Určit pomocí genetického testu riziko vzniku onemocnění, jako je cukrovka či kardiovaskulární choroba, a pokud se navzdory preventivním opatřením stejně objeví, zvolit na základě dalšího testu léky, které budou skutečně u daného pacienta fungovat. Při diagnóze onkologické choroby odhalit genetickou podstatu nádoru a na základě toho zvolit léky, které ho cíleně zlikvidují. Po narození dítěte z kapky krve zjistit, zda netrpí některým z tisíců vzácných dědičných onemocnění, a pokud ano, na míru pro něj vyrobit lék, který škodlivou mutaci opraví. I takové možnosti by jednou mohla přinést (anebo už v některých případech nyní přináší) personalizovaná medicína. Léčba přizpůsobená na míru konkrétním pacientům je nyní trendem, který zachraňuje, prodlužuje a zkvalitňuje lidské životy. Zároveň má obrovský potenciál do budoucna – spolu s ním však přicházejí i otázky a problémy, s nimiž se dosavadní medicína potýkat nemusela. Příkladem budiž riziko chybné laické interpretace některých genetických testů, informace o riziku onemocnění, na které není lék, nebo nejisté zabezpečení obrovského množství zdravotnických dat získávaných už i prostřednictvím chytrých telefonů nebo nositelných technologií. A v neposlední řadě je tu ekonomická stránka a hledání cesty, jak tyto nákladné postupy a terapie poskytnout pacientům, ale zároveň zajistit udržitelnost zdravotnických systémů.
Každý z nás má unikátní sadu genů, která vedle barvy vlasů či výšky určuje také naše predispozice k rakovině, duševním poruchám nebo třeba kardiovaskulárním nemocem. Naše geny také ovlivňují to, jaký vliv má na naše tělo konkrétní cvičení, jak náš organizmus zpracovává potraviny nebo jak si metabolismus poradí s různými léky. A právě zde také nacházíme příčinu, proč u některých lidí nasazená léčba funguje perfektně, zatímco u dalších má nežádoucí účinky, nebo je dokonce závažně poškodí. Personalizovaná medicína proto využívá údaje o pacientově genomu, proteinech a prostředí k tomu, aby preventovala, diagnostikovala nebo cíleně léčila onemocnění.
Dříve se personalizovaná medicína soustředila hlavně na onkologii, nyní se však rozšiřuje i do dalších oblastí medicíny. „Zatímco onkologie doposud ve smyslu vývoje personalizované medicíny vedla, nyní se tyto terapie využívají tak, aby pomáhaly s dosud nenaplněnými potřebami v jiných terapeutických oblastech. Zhruba 90 procent na trhu nejúspěšnějších personalizovaných terapií v roce 2018 bylo schváleno pro onkologické indikace a mohou sloužit jako vodítko pro vývoj léků personalizované medicíny jinde,“ konstatuje Fern Barkalowová z analytické společnosti GlobalData. Podle odborné platformy PreScouter přitom bylo mezi léky povolenými americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv v roce 2006 personalizovaných pět procent, zatímco v roce 2018 už šlo o 42 procent.
Jak v březnovém speciálu věnovanému právě personalizované medicíně konstatuje týdeník The Economist, v minulém století mnoho přelomových terapií vycházelo z principu, že jsou pro všechny lidi s danou chorobou. Dobří lékaři se přitom snažili léčit své pacienty personalizovaným přístupem, takže za pomocí krevních testů, rentgenů a dalších diagnostických nástrojů přicházeli na to, kde je u daného člověka přesně problém. Personalizovaná medicína ovšem posouvá tyto možnosti výrazně dále. Analýza lidského genomu umožnila zkoumat zdravotní problémy pacientů na zcela jiné úrovni, s to dokonce ještě předtím, než se objeví první symptomy onemocnění.
Klíčem je znalost genetického pozadí
Zatímco v minulosti byly genetické testy astronomicky drahé, nyní se předpokládá, že kolem roku 2030 by sekvencování genomu mohlo být rutinní záležitostí – mohlo by probíhat tak, že se podobně jako dnes v rámci novorozeneckého screeningu odebere kapka krve z paty dítěte. V tuto chvíli už tu zároveň máme různé možnosti testování – od sekvencování celého genomu přes testy vyhodnocující na základě více genů riziko vzniku některé nemoci typu kardiovaskulárních chorob až po testy zkoumající mutace konkrétního genu způsobujícího vzácné dědičné onemocnění. Vzácná choroba je sice charakterizována tím, že jí trpí méně než jeden člověk ze dvou tisíc, vzhledem k tomu, že se do této skupiny řadí šest až sedm tisíc nemocí (z nichž zatím jen na mizivý zlomek máme lék), jde ve skutečnosti o velkou skupina pacientů.
„Ve výzkumu a vývoji přípravků pro léčbu pacientů se vzácnými onemocněními jsme zaznamenali obrovský pokrok. V posledních 40 letech bylo americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv, FDA, schváleno 770 léčiv pro vzácná onemocnění. Ve vývoji je dnes přes 560 dalších přípravků, především v oblasti léčby rakoviny, genetických a neurologických poruch, infekčních a autoimunitních onemocnění,“ přiblížil letos v lednu výkonný ředitel české Asociace inovativního farmaceutického průmyslu Jakub Dvořáček.
Nejnovější terapie přitom umožňují, aby právě pacientům se vzácnými chorobami mohl být chybný gen upraven, editován či dokonce zcela opraven. To je také případ aktuálně nejdražšího léku na světě Zolgensma pro děti se spinální mozkovou atrofií. Tento lék, jehož jedna dávka (více jich není potřeba) přijde v přepočtu skoro na 50 milionů korun, prostřednictvím viru dodá „správnou“ kopii genu SMN, která tak zabrání odumírání motorických neuronů. Nasazení léku u tří dětí v rámci specifického léčebného programu přitom minulý týden schválilo i české ministerstvo zdravotnictví (více zde). Ještě extrémnějším příkladem je utrapersonalizovaná medicína – jak jsme psali i ve Zdravotnickém deníku, byl loni na podzim v časopise New England Journal of Medicine zveřejněn případ holčičky s vzácnou genetickou poruchou, jíž lékaři z Bostonské dětské nemocnice vytvořili lék na míru pouze pro ni.
Zabývat se tím, který gen je příčinou vzácné genetické choroby, a snažit se na ni najít lék, ovšem nemusí být přínosem jen pro danou malou skupinu pacientů s vzácnou poruchou. Chyba v genu v těchto případech naruší produkci konkrétní bílkoviny, což vede ke zdravotním problémům. Zkoumání, jakou roli konkrétní bílkovina v těle hraje, napomáhá pochopit mechanizmy v organizmu a může pomoci při vývoji léků na jiné, mnohem častější choroby. Cukrovku, kardiovaskulární onemocnění nebo rakovinu většinou ovlivňuje větší množství genů, a pokud budeme dobře rozumět jejich fungování, budou moci lékaři přizpůsobovat léčbu na míru i těmto pacientům. Pomoci by mohla také farmakogenomika, která zkoumá to, jak geny ovlivňují metabolizování léků u konkrétního člověka.
