Česko se čím dál urgentněji potýká s nedostatkem praktiků pro děti a dorost. Klíčem pro řešení problému je dostatek lékařů v postgraduálním vzdělávání, respektive na rezidenčních místech. Tyto kapacity sice nabíráme, nicméně půlka jich míří do nemocnic, kde nejsou potřeba zdaleka tolik jako v terénu. Praktičtí lékaři pro děti a dorost proto usilují o to, aby v příštím roce byla kritéria upravena a rezidenční místa primárně byla směřována tam, kde pacientům scházejí kapacity dětských praktiků. Problematice se na svém posledním zasedání věnoval sněmovní zdravotnický výbor.
Dnes máme 2200 praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD), kteří pracují na necelých 1900 úvazků. Kamenem úrazu je, že polovina těchto kapacit je v důchodovém věku, přičemž stárnutí se týká všech regionů. Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) přitom tvoří mapy (ne)dostupnosti, v nichž jsou zvýrazněny oblasti s akutní potřebou dětského praktika, a to až na úroveň obcí s rozšířenou působností. K 1. červenci bylo na této mapě 99 preferovaných oblastí.
Foto: Poslanecká snemovna ČR/Zdravotnický výbor
„PLDD navíc jako odbornost začíná čím dál častěji suplovat výpadky některých dalších specializací, které jsou na tom paradoxně ještě hůře. Nejvíce je to vidět na dětské psychiatrii, kde roste zátěž zejména u dětí ve věku 15 plus, které trpí poměrně vážnými psychiatrickými nemocemi,“ připomíná ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) Ladislav Dušek.
Foto: Poslanecká snemovna ČR/Zdravotnický výbor
Jediným řešením problému je začít vychovávat novou generaci lékařů. „Tady mám pozitivní zprávu, zájem o pediatrický kmen roste. V prevalenci studujících v atestační přípravě je 1660 lidí a do kmene nastupují noví. Není to tedy tak, že by nebyl zájem. Důležité ale je, aby tito mladí lidé byli směřováni do praxe PLDD, protože je objektivní realitou, že je nepotřebujeme v masivním množství na akutních lůžkách,“ konstatuje Dušek.
Foto: Poslanecká snemovna ČR/Zdravotnický výbor
Podle předsedkyně Sdružení praktických dětských lékařů pro děti a dorost Ilony Hülleové je ale problém, že ve zmíněných číslech lékařů v přípravě nejsou rozlišeni nemocniční pediatři a dětští praktici.
„Z atestovaných pediatrů míří do primární péče necelá polovina, takže nemůžeme jásat, že by nám to stačilo. Těžko se tedy predikuje, kolik bude budoucích praktických dětských lékařů. Co ale víme již nyní, je, že není zajištěna dostatečná propustnost z dětských oddělení nemocnic do primární péče a pokračuje negativní trend počtu pediatrů na dětských odděleních ku praktickým dětským lékařům, kdy v minulosti to bývávalo i 1:2 i trochu více a nyní se blížíme spíše poměru 1:1,“ pozastavuje se Hülleová.
Co se pak týče ordinací při nemocnicích, těch je dnes 54, podle šéfky společnosti PLDD ovšem registrují mnohem méně dětí než ordinace v terénu. Na jeden úvazek zkušeného lékaře úrovně L3 je podle ní registrováno často jen 100 až 200 pojištěnců, přičemž mnohdy do péče nejsou registrovány nové děti. Průměrně pak taková ordinace pečuje o zhruba čtyři stovky registrovaných dětí, zatímco samostatně stojící ordinace PLDD mají průměrně 1100 registrovaných pojištěnců.
„Zřizování ordinací v areálech nemocnic nepřináší očekávané výsledky, a i přes podporu v době příchodu ukrajinských dětí pořád mají velmi nízké počty registrovaných pojištěnců. Data ukazují, že jde o nefunkční řešení s možným vlivem na zajištění dostupnosti péče v obcích s rozšířenou působností, kde je největší potřeba praktického dětského lékaře,“ říká k tomu Ilona Hülleová.
Ve financování pomohou týmové praxe
Aby se tak počet praktiků pro děti zvyšoval, jsou potřeba rezidenční místa. „To znamená i podporu ministerstva zdravotnictví, která tu je. Vždy komunikujeme, kolik rezidenčních míst je potřeba, ale co trochu vázne, je pool financí, který je na jedno rezidenční místo třeba. Vzdělávání totiž trvá 4,5 roku a není možná valorizace,“ podotýká Hülleová.
V tomto ohledu ale může pomoci nový úhradový prvek, který se objevuje v úhradové vyhlášce pro další rok v podobě bonifikace za týmové praxe. Pokud tak zkušený lékař zaměstná lékaře po kmeni, dostane finanční výpomoc. Dojde díky tomu k navýšení kapacity ordinace, možnosti částečných úvazků pro mladé lékaře/lékařky a navíc možnosti generační výměny. Návrh toho, jak by měla týmová praxe vypadat, byl předložen letos na jaře a v rámci dohodovacího řízení došlo ke shodě na jeho podobě.
Dále jsou třeba akreditovaná zařízení, a to v nemocnicích i v ordinacích PLDD, kterých nyní přibylo, takže síť je poměrně dobrá. Prioritou by zároveň mělo být, aby rezidenční místa směřovala, pokud možno, do obcí s rozšířenou působností, kde pokrytí schází. Na místě by tak bylo provázání s mapou dostupnosti VZP.
Foto: Poslanecká snemovna ČR/Zdravotnický výbor
Bohužel letos se rezidenční místa směřovat tam, kde jsou nejvíce potřeba, příliš nepovedlo. „Jsou kraje, kde i přes žádosti nebyla přidělena rezidenční místa, například Zlínský a Olomoucký. A pak tu byly málo úspěšné kraje, třeba Vysočina, Ústecký či Karlovarský, ačkoli potřebnost je tam veliká. Ze 70 rezidenčních míst tak bylo přiděleno 27 procent fakultním nemocnicím, dalším nemocnicím 20 procent a 53 procent jednotlivým ordinacím praktických dětských lékařů a řetězcům. Nebyl by problém, že byla přidělena rezidenční místa nemocnicím – my nejsme schopni vše obsadit. Problém byl v tom, že nebyla rezidenční místa přidělena do oblastí obcí s rozšířenou působností, kde se našel jak školitel žádající o rezidenční místo, tak školenec, který by tam do budoucna pracoval. Byly to přitom oblasti, které právě na mapě VZP figurují jako oblasti s dlouhodobě nedostupnou péčí PLDD. Pak bylo těžké odpovídat na dotazy, zda se přiděluje skutečně podle potřeb, a to i vzhledem k tomu, že zápisy akreditační komise nejsou veřejné,“ popisuje situaci Ilona Hülleová.
Foto: Poslanecká snemovna ČR/Zdravotnický výbor
Všude nejhůř?
Původně přitom byla akreditační komise složena jen ze zástupců nemocničních pediatrů, postupně ale byli doplněni i dětští praktici, nicméně poměr zůstává 9:6. Komise má ovšem hlas doporučující, takže ministr si může přerozdělit poměr dle svého.
„My jsme dřív na ministerstvu přidali kritérium malá obec, které překopalo výsledek. Na to nyní narážím opakovaně, takže by stálo za zvážení, jestli komisi dát pravidla, podle kterých by rozhodovala, a ta by měla zohlednit mapy dostupnosti VZP,“ poukazuje místopředseda sněmovního zdravotnického výboru a bývalý náměstek ministerstva zdravotnictví Tom Philipp (KDU-ČSL).
„Od loňského léta jsme zavedli praxi, že se pokoušíme zapojit akreditační komisi do definování kritérií, podle kterých se rezidenční místa hodnotí a přidělují. V případě pediatrie je to trochu problematické, protože se musíme scházet se dvěma společnostmi, které nám dávají dva naprosto odlišné návrhy. Na podzim loňského roku jsme se dohodli na poměrně dobém kompromisu, jak bude hodnocení probíhat v roce 2024. Jedno z kritérií bylo zohledňování regionální potřebnosti, kde jsme se domluvili, že nám akreditační komise podle map VZP a ÚZIS rozdělí ČR do tří oblastí, kde je situace velmi špatná, špatná, a ještě to jde. Bohužel se stalo, že komise dospěla k tomu, že špatné je to všude stejně. Tím se všechny regiony dostaly do stejné skupiny,“ popisuje vedoucí oddělení vědy, výzkumu a dotací na vzdělávání Olga Lakasonen.
Foto: Poslanecká snemovna ČR/Zdravotnický výbor
„Poučili jsme se a v příštím roce budeme trvat na tom, aby nám akreditační komise diferencovala ČR podle škály, jak je to kde „strašné“,“ dodává Laaksonen s tím, že jednoznačnou podporu ministra mají programy s 24 měsíční praxí v primární péči.
„Řekněme si to upřímně: Letos se rozdělení rezidenčních míst nepodařilo. Je potřeba, aby to příští rok dopadlo jinak a lépe. Nechápu, jak mohlo dojít k tomu, že kritérium nedostupnosti bylo na všechny kraje dáno stejně,“ myslí si poslankyně Romana Bělohlávková (KDU-ČSL).
Pro rok 2025 tak byl vytvořen návrh, aby rezidenční místa směřovala do programu, který obsahuje 24 měsíců v ordinaci PLDD, což je nová úprava specializačního programu po kmeni. Zohlednit by se měla právě i místní potřebnost. Další tři kritéria by pak byla pomocná při hodnocení přidělení rezidenčního místa. „Že je to všude špatné, je jedna věc, že je to někde horší, realita,“ dodává Bělohlávková.
A na místě by podle dětských praktiků byla i další změna. „Velmi bychom také stáli o restrukturalizaci dětských oddělení a čekáme na to, jestli by to pomohlo přinést další kapacity do oblastí, kde je to potřebné. Je třeba si uvědomit, že jeden pediatr, který by přešel z dětského oddělení, by mohl znamenat jednoho praktického dětského lékaře pro více jak tisíc dětí,“ dodává Hülleová.
„Způsob péče o děti se diametrálně liší od toho, jak byla péče byla poskytována v době, kdy vznikaly okresní nemocnice a lůžková dětská oddělení. Dnes je péče směřována do ambulancí a do terénu, kdy, pokud to není nezbytně nutné, zvládá praktik spoustu úkonů, které dříve znamenaly nutnost hospitalizace,“ zdůrazňuje Bělohlávková, podle které je nepoměr dětí, které jsou dnes v rámci pohotovostí hospitalizovány, v jasném nepoměru s těmi, které se vracejí domů. „K restrukturalizaci nemocniční dětské péče musí dojít, protože dnešní nastavení zdaleka neodpovídá realitě, kterou my žijeme a jakým způsobem je péče dětem poskytována,“ uzavírá Bělohlávková.