České zdravotnictví patří mezi nejkvalitnější na světě, ale v oblasti disease managementu zůstává výrazně pozadu. Na tuto slabinu systému upozornil na konferenci Zdravotnického deníku s názvem Ekonomika zdravotnictví ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) Ladislav Dušek. Ve své prezentaci se podrobně podíval na to, jak to vypadá s managementem onemocnění, která nejen v České republice způsobují nejvíce úmrtí, tedy kardiovaskulární onemocnění a zhoubné nádory, a navrhl sérii doporučení, jež mohou tento trend zvrátit.
„Disease management je cesta, jak maximálně a efektivně prospět pacientovi a přitom neplýtvat, a ideálně i ušetřit, prostředky,“ definoval Dušek na úvod. Téma následně zarámoval do statistik ohledně počtu úmrtí podle diagnóz. Přestože pozitivní může být, že klesá podíl kardiovaskulárních onemocnění a zhoubných nádorů na celkové úmrtnosti, v čistých číslech je počet úmrtí v letech 2000 až 2022 takřka beze změny.
Úmrtí podle skupin diagnóz. Zdroj: Prezentace Ladislava Duška
O něco se zlepšuje přežití pacientů se srdečním selháním. Druhá strana mince se však ukazuje v tom, že se zlepšujícími se výsledky péče významně narůstá prevalence déle žijících, a tedy i chronicky nemocných pacientů. Právě s důsledky této „ceny za úspěch“ si má poradit správný disease management.
Následné malignity zachytáváme pozdě
Onkologická péče v Česku zaznamenala jistá zlepšení, ale zároveň vykazuje výrazné nedostatky. Dostupnost péče mezi regiony se zlepšila, ale stále zaostává zejména v Karlovarském kraji, kde je situace nejhorší. Pacienti z regionů s horší dostupností péče, jako jsou Karlovarský, Ústecký či Zlínský kraj, často migrují za léčbou do větších center v jiných krajích. „Tato migrace vytváří dvourychlostní řád,“ upozornil Dušek a navrhl, že by se s pacienty měl přesouvat i rozpočet.
Ředitel ÚZIS Ladislav Dušek prezentuje data o disease managementu.
Velmi důležitou roli hrají multidisciplinární týmy (MDT), které zajišťují mezioborový přístup k léčbě. Zatímco v roce 2012 konzultovalo svou diagnózu s MDT jen 12,8 procenta pacientů, v roce 2022 to bylo již 51,7 procenta. Přesto je pokrytí MDT nevyvážené – zatímco Praha a Středočeský kraj dosahují téměř 80procentního podílu konzultací, Karlovarský a Ústecký kraj mají výrazně horší výsledky. Dušek však na to konto upozornil, že konzultace s MDT není nutností ve všech procentech případů onkologických nálezů, tedy stoprocentní pokrytí v této oblasti ani není žádoucí. S tím souvisí, že nejčastěji je konzultace s MDT vykazována u pacientů ve druhém a třetím klinickém stadiu. „Zejména u stádia tři by to mělo být vyšší procento,“ apeloval. Opět se i u tohoto parametru onkologické péče citelně liší výsledky mezi jednotlivými regiony.
Podíl pacientů, kteří měli v daném roce diagnostikován solidní zhoubný novotvar dle NOR a zároveň měli vykázaný výkon dle konzultace MDT. Sloupce dle klinického stadia. Zdroj: Prezentace Ladislava Duška
Dalším závažným problémem je dispenzarizace onkologických pacientů. Program předávání pacientů do péče praktických lékařů sice existuje, ale jeho kapacita je nedostatečná. Pacienti, kteří prodělali rakovinu, tak často chodí jen na pravidelné prohlídky k onkologovi, který je ovšem nezkontroluje komplexně, tedy zdali jim v jiné části těla nebují jiný nádor.
„Má to hrozný důsledek, a to nárůst primárních malignit v jiné lokalizaci, než byl původní nádor… Tato incidence následných malignit tvoří pětinu celkové incidence,“ zdůraznil Dušek s tím, že více jak polovina těchto malignit se zachytí až ve třetím nebo i pozdějším stadiu, kdy je již míra přežití výrazně nižší než u předchozích stádií. „Je to jeden z důsledků toho, že nezvládáme disease management v mezioborové spolupráci,“ zhodnotil ředitel ÚZIS.
Hypertonici mimo radar?
Vůbec největším zabijákem jsou kardiovaskulární onemocnění, přičemž za deset let byl vypozorován nárůst pacientů s hypertenzí o 23 procent a v celkových číslech je hypertoniků 2,2 milionu. Zvýšený krevní tlak je přitom signálem kardiovaskulárních onemocnění a zároveň jejich významným rizikovým faktorem. Dlouhodobě zvýšený krevní tlak zatěžuje srdce a cévy, což může vést k poškození cévních stěn, srdečnímu selhání nebo dalším komplikacím.