Cena personalizované léčby je vysoká, šetří však zároveň prostředky jinde
Podle listopadové zprávy analytické společnosti GlobalData je přitom klíčovým benefitem personalizované medicíny to, že pomáhá zvolit optimální léčbu, z čehož těží jak pacient, tak plátce. „Když má onemocnění různé skupiny pacientů, je možné, že ne všichni budou odpovídat na konkrétní léčbu stejným způsobem, pokud vůbec. Identifikováním podskupin pacientů za pomocí analýzy biomarkerů pomůže personalizovaná medicína určit, která skupina bude z dané léčby profitovat. Díky tomu pacient dostane tu nejvhodnější léčbu rychleji a plátce tak ušetří prostředky, protože bude s menší pravděpodobností muset hradit neúčinnou terapii,“ vysvětluje Michael Breen ze společnosti GlobalData. Pokud se navíc podaří v případě některých vzácných chorob už v dětství genetickou poruchu napravit, což je případ zmíněné Zolgensmy, měly by obrovské náklady na lék přinejmenším z části vykompenzovat úspory na další zdravotní a sociální péči (o možné pracovní produktivitě nemluvě).
Na druhou stranu je ovšem faktem, jak už bylo uvedeno výše, že tyto terapie bývají o poznání dražší než „klasické“ léky. „Protože jsou zkoušky na personalizované léky mnohem komplexnější a na řízení nákladnější, přenášejí se tyto náklady ve finále na koncového uživatele, což vede k tomu, že jsou tyto léky oceňovány prémiově a pravděpodobněji budou více kontrolovány na úrovni úhrady,“ dodává Breen. Příkladem budiž genová léčba už nyní používaná také v Česku v hematoonkologii (problematikou jsme se zabývali na Kulatých stolech ZD, psali jsme zde nebo nověji např. zde).
White paper s názvem Personalized Medicine: Moving From Average to Personal publikovaný odbornou platformou PreScouter na začátku tohoto roku tak upozorňuje, že personalizovaná medicína nezmění jen to, jak jsou pacienti diagnostikováni a léčeni, ale naruší také současné protokoly související s výrobou léčiv. Produkce léků ve velkém by se u mnoha diagnóz mohla stát minulostí a nezřídka by dokonce výroba léku mohla být manuální záležitostí. Řada moderních terapií, jako jsou genové terapie využívající buňky s chimerickým antigenním receptorem (CAR), stojí na extrakci pacientových vlastních buněk, jejich genetickém přeprogramování a pak na navrácení pacientovi. To vše vyžaduje náležité přepravní podmínky, důslednou kontrolu kvality a striktní bezpečnostní požadavky, přičemž mluvíme o léku pouze pro jednoho pacienta.
Není to jen o genech
Geny ovšem pochopitelně nejsou to jediné, co naše životy a zdraví ovlivňuje. Abychom pochopili, jaký má vliv prostředí či životní styl, je třeba nejen zkoumat genom, ale také sbírat o pacientech další údaje. Jedna věc jsou samozřejmě elektronické zdravotní záznamy a výsledky medicínských vyšetření, dnes ale množství lidí sbírá data ohledně své denní pohybové aktivity či srdečního rytmu prostřednictvím chytrých telefonů a nositelných technologií. Všechna možná data pak je možno vyhodnocovat pomocí umělé inteligence, která by tak například mohla rozpoznat, jestli daný člověk není v riziku Alzheimerovy choroby či deprese, anebo z populačního hlediska, zda se neschyluje ke chřipkové epidemii.
Bohužel nic není tak jednoduché a každá mince má dvě strany. Rychle se rozvíjející s mnohdy nekontrolovaný sběr dat, který dnešní chytré technologie umožňují, samozřejmě vzbuzuje obavy ohledně soukromí. Genetické testy, k nimž se dnes lidé mohou dostat i bez zprostředkování zdravotnickým zařízením, mohou být snadno laiky špatně interpretovány a vést k neoprávněným obavám či zbytečnému zatěžování zdravotního systému kvůli zbytným vyšetřením. Asi vůbec nejošemetnější pak je otázka, jak naložit s informacemi ohledně genetické predispozice k onemocnění, které zatím nelze nijak léčit.
Problematice personalizované medicíny se budeme nadále věnovat v dalších vydáních ZD.
Michaela Koubová
Příspěvek Přesná a účinnější. Personalizovaná medicína přináší léčbu na míru, ale i řadu otázek pochází z Zdravotnický deník