familiární hypercholesterolemií.
Na základě statistických údajů předpokládáme, že ze 110 000 novorozenců se každý rok narodí asi 400 nových nositelů onemocnění. Diagnostika familiární hypercholesterolemie je v dětském a adolescentním věku zvláště důležitá, protože ve věku 25–39 let je pro jejího nositele riziko infarktu myokardu zvýšeno 20–30krát.
Soubor těchto kroků a opatření je základní výbavou na cestu ke snížení úmrtnosti na srdeční choroby o 5 % do roku 2035.
Řešení vyžaduje úzkou spolupráci všech, od pediatrů a všeobecných praktických lékařů pro dospělé, designérů telemedicíny, farmaceutických firem, odborných společností, po ambulantní specialisty, plátce či SUKL. Ostatně poptávka po konkrétním plánu boje s kardiovaskulárními onemocněními významně sílí i na úrovni EU.
Možná je tak české předsednictví příležitostí, jak cestu k lepšímu zdraví populace v této oblasti konečně nastartovat. Příkladem takové iniciativy může být chystaný meeting politických představitelů, zástupců pacientů, zdravotníků a dalších zainteresovaných stran v Senátu Poslanecké sněmovny ČR dne 6. září 2022, jehož cílem je přijetí Pražského memoranda zavazujícího organizátory zdravotní péče a plátce k implementaci univerzálního screeningu familiární hypercholesterolemie v dětské populaci v každém členském státě EU.
Michal Vrablík
Prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. je zástupce přednosty III. interní kliniky VFN a 1. LF UK, předseda České společnosti pro aterosklerózu a České asociace preventivní kardiologie České kardiologické společnosti.