Ředitel ÚZIS Ladislav Dušek.
Dušek k tomu prezentoval údaje ilustrující podíl dospělých obyvatel s léčenou hypertenzí v jednotlivých krajích, kteří absolvovali preventivní prohlídku u praktického lékaře. Čísla jsou podobná ve všech krajích, přičemž míra účasti na preventivní prohlídce napříč republikou osciluje mezi 60 a 66 procenty. Výjimku tvoří jen Plzeňský kraj, kde prohlídku absolvovala pouze polovina dospělých. Obecně účast na preventivních prohlídkách dramaticky klesá po 18. roku života, a to k 45 procentům, přičemž tato míra se mírně zvyšuje do důchodového věku, po němž opět prudce klesá.
„Přitom polymorbidity typu hypertenze či obezita jsou vstupenkou do dalších vážných chorob včetně rakoviny,“ zdůraznil Dušek a na grafu ukázal, že v letech 2015 až 2022 bylo pouze pacientům s hypertenzí léčenou v roce 2014 diagnostikováno přes 135 tisíc nádorů.
Pacienti léčení s hypertenzí v roce 2014, kterým byl v letech 2015–2022 diagnostikován solidní zhoubný novotvar. Zdroj: Prezentace Ladislava Duška
A ideální není ani pokrytí hypertoniků kolorektálním screeningem. „Stále je vysoké procento nádorů zachytáváno v pokročilém stavu, kdy je léčba velmi nákladná a pravděpodobnost vyléčení významně snížená. Tento fakt je velkou výzvou k reorganizaci komplexních preventivních programů zaměřených na rizikové skupiny obyvatel,“ shrnul ředitel ÚZIS.
Doma umírá minimum lidí
Součástí disease managementu je i komplexní péče v závěru života neboli segment tzv. očekávatelných úmrtí. Jejich podíl na celkové úmrtnosti je 57 procent, přičemž v loňském roce jich bylo zaznamenáno 67 249. K 45 procentům těchto očekávatelných úmrtí pak dochází na akutním nemocničním lůžku a jen čtvrtina z těchto osob zemře doma či v zařízení sociálních služeb. „Je to jasný obrázek toho, že máme nedostatečnou síť komunitních ošetřovatelských služeb a měli bychom k tomu směřovat,“ vyzval Dušek.
Ve třetím panelu konference Ekonomika zdravotnictví zasedli (zleva) náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny Jan Bodnár, šéfredaktor Zdravotnického deníku Tomáš Cikrt (moderátor diskuze), ředitel Státního ústavu pro kontrolu léčiv Tomáš Boráň, primářka onkologie Nemocnice Na Pleši Kateřina Jirsová a kardiolog Jiří Veselý.
Současně ocenil, že k lepšímu sledování cesty nejen terminálně nemocných pacientů zásadně pomohlo propojení zdravotních a sociálních dat. Díky tomu se například podařilo zjistit, že 58 procent pacientů s Alzheimerovou chorobou se ocitá na tzv. nežádoucí trajektorii, pokud jde o využívání zdravotních a sociálních služeb, která se typicky vyznačuje například opakovanou hospitalizací záchrannou službou.
Pokud jde o konkrétní doporučení ke zlepšení disease managementu v České republice, vidí to ředitel ÚZIS jasně. Je potřeba zapracovat na posílení mezioborové spolupráce, podpořit primární péči, dále prohlubovat propojení zdravotního a sociálního segmentu služeb, zajistit následnou a dlouhodobou péči a efektivně centralizovat specializovanou péči. K poslednímu bodu Dušek říká: „Centralizace má za sebou tunu evidence-based literatury a vysoce specializovaná péče má být centralizovaná z důvodu efektivity a kvality péče.“
Foto: Martin Cápal
Poděkování za podporu konference patří Všeobecné zdravotní pojišťovně, České průmyslové zdravotní pojišťovně a společnostem Roche, Eli Lilly, Novartis, MSD, Alk, Zentiva, Abbvie a EUC.
První panel konference Ekonomika zdravotnictví na téma Dlouhodobá finanční udržitelnost a stoupající náklady na poskytování zdravotní péče.
Zdravotní ředitelka České průmyslové zdravotní pojišťovny Renata Knorová a ministr zdravotnictví Vlastimil Válek na konferenci ZD Ekonomika zdravotnictví.
Ředitel VZP Zdeněk Kabátek.
Auditorium konference Ekonomika zdravotnictví. Vlevo ředitel odboru zdravotní péče VZP Jiří Mrázek, vpravo předseda senátního zdravotnického výboru Roman Kraus.