Technologie v medicíně postupují kupředu mílovými kroky a s tím se ruku v ruce vede diskuse o potřebě přizpůsobit novinkám také regulaci léčivých přípravků. To je pozadí současné debaty o Farmaceutické strategii pro Evropu, kterou na podzim 2020 představila eurokomisařka pro zdraví Stella Kyriakidesová. V těchto chvílích se mění pravidly hry, říká Ansgar Hebborn, předseda pracovní skupiny k evropskému HTA Evropské federace farmaceutického průmyslu a asociací (EFPIA) ze společnosti Roche. Zdravotnický deník s ním hovořil během konference Farmaceutická strategie pro Evropu – implementace, