Neexistuje jasně stanovená hodnota, podle které by bylo možné určit, zda je daná osoba po prodělání infekce covid-19 chráněna před další nákazou, a ani není zatím zřejmé, po jak dlouhou dobu případná ochrana bude trvat. Spoléhat jen na hladinu protilátek tak podle nového shrnujícího článku publikovaného v JAMA Network může být dost zavádějící. V tuto chvíli a za současného stavu poznání máme více otázek než odpovědí. Jisté je jedno: spoléhat na promoření populace namísto očkování je extrémně riskantní a neetické.
Nejistá data, navzájem obtížně porovnatelné výsledky měření, ale také prostor pro komerční testování nebo dokonce argumentaci odpůrců očkování – uznávání přítomnosti protilátek po prodělání nemoci covid-19 je tématem, které vyvolává řadu emocí a zároveň může mít i politické dopady. Možné uznávání přítomnosti protilátek jako alternativy ke stávajícímu očkování proti covid-19 zvažuje i nastupující vládní koalice. O to třaskavější pak celá debata může být.
Ve skutečnosti však nyní neexistuje jasný vědecký konsensus na tom, jaké specifické protilátky spolehlivě chrání před opakovanou infekcí virem SARS-CoV-2, jak vysoká by měla být jejich hladina a ani po jak dlouhou dobu taková ochrana trvá. Neznamená to, že by se to nemohlo změnit a v budoucnu nedojde ke shodě i na úrovni mezinárodních institucí, jako jsou Světová zdravotnická organizace (WHO) či Evropské středisko pro prevenci kontrolu (ECDC). Rozhodovat však nyní na základě omezených dat a tvář v tvář zhoršující situaci, kdy znovu narůstá počet případů nakažených a roste i zátěž nemocnic, je velmi problematické.
V současnosti žádná z respektovaných mezinárodních institucí nestanovila jasné limity pro to, jak protilátky měřit a jak se získanými výsledky zacházet. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pak přímo odmítl „měření protilátek jako nástroj pro kontrolu získané imunity jednotlivce“ právě kvůli riziku zavádějících a špatně interpretovatelných výsledků, které mohou vést k tomu, že lidé nesprávně vyhodnotí test jako důvod méně dbát na dodržování protiepidemických opatření a paradoxně může u nich dojít ke zvýšení rizika nákazy.
Neexistuje stanovená hranice pro ochranu protilátkami. Imunitní odpověď je složitější
Jak upozorňuje žurnál JAMA Network, problém není to, že by v současnosti používané testy neměřily to, co měřit mají, tedy přítomnost protilátek proti viru SARS-CoV-2, ale skutečnost, že tyto testy nebyly vyvinuty pro to, aby vyhodnocovaly úroveň imunitní ochrany. Současně chybí jasně stanovené prahové hodnoty pro jednotlivé typy protilátek, na základě kterých by bylo možné určit, zda je daný člověk chráněn či nikoliv. Navíc imunitní odpověď organismu je složitý systém, do něhož je zapojena celá řada vzájemně provázaných faktorů, a tak ji nelze zjednodušit jen na přítomnost či nepřítomnost určitých protilátek.
„Není zde jednoduchý vztah, neexistuje jasný titr, na základě kterého by bylo možné říct, zda je určitá osoba chráněna,“ popsala pro JAMA Network Nicole Doria-Rose, vědkyně a vedoucí Humoral Immunology Core v National Institutes of Health’s Vaccine Research Cente. Navíc různé hladiny různých neutralizačních protilátek nebo různé imunitní reakce mohou korelovat s ochranou proti asymptomatickému, symptomatickému a závažnému průběhu infekce.
Názorně to ukazuje izraelská studie publikovaná nedávno v New England Journal of Medicine zaměřená na výskyt a průběh průlomových infekcí u očkovaných zdravotníků. Z celkem 1497 plně očkovaných jedinců došlo k nákaze u 39 z nich, kteří měli nižší hladinu neutralizačních protilátek. Ačkoliv žádný ze zaznamenaných případů neměl závažný průběh, přítomné protilátky proti viru zřejmě nebyly dostatečně spolehlivé.
