Hepatitida C je nemoc, která by se v budoucnu mohla stát raritní záležitostí. Díky vysoce účinné a bezpečné léčbě jsme dnes schopni vyléčit kolem 98 procent nakažených – jenže k tomu o nich musíme vědět. Vedle pravidelného testování injekčních uživatelů drog, kteří jsou v největším riziku, potřebujeme odhalit zhruba 40 tisíc lidí, kteří o své nemoci sami netuší. Podle připravovaného klinického doporučeného postupu bychom k tomu měli využít tři cesty: automatické testování těhotných žen a diabetiků, osvětu lékařů, kteří při horších jaterních testech zbystří a nechají provést i test na žloutenku, a v neposlední řadě také osvětu široké veřejnosti. Hepatitda typu C totiž nebolí, dokud není pozdě, a proto by každý, kdo se během svého života dostal do situace, kdy se mohl nakazit prostřednictvím kontaktu s infikovanou krví, měl test preventivně podstoupit.
„Nová léčba vedla k tomu, že v některých skupinách už byla hepatitida eliminována – pacientů je tam 20 procent oproti tomu, kdy to všechno začínalo. Prakticky tak už téměř nevidíme hepatitidu C mezi pacienty s velmi pokročilou jaterní cirhózou, jednotky pacientů vidíme i na hemodialýzách, odkud dřív přicházeli často, a mnohem méně lidí s hepatitidou C máme i na transplantacích jater. To je to, čeho jsme chtěli dosáhnout,“ konstatuje zástupce přednosty Kliniky hepatogastroenterologie IKEM docent Jan Šperl s tím, že nakažených ubylo i mezi lidmi s umělou ledvinou, s revmatickými chorobami nebo onkologickými pacienty.
Dnes se tak pozornost upírá na další skupiny, zejména injekční uživatele drog. Podobně jako v západní Evropě či USA tito lidé tvoří tři čtvrtiny léčených. „Na prvním místě nyní léčíme pacienty, kteří mají za sebou nějakou drogovou anamnézu. Ne všichni kolegové se touto cestou pustili a někteří mají blok. Já sám jsem se tím také pár měsíců prokousával, nicméně výsledky, kterých jsme dosáhli, se nám moc líbí,“ říká Jan Šperl.
Ukázalo se totiž, že není pravdou, že by tito lidé při léčbě nespolupracovali a léčbu si tak nezasloužili. V rámci roku a půl sledování se v IKEM léčilo 170 pacientů bez drogové anamnézy a 101 nemocných s ní, přičemž procento vyléčených bylo v obou skupinách totožné – 98 procent.
„Vůbec nemáme bát tyto pacienty léčit. I když jsme se podívali na adherenci k léčbě, tedy sjednané schůzky a dodržování léčby ve stanoveném termínu, přišli jsme na to, že je to úplně stejné jako u normální populace. Soustředili jsme se i na faktory, které by adherenci k léčbě mohly ovlivnit, a vyšlo nám, že pacienti, kteří stabilně bydlí a jsou o něco věkově starší, mají lepší šanci dodržet naprosto vše. Co potvrdilo, že hepatitida C je obrovské stigma, bylo, že ti, kdo měli stabilní práci na celý úvazek, měli větší problém smluvené schůzky dodržet. Důvodem bylo, že se báli v práci říct, že jdou k lékaři s hepatitidou C,“ popisuje lékařka Kliniky hepatogastroenterologie IKEM Soňa Fraňková.
V Česku dnes máme kolem 40 tisíc injekčních uživatelů drog, z nichž třetina se někdy hepatitidou C nakazila a u zhruba 10 tisíc přešla do chronické formy (další tisíce jsou mezi bývalými uživateli drog). Vzhledem k tomu, že testování provádějí nízkoprahové služby, většina těchto nakažených o své infekci ví. Zároveň díky spolupráci s IKEM centra referují své klienty k léčbě a motivují je, aby vše dobře fungovalo. „Bez pracovníků kontaktních center bychom byli ztracení, protože by k nám nikdo nepřišel,“ dodává Fraňková.
V testování bychom měli přidat
Tyto intervence jsou zaneseny i v akčním plánu eliminace hepatitidy C mezi injekčními uživateli drog, který byl schválen v roce 2019. Základem je přitom meziresortní spolupráce. „Spolupráce je klíčová nejen na systémové, politické úrovni, ale i na úrovni konkrétního modelu péče – spolupráce mezi adiktologickými centry a centry pro léčbu virových hepatitid. U injekčních uživatelů existuje řada bariér vstupu do léčby, nejen hepatitidy C. Kolují stále mýty, že je léčba těžká a se spoustou nežádoucích příznaků, což je pozůstatek po zastaralé interferonové léčbě. To je třeba vyvracet. Pacienti jsou také často v těžké sociální situaci, mohou mít problém s dojezdem do léčebného centra, s financemi, aby se tam dostali, a tak dále. Sociální situace tak je důležitá nejen při léčbě závislosti, ale i hepatitidy C,“ poukazuje vedoucí Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti docent Viktor Mravčík. Doplňme, že léčba, která je k dispozici již sedm let, se užívá ve formě tablet jednou denně po dobu 8 až 12 týdnů a má minimum nežádoucích účinků. Při vstupním vyšetření se přitom odebere krev a provede se neinvazivní elastografie, která posoudí stav jater. Pacienti se tak nemusejí obávat biopsie.
Podle Mravčíka ovšem stále máme rezervy na poli testování – ročně totiž centra provedou kolem 3500 testů, nicméně vzhledem k počtu 40 tisíc injekčních uživatelů a faktu, že test by byl na místě jednou za půl roku, je to málo.
Na testování by ale měli více myslet i lékaři. „Řada aktivit musí mířit i do jiných odborností, než je infekční lékařství a hepatologie. Mnoho oborů, které se dotýkají rizikových pacientských skupin, nemá dostatečnou informaci a nemají dostatečně zažito, že by mohli zacházet s pacienty s hepatitidou C,“ říká profesor Petr Urbánek z pražské ÚVN. Ten je také vedoucím týmu hepatologů, kteří stojí za připravovaným doporučeným postupem pro diagnostiku a léčbu hepatitidy C.
Osvěta do řad lékaři (a pochopitelně pacientů) je skutečně na místě. „Pacienti, kteří někdy drogy užívali, jsou celosvětově stigmatizováni, za svou anamnézu se stydí a bojí se lékařům říci, že takto chytili hepatitidu. Protože je hepatitida C s drogami spojována, velmi své nositele stigmatizuje a nositelé se k lékaři bojí jít. Obávají se totiž, že je lékař odmítne a léčbu jim nedokáže poskytnout s tím, že na to letos nemáme peníze a vy si to nezasloužíte, jste ještě mladí a málo nemocní, léčbu potřebují jiní,“ vysvětluje Soňa Fraňková.
Otestovat se mohou lidé například u lékařů prvního kontaktu. Pokud se u nich nesetkají s pochopením nebo k nim z nějakých důvodů odmítají jít, je možno nechat se anonymně otestovat také třeba v nízkoprahových službách nebo v centrech České společnosti AIDS pomoc. Testování se přitom systému vyplatí, protože není finančně náročné – rychlý test z kapilární krve stojí kolem stokoruny a test Elisa 250 korun.
Skrytá hrozba
Složitější je to s odhadem 40 tisíci nakažených, kteří drogy injekčně neužívají a o své infekci vůbec nevědí. I na tuto oblast cílí klinický doporučený postup, který vytvořil kolektiv českých hepatologů a jenž nyní čeká na dokončení a uvedení do praxe.
„V populaci jsou roztroušené osoby, které se nějakým způsobem mohly nakazit v minulosti – krevními deriváty do roku 1992, kontaktem s infikovanou osobou a podobně. To má za následek, že většina těchto osob vůbec neví, že by infekci v sobě mohla mít,“ podotýká Petr Urbánek.
Zásadní tak je, aby široká populace věděla, že nákaza hepatitidou C probíhá infikovanou krví. Může k ní tedy dojít při – byť jediné – aplikaci injekční drogy, amatérsky provedeném tetování či piercingu nebo nechráněném pohlavním styku. Nakazit se však lze i třeba při nehodě nebo při sdílení osobních hygienických pomůcek.
„To, že by pacient mohl být infikován, ví v řadě případů jen on. Když si jednou před dvaceti lety píchnu drogu a teď jsem ředitelem banky, tak se s tím nebudu chlubit. Ani lékař tak nemá šanci, pokud pacient nemá vyšší jaterní testy, pojmout podezření, že by mohl být infikován hepatitidou C. Klinický doporučený postup se proto snaží směřovat informaci k lékařům, aby každé vyšší jaterní testy vyšetřili na hepatitidu C, dále na populaci, aby každá osoba věděla, jak se hepatitida přenáší, na základě své znalosti se identifikovala a případně šla k praktikovi a řeka si o vyšetření, a pak se postup snaží ukotvit povinnost screeningového vyšetření na hepatitidu C v klíčových bodech zdravotního systému. Je vždy lepší, když se něco naváže na již existující systém,“ popisuje Petr Urbánek.
Vyšetření by tak podle doporučení mohlo probíhat automaticky u gravidních žen a u diabetiků. Vzhledem k tomu, že průměrně bývá prvorodičkám kolem třicítky, jde zároveň o věkovou kohortu nejvíce ohroženou hepatitidou C. Diabetici zase mají skoro dvakrát vyšší riziko, že budou mít hepatitidu C oproti normální populaci. Častěji se totiž mohli v minulosti nakazit při krevní transfúzi nebo při chirurgických či jiných výkonech souvisejících například s injekční aplikací před začátkem používání jednorázových instrumentárií. Důležité každopádně je, že takováto vyšetření by probíhala automaticky a nebyla by závislá na lékaři a pacientovi. Při běžném způsobu života u osob, které nejsou v trvalém riziku, přitom stačí otestování jednou za život.
Boj proti hepatitidě C zkomplikoval covid
Připomeňme, že i když dnes máme k dispozici očkování proti hepatitidě A a B, proti typu C neexistuje. „Od počátku devadesátých let minulého století, kdy byla do klinické praxe zavedena diagnostika infekce virem hepatitidy C, jsme očekávali, že v rychlém sledu přijde i účinná vakcína a protivirová léčba. Účinnou protivirovou léčbu máme již od roku 2014, vakcínu nikoliv. Virus hepatitidy C je pro vakcinology oříškem. Důvodem je takzvaná antigenní různorodost. Antigenní struktura jednotlivých typů a podtypů viru je natolik odlišná, že vytvoření vakcíny, která by vedla k tvorbě protilátek neutralizujících všechny typy viru, je obtížné až nemožné,“ vysvětluje docent Šperl.
Přesto je očkování důležité i pro lidi, kteří se nakazili hepatitidou C – ovšem očkování proti covid-19. Důvodem je, že covid-19 odsunul hepatitidu C do pozadí, takže se protáhlo i jednání o zmíněném klinickém doporučeném postupu. Zároveň se snížil počet lidí v léčbě, kteří byli odesláni praktiky či se na nákazu přišlo při předoperačním vyšetření (nízkoprahová centra testovala normálně, hodně pacientů pak bylo odesláno také z psychiatrických léčeben, kde byli otestováni na příjmu). Některá pracoviště navíc při covidu nemusela mít pro léčbu hepatitidy C takový prostor.
„Lidé, kteří mají hepatitidu C, jsou teď v průměrném věku 20 až 40 let. Když je necháme dalších deset let být, zestárnou a začnou zase stoupat počty transplantovaných a cirhotiků. Bude to stát víc, než by teď stála léčba,“ dodává Jan Šperl s tím, že při odkládání léčby navíc hrozí nákaza blízkých.
Michaela Koubová
Příspěvek Stigmatizace komplikuje odhalování hepatitidy C. Pomoci má osvěta a plošné testování vybraných skupin pochází z Zdravotnický deník