Podceňování závažnosti onemocnění covid-19, odmítání používání roušek nebo třeba propagace neověřených způsobů léčby, to jsou příklady kontroverzních postojů a dezinformací, které se v posledních týdnech a měsících objevují na sociálních sítích i v médiích. Řada z nich však překvapivě zazněla z úst lékařů, a o to jsou nebezpečnější. Svým titulem a odborností, byť obvykle s infektologií či epidemiologií nijak nesouvisejí, působí na veřejnost jako autority, jež je vhodné následovat. Pandemie covid-19 se tak stále více ukazuje jako výzva nejen na poli medicíny, ale také její komunikace a vysvětlování významu kvalitních vědeckých důkazů.
Berte zprávy v médiích o léčbě onemocnění covid-19 či očkování proti němu s rezervou. Mnoho článků či reportáží vychází jen z tiskových zpráv či oznámení firem, nikoliv z kvalitních vědeckých studií, tak se dá shrnout základní poselství eseje publikované v americkém žurnálu JAMA. Její autoři Richard Saitz, jeden z editorů JAMA a profesor specializující se na oblast veřejného zdraví působící na Boston University, a Gary Schwitzer, profesor věnující se komunikaci medicíny na University of Minnesota a zakladatel projektu HealthNewsReview.org, jehož smyslem je poskytování kvalitních a přesných zdravotnických informací pro veřejnost, popisují, v čem během pandemie selhala vědecká komunikace. Důsledky tohoto selhání, kdy se média doslova chytala každého stébla a rychle publikovala i nedostatečně ověřené informace či pouhé vědecké hypotézy jako fakta, však mohou být velmi závažné. O to víc, když zvládání pandemie velmi záleží na spolupráci veřejnosti. Pokud však lidé uvěří nepravdivým zprávám, například v podobě bagatelizace onemocnění samotného či popírání významu preventivních opatření, jejich ochota spolupracovat výrazně klesne.
„Právě věrohodná a na maximu vědeckých důkazů, jenž nyní máme k dispozici, postavená komunikace směrem k veřejnosti je nyní naprosto klíčová. Občané jsou důležitou součástí naší reakce na pandemii, a proto je naprosto nezbytná jejich plná podpora a spolupráce. Lidé potřebují vědět, proč a jakým způsobem jsou přijímaná jednotlivá opatření,“ popisoval v rozsáhlém rozhovoru pro Zdravotnický deník Srđan Matić, ředitel české kanceláře Světové zdravotnické organizace (WHO) a současně expert na problematiku veřejného zdraví. „Domnívám se, že bychom neměli podceňovat inteligenci občanů. Pokud jsou jim nařízení srozumitelně vysvětlená, jsou ochotní je dodržovat,“ dodal
Covid-19 není banální onemocnění a roušky mají svůj smysl
Základním problémem na sociálních sítích hojně sdílených „kontroverzních“ vyjádření medicínských autorit z jiných oborů ke covid-19 je, že jsou vnímány jako expertní bez ohledu na to, že zpravidla nejsou podloženy solidními vědeckými důkazy a odvolávají se na „osobní zkušenosti“ či „zdravý rozum“. Podobné argumenty ale bývají velmi zavádějící a mohou vést k tomu, že veřejnost ztratí motivaci dodržovat potřebná preventivní opatření, například z důvodu, že podlehne falešnému dojmu, že covid-19 je banální infekce, které není třeba se nijak zvlášť bránit. Ke konkrétním příkladům nebezpečných tvrzení patří třeba zpochybňování závažnosti onemocnění covid-19 s odkazem na to, že se jedná o „chřipečku“ či „respirační nákazu stejnou jako desítky jiných, které jsme tu už měli“. European Centre for Diseases Prevention and Control (ECDC) ovšem k 23. srpnu eviduje v Evropské unii/Evropském hospodářském prostoru a Velké Británii 180 642 úmrtí v souvislosti s onemocněním covid-19. Pro srovnání během chřipkové sezóny v zemích EU, Lichtenštejnsku, Norsku a Velké Británii zemře předčasně v souvislosti s jednou sezónou běžné chřipky 15 až 75 tisíc osob. „Obava z covid-19 spočívá v tom, že na rozdíl od chřipky neexistuje žádná vakcína ani žádná specifická léčba této nemoci. Zdá se také, že tento virus je nakažlivější než běžná sezónní chřipka. Protože se jedná o nový virus, nikdo vůči němu nemá dříve získanou imunitu, což znamená, že celá lidská populace je potenciálně citlivá vůči infekci SARS-CoV-2,“ upozorňuje ECDC s tím, že zhruba 20 až 30 % diagnostikovaných případů v EU/EEA vyžaduje hospitalizaci a u 4 % dojde k rozvoji závažné podoby onemocnění. Častěji jsou pak hospitalizováni pacienti starší 60 let a také chronicky nemocní, což nejsou pouze senioři.
Běžně je používán také argument o tom, že používání roušek je zbytečné a dokonce škodlivé. Tvrzení, že používání roušek vede k intoxikaci oxidem uhličitým či nedostatku kyslíků, vyvrací ve svém seznamu největších mýtu o onemocnění covid-19 i WHO: „Dlouhodobé používání zdravotnických roušek může být nepohodlné, ale nevede k intoxikaci oxidem uhličitým či nedostatku kyslíku.“ Samotné používání roušek pak WHO považuje za součást celého balíku preventivních opatření s cílem omezit šíření onemocnění covid-19, konkrétně pak WHO doporučuje nošení roušek v případě, že není možné dodržovat bezpečnou vzdálenost od ostatních, člověk se pohybuje v místech s vysokou koncentrací osob. Nicméně je podle WHO nezbytné stále zdůrazňovat, jak roušky používat účelně a správně, tedy například je pravidelně měnit, zbytečně se jich nedotýkat a podobně. Používání roušek je také součástí preventivních doporučení amerického úřadu Centre for Diseases Control and Prevention: „Roušky s největší pravděpodobností snižují šíření covid-19, pokud jsou široce používány ve veřejném prostoru. Šíření covid-19 může být omezeno, pokud jsou používány roušky spolu s dalšími preventivními opatřeními, včetně sociálního odstupu, častého mytí rukou a častého mytí, čištění a dezinfekce často používaných povrchů,“ konstatuje CDC s tím, že toto doporučení pro roušky se týká ne-medicínských roušek, tedy zejména látkových roušek, nikoliv zdravotnického materiálu, který je primárně určen pro osoby pracující ve zdravotnictví a sociálních službách.
Mýtu, že roušky jsou zdravotně rizikové se také podrobněji ve svém nedávném článku věnuje BBC News: „Tenké papírové nebo látkové roušky nevedou k hypoxii. Chirurgové operují celé hodiny, když je nosí a nemají tyto problémy,“ cituje britský zpravodajský web emeritního profesora epidemiologie infekčních chorob Keitha Neala z University of Nottingham. Tento expert vyvrací také další často šířený mýtus, že při používání roušek dojde k otravě oxidem uhličitým. Aby k otravě mohlo dojít, musela by rouška být zcela vzduchotěsná a vzduch by cirkuloval pouze v omezeném prostoru. Tak tomu ale není. Běžně používané roušky, včetně látkových, jsou prodyšné, a navíc molekuly oxidu uhličitého jsou velmi malé, menší než kapénky případně obsahující virus SARS-CoV-2, tedy vydechovaný oxid uhličitý pronikne skrze roušku, zatímco kapénky nikoliv. Zdravotní riziko zejména během krátkého časového úseku jako je nákup či cesta MHD tedy není. Nošení roušek také neznamená poškození imunitního systému, ani „neotvírá organismus infekcím“. „Roušky mohou zastavit vniknutí mikrobů do úst nebo nosu, tedy v tomto ohledu nemusí imunitní systém konat, ale to neznamená, že je potlačen,“ upozornil profesor Neal. Nicméně podle BBC News jsou rozumné výjimky pro používání roušek, například u malých dětí do dvou let, jejichž plíce ještě nejsou zcela vyvinuty, u osob s onemocněními dýchacích cest, jenž mají problémy s dýcháním, nebo například během sportovních aktivit.
Univerzální lékař neexistuje aneb „nemoc držitelů Nobelových cen“
Velmi názorně jsou dopady šíření obrovského množství informací, z nichž jen část je pravdivá, vidět na aktuální české situaci, kdy v médiích a na sociálních sítích, své osobní názory prezentují nejrůznější lékaři mnoha odlišných specializací. Bez ohledu na to, že jejich odbornost je zcela jiná a nijak nesouvisí s infektologií či epidemiologií, jsou prezentováni jako autority a jejich prohlášení jsou brána vážně, i když pro svá tvrzení nepředkládají solidní vědecké důkazy. Přesto působí velmi přesvědčivě a odhodlaně, když třeba odmítají používání roušek, zpochybňují závažnost pandemie covid-19 nebo dokonce nabízí neověřené metody léčby či odmítají vyvíjené vakcíny proti této chorobě. „Lékaři charakterem své profese vždy vzbuzují více důvěry, což není samo o sobě špatné, protože dobrý lékař, kterému pacient automaticky důvěřuje, je schopen pro nemocného ve své péči udělat maximum. Bohužel silná důvěra v lékaře se přenáší i tam, kde není opodstatněná. Snad jen málo lidí si myslí, že by mohl existovat univerzální inženýr podobný Simonu Hartovi nebo Marcelu Bruckmannovi z románů Julese Verna, ale představa takového univerzálního lékaře je celkem rozšířená. I na ne úplné laiky tak může jako odborník působit i lékař, jehož formální vzdělání i odborné zájmy se s problematikou zcela míjejí,“ vysvětluje Jaromír Šrámek, předseda Českého klubu skeptiků Sisyfos, který působí na Ústavu histologie a embryologie 1. LF UK. Nicméně nemalému mediálnímu zájmu o „odborníky s názorem“ podle něj nahrálo to, že vládní opatření byla prezentována značně chaoticky.
Ve chvíli, kdy odborné společnosti mlčely, a zároveň média chtěla vyjádření kohokoliv, kdo mohl být alespoň částečně považován za experta, bez ohledu na to, zda skutečně problematice rozumí, vznikly doslova „ideální podmínky“ pro šíření nesmyslů. „Bohužel při studiu medicíny chybí systematická a dostatečně intenzivní výuka – či spíše nácvik – kritického myšlení a uživatelské práce s odbornými zdroji. Navíc budoucí lékaři nejsou seznamováni s tím, jak vůbec v medicíně vznikají poznatky. Pokud se to děje, tak spíš nárazově a často navázané na jeden konkrétní obor,“ upozorňuje Šrámek s tím, že z lékařských fakult tak mohou vycházet absolventi s celou řadou špatných návyků v oblasti práce s odbornými informace. „Pokud se to spojí ještě s vysokým sebevědomím, může se takový lékař celkem snadno chytit do Dunning-Krugerovy pasti a v dobré víře šířit medicínské dezinformace,“ dodává s tím, že se v medicíně bohužel objevují také ti, kteří touží po slávě a uznání, a právě mediální pozornost těší jejich ego.
Nyní hlasité a v kontextu covid-19 viditelné medicínské autority se tak pomyslně mohly nakazit „nemocí držitelů Nobelových cen“, což je jev, který American Council on Science and Health vysvětluje jako stav, kdy držitelé tohoto prestižního vědeckého ocenění vejdou ve známost také mimořádně hloupými vyjádřeními a vírou v nesmysly: „Nejpravděpodobnější jsou dvě vysvětlení: Člověk, který získá Nobelovu cenu, si může začít myslet, že všechny jeho nápady jsou hodny ceny. Nakonec, stejně jako pod vlivem alkoholu, se může laureát Nobelovy ceny cítit méně omezen v tom, aby zamlčel to, co mu zrovna přijde na mysl.“ Schopnost být expertem v jednom oboru tak sama o sobě nechrání před iracionalitou v jiné oblasti. Zaštítění značnou a oceňovanou autoritou a vědeckými tituly však bohužel může dát i naprostým nesmyslům váhu „pravdivého“ argumentu.
Jedna vlaštovka jaro nedělá…
Americká esej publikovaná v polovině července tohoto roku popisuje, že vládní úřady, média, akademické instituce, ale také farmaceutické společnosti často nebyly schopny vhodně komunikovat závěry vědeckých studií, a tak došlo k selhání směrem k veřejnosti. Mezi konkrétní případy komunikačních selhání řadí profesoři Saitz a Schwitzer toto: „Zaměření na výsledky jedné studie bez kontextu dalších prací nebo doplnění, že jednotlivé studie jsou zřídkakdy definitivní, přílišné zdůrazňování výsledků, zejména relativních účinků bez uvedení důležitých omezení, a také sdělení postavená na neúplných zprávách o studiích a zprávy o studiích, které nebyly náležitě přezkoumány.“ Konkrétními příklady jsou podle autorů komunikace týkající se léků remdesivir, dexametazon a hydroxychlorochin.
Ve chvíli, kdy byla na počátku dubna zveřejněna zpráva o tom, že ze skupiny 53 pacientů s covid-19, kteří vyžadovali kyslíkovou podporu, po podání přípravku remdesivir u 36 z nich došlo ke zlepšení jejich stavu, 13 z nich mohlo být extubováno, a 7 pacientů pak v průběhu osmnáctidenního sledování zemřelo, výrobce vydal tiskovou zprávu s titulkem Léčba remdesivirem vedla ke klinickému zlepšení. Vlastní text zprávy přitom obsahoval informace o omezeních této malé observační studie, i to, že (v době zveřejnění zprávy) nebyla známá data o bezpečnosti a účinnosti léčby. Podle autorů kritické eseje tak došlo k nevhodnému dojmu, že zlepšení stavu nemocných popisuje příčinu a následek. Na konci dubna pak americký úřad National Institutes of Health publikoval tiskovou zprávu shrnující závěry z větší randomizované a placebem kontrolované studie zahrnující 1063 pacientů s covid-19. Konkrétně bylo oznámeno, že podání remdesiviru znamenalo rychlejší zotavení, a nižší úmrtnost, ovšem, jak uvádí profesoři Saitz a Schwitzer, nikoliv statisticky významná. V den vydání této tiskové zprávy byl však remdesivir představen jako „nový standard péče“, i když k dispozici byla tehdy jen značně omezená data o jeho účinnosti a bezpečnosti.
V médiích také zazářil dexametazon. Americký deník New York Times v červnu publikoval článek s titulkem Běžný lék snižuje úmrtnost na koronavir, a tak opět podle autorů eseje došlo k vytvoření dojmu, že zde je jasná souvislost mezi příčinou a následkem. Přitom tento článek stejně jako mnoho dalších vznikl na základě tiskové zprávy, nikoliv abstraktu vědecké práce či recenzovaného článku.
Ještě dramatičtější vývoj však mělo informování médií o použití hydroxychlorochinu. V březnu byla publikována malá studie zahrnující pouhých 36 pacientů. Nicméně americký prezident Donald Trump prohlásil, že tento lék užívá a začal horečně tlačit na jeho plošné používání. Americký úřad Food and Drug Administration rozhodl o nouzovém schválení hydroxychlorochinu pro léčbu onemocnění covid-19, což mimo jiné vedlo k nedostupnosti léku pro pacienty, jenž jej dlouhodobě užívají při léčbě jiných chorob. USA pak objednaly 63 milionů dávek. Následovaly však další studie, které přinesly jiné závěry. „Zprávy z médií a zprávy na sociálních sítích dovedly pacienty na horskou dráhu, kdy střídavě informovaly o účinnosti, neúčinnosti, a poškození nemocných. Svědomitě tak média informovala o výsledcích každé studie,“ konstatují autoři. Výsledkem byl však zmatek.
Varování jménem hydroxychlorochin
Antimalarikum hydroxychlorochin se stalo běžně používanou metodou léčby také u českých pacientů s covid-19. Pro hospitalizované pacienty byl takřka lékem první volby, a to i přesto, že chyběly spolehlivé důkazy o tom, že se jedná o skutečně účinnou léčbu. „Nikdy jindy dříve v historii medicíny se nestalo, že bychom zažívali tak velkou míru nejistoty a současně tak velký tlak na rychlé řešení situace. I když jsme byli vybaveni teoretickými znalostmi a pravidly, jak vyhodnocovat data a jak s nimi nakládat v klinické praxi, ukázalo se, že jsme je nebyli schopni v kritických okamžicích použít. Trochu to připomíná situaci člověka, který absolvoval řadu teoretických školení první pomoci, přesně ví, co má kdy dělat, ale v situaci, kdy se opravdu dostane k člověku, který potřebuje pomoc, bezradně stojí a nedokáže nic udělat,“ popsal Jan Strojil, klinický farmakolog z Ústavu farmakologie Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. Obrovský tlak médií i zprávy popisující v té době neověřenou metodu léčby jako velmi nadějnou sehrály v plošném používání této látky svou roli. Navíc mediální zprávy ovlivňovaly i chování veřejnosti, včetně té odborné. Řada lidí se pokoušelo hydroxychlorochin pokoutně sehnat, a dokonce je užívali v domnění, že se jedná o profylaxi před nákazou, ačkoliv se nikdy neobjevily důkazy o tomto účinku léku. Podrobněji jsme o tom, jak se vyvíjel příběh používání hydroxychlorochinu při léčbě covid-19 psali letos v červnu.
Poučení z pandemie na poli farmakologie v souvislosti s používáním tohoto antimalarika a nutnosti kvalitních vědeckých důkazů popisuje také článek českých farmakologů Jana Strojila a Hany Suchánkové, který byl v polovině srpna přijat v odborném časopise British Journal of Clinical Pharmacology: „Ve věku guidelines a medicíny postavené na důkazech si musíme být jisti, že naši studenti a budoucí kolegové jsou připraveni zvládat nejistotu, která se najednou objeví, když je z nich sejmuta komfortní přikrývka randomizovaných a kontrolovaných studií a metaanalýz. Vyvažování rizika a přínosu je jednou z nejnáročnějších částí preskripce léků, zejména v době, jako je tato.“ Schopnost kriticky hodnotit předkládané důkazy jsou podle autorů nezbytností pro každého lékaře, který předepisuje léky, ale také pro ty, kteří jsou „jen konzumenty“ vědy. Jenže pandemie covid-19 ještě více ukázala, že ne každý, kdo mluví nahlas, má své postoje skutečně podložené. „Jak to často bývá, ti, kteří jsou plni pochybností a vše kontrolují dvakrát, zpočátku mlčeli, zatímco ti, kteří měli (příliš) sebevědomí, byli vyslechnuti na celém světě, a současně politici rádi opakovali své neopodstatněné požadavky, aby je veřejnost viděla jako ty, kteří se starají a mají plán,“ píšou farmakologové.
Potřebná komunikace postavená na vědeckých důkazech
Závěry jednotlivých vědeckých studií by se podle profesorů Saitze a Schwitzera měly v médiích objevovat v širším kontextu spolu s postoji více nezávislých expertů a závěry dalších prací. Také to, i když to čtenáři/diváci asi tak neocení, znamená zdůraznit, složitost situace a relativizovat možné zobecnění výsledků. „Spíše než se zaměřit pouze na tvrzení, že léčba funguje, by zprávy měly poukázat na více možností, jak může být sledována její účinnost, jaká konkrétní měření byla v rámci studie provedena a jaká nikoliv,“ konstatují autoři s tím, že to také znamená vysvětlovat, že se od sebe liší hospitalizovaní pacienti na jednotce intenzivní péče od těch, kteří potřebují pouze ambulantní ošetření. Stejně tak je na místě odlišovat různou kvalitu vědeckých důkazů i pouhou tiskovou zprávu od skutečné vědecké práce.
Kvalitní vědecké důkazy by měly být také základem komunikace veřejných institucí směrem k občanům. Ve chvíli, kdy ale v médiích či na sociálních sítích vystupují různí lékaři mnoha specializací a zpochybňují smysl preventivních opatření, vzniká zmatek. „Jednou z důležitých dovedností, kterou bychom nyní měli získat, je také schopnost rozlišovat osobní názory od kvalitních vědeckých důkazů,“ je přesvědčený Srđan Matić. K matení veřejnosti ze strany některých lékařů dochází i v případě chystaného očkování proti covid-19.„Akceptaci vakcíny proti covid-19 ze strany veřejnosti může závažně uškodit, pokud lékaři, obvykle s infektologií zcela nesouvisejících specializací, popírají závažnost samotného onemocnění. Tím vytváří falešný dojem, že se vlastně nic neděje, tedy není třeba se nechat proti něčemu tak ‚banálnímu‘ očkovat. S bagatelizací závažnosti onemocnění i s popíráním významu očkování ze strany části odborné veřejnosti se bohužel dlouhodobě setkáváme u chřipky,“ varuje Milan Trojánek, infektolog působící na Klinice infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice na Bulovce a vedoucí Katedry infekčního lékařství Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. Podrobněji jsme o významu komunikace při plánovaní očkovacích programů proti covid-19 psali nedávno
Pandemie covid-19 je možná jednou z nejnáročnějších kapitol v dějinách vědy. Paralelně probíhají doslova závody, kdy se hledají odpovědi na řadu otázek, které se týkají onemocnění samotného, jeho léčby i možné prevence v podobě očkování. „V těchto závodech nejsou vítězové, pokud škodu, byť neúmyslnou, způsobí šíření uspěchaných, neúplných či zkreslených informací nebo dezinformací. Důvěra ve vědu, medicínu, žurnalistiku, public relations může být na křižovatce, kde se tyto obory setkávají, narušena,“ shrnují profesoři Saitz a Schwitzer. Čas zastavení a zvážení dopadů vlastních vyjádření může zabránit škodám. „Každý odborník, který komunikuje o této pandemii by měl strávit čas přemýšlením o tom, jak hodně záleží na datech a slovech, a také podle toho jednat,“ uzavírají experti ve své eseji pro odborný žurnál JAMA.
Ludmila Hamplová
Příspěvek Příliš mnoho názorů, ale málo důkazů. Jak selhává komunikace medicínských autorit v době pandemie pochází z Zdravotnický deník