„Někteří jednotlivci mohou mít neutralizační protilátky, a přesto se nakazit. Víme, že vyšší hladiny protilátek, konkrétně neutralizačních protilátek, jsou lepší. Ale nevím, jak vysoko je dostatečně vysoko,“ upřesnila Elitza Theel, ředitelka Infectious Diseases Serology Laboratory americké Mayo Clinic, která vnímá jako velmi problematický narůstající zájem o testy na protilátky ze strany veřejnosti. Už jen proto, že výsledek tohoto testu nedává jednoznačnou a spolehlivou odpověď ohledně míry ochrany konkrétního jedince.
Navíc jednotlivé laboratorní metody nebyly standardizovány. „To je problém, když si lidé říkají, že si zajdou na test, aby věděli, jestli si mají nechat aplikovat posilující dávku očkování či nikoliv. Některé sérologické testy SARS-CoV-2 jednoduše poskytují negativní nebo pozitivní výsledek bez hodnoty protilátek. Ty, které jsou kvantitativní, používají různé metody, detekují různé třídy protilátek a udávají různé hodnoty podle metody měření,“ dodala Theel. Teprve ve chvíli, kdy budou jasně stanovené korelace a prahové hodnoty ochrany, bude možné standardizovat a kalibrovat používané metody. Obdobně, jak se tomu již stalo u jiných onemocnění, proti kterým existuje očkování, například záškrtu, černému kašli nebo spalničkám.
Pokles protilátek nutně nemusí znamenat chybějící ochranu
Podle Paula Offita, ředitele Vaccine Education Center v Children’s Hospital of Philadelphia, je důležité si uvědomit také to, že přítomnost protilátek proti viru SARS-CoV-2 neposkytuje úplný obrázek o tom, zda je člověk vůči nákaze imunní či nikoliv. „Složkou imunity, která je spojena s ochranou před závažným onemocněním, jsou paměťové B buňky. Ty přímo nevytváří protilátky, ale pamatují si, že se setkaly se spike proteinem viru SARS-CoV-2,“ popsal s tím, že právě toto jeden ze silných argumentů proti plošnému používání komerčních testů zaměřených na přítomnost protilátek.
Navíc hladina protilátek, ať již získaných proděláním infekce, nebo očkováním, není stálá. Svého maxima obvykle dosáhne zhruba po 2 nebo 3 měsících a následně klesá. Schopnost imunitního systému zajistit potřebnou ochranu je však delší. „Jen proto, že vidíte pokles hladiny protilátek, to ještě nemusí znamenat, že vaše imunita je pryč. Z mnoha studií nyní vidíme, že paměťové T buňky a paměťové B buňky přetrvávají po dobu nejméně 6 až 8 měsíců a nadále se vyvíjí a dozrávají, avšak žádná z těchto informací není zahrnuta v testu na protilátky,“ upozornila Elitza Theel.
Případná reinfekce virem SARS-CoV-2 pak aktivuje paměťové B buňky, které se následně diferencují na buňky vytvářející protilátky. Nicméně tento proces trvá zhruba 3 až 5 dní, a tak sám o sobě nezabrání nákaze, ale pomáhá tlumit možnou závažnost onemocnění, což je zásadní. „Cílem vakcíny je chránit vás před závažným průběhem onemocnění,“ dodal Offit. A právě to používané vakcíny spolehlivě dokáží. Nicméně i tato ochrana zřejmě v čase klesá, což je důvod, proč FDA doporučila podání posilujících dávek osobám ve vysokém riziku těžkého průběhu onemocnění, tedy starším 65 let, chronicky nemocným, obyvatelům zařízení sociální péče a také zdravotníkům, kteří jsou vzhledem ke své profesi vystaveni velkému riziku nákazy. Obdobné doporučení platí také v Evropě, včetně České republiky.
Prodělat covid-19 a nechat se očkovat je jako získat superschopnost
Velmi zjednodušující je interpretovat přítomnost protilátek po prodělaní covid-19 jako důvod neočkovat. Právě proto, že v současnosti chybí dostatečné množství spolehlivých dat o trvání a spolehlivosti ochrany po prodělání infekce, je problematické tvrdit, že takový člověk se již nemusí obávat (opakované) nákazy. Stejně tak není možné porovnávat imunitu po očkování a po prodělání s cílem určit, která je lepší. Obě v průběhu času klesají, a to, jak rychle, může být velmi individuální.
„Imunitní ochrana získaná po prodělání infekce může zabránit těžkému průběhu nemoci po případné reinfekci. Výhodou imunitní ochrany po prodělání nemoci je, že vytváří T buněčnou odpověď zaměřenou proti mnoha virovým proteinům. To je rozdílné od většiny vakcín, které se zaměřují na jediný protein – spike protein na povrchu viru. Další výhodou je, že tato T buněčná odpověď rozpoznává části proteinů, které jsou více konzervované, tedy identické mezi různými virovými variantami,“ vysvětluje profesor Zdeněk Hel, který působí na University of Alabama a stojí včele vědecké Iniciativy Sníh.
„Na druhé straně výhodou očkování je, že vyvolává vyšší hladiny protilátek, které jsou schopny virus neutralizovat, tedy blokovat jeho vázání na cílovou buňku a zabránit tak jeho šíření,“ dodává s tím, že v současnosti probíhá řada studií, které se snaží porovnat ochrannou účinnost imunity získané po očkování s imunitou získanou po předchozí nemoci. Výsledky jednotlivých studií se však liší. Zatímco některé naznačují, že lépe chrání předchozí infekce, jiné naopak prokazují vyšší a dlouhodobější účinnost vakcinace.
„Nejdůležitějším výsledkem nových studií ale je, že očkování jedinců, kteří již prodělali covid-19, výrazně zvyšuje jejich imunitní ochranu, včetně schopnosti bránit se proti novým virovým variantám. Několik studií ukázalo, že již první dávka vakcíny vytváří u lidí, kteří covid-19 prodělali, takzvanou hybridní imunitu, tedy imunitu založenou na vysoké hladině protilátkové i T buněčné odpovědi,“ dodává profesor Hel.
Tyto obecné předpoklady ale nic neříkají o tom, jak konkrétně bude proti infekci chráněn konkrétní jednotlivec. „Míra přirozeně získané ochrany po prodělání nemoci covid-19 se u různých pacientů značně liší. Zatímco u některých může poskytovat dlouhodobou ochranu, u jiných je tato ochrana nedostatečná a nedokáže zabránit nové infekci, včetně infekce agresivními variantami viru, které mohou mít vážné zdravotní následky. Očkování pacientů po prodělání nemoci covid-19 je bezpečné a vytváří hybridní imunitu, která poskytuje lepší míru ochrany, nežli očkování či prodělání nemoci samotné,“ vysvětluje profesor Hel. Ještě názorněji toto vysvětlila v deníku The New York Times Jennifer Gommerman působící na University of Toronto: „Pokud jste onemocněli a pak se nechali očkovat, máte nyní něco jako superschopnost.“
Podle profesora Hela je tak bezpředmětné zabývat se tím, zda je lepší získat imunitní ochranu očkováním nebo proděláním nemoci. „Obojí typ imunitní ochrany hraje důležitou roli v ochraně jedince i společnosti. Nejdůležitější je, že by se nikdo neměl setkat s virem SARS-CoV-2 bez předchozí imunity, kterou lze bezpečně získat očkováním. Primární infekce nechráněného organismu může vyústit v poškození životně důležitých orgánů a dlouhodobé zdravotní následky,“ shrnuje expert.
Jednoduše řečeno, pro toho, kdo se s infekcí ještě nesetkal, je nejbezpečnější volbou očkování, než riskovat prodělání covid-19 i s možnými dlouhodobými následky. „Nikdo by se neměl pokoušet o to získat imunitu skrze přirozenou infekci. To je příliš nebezpečné,“ shrnula imunoložka Akiko Iwasaki, která působí na Yale University. Takto získaná imunita může, ale nemusí být dostatečná, a cesta za jejím získáním je velmi riziková, což platí i pro mladé a zdravé lidi.
Zajímavá data v tomto ohledu přinesla i nová studie amerického Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC), která sledovala případy hospitalizovaných pacientů s covid-19. Šlo o pacienty, kteří v předchozích 90 až 179 dnech buď prodělali infekci, nebo byli očkováni. Ukázalo se, pravděpodobnost nákazy byla u těch, kteří infekci prodělali, téměř 5,5 krát vyšší než u očkovaných osob. Podle CDC to znamená, že by každý, kdo může být očkován, včetně těch, kteří infekci prodělali, by měl podstoupit očkování.
Ludmila Hamplová
Příspěvek Uznávat protilátky po prodělání covid-19 je nejisté, stejně jako spoléhat na „přirozenou imunitu“ pochází z Zdravotnický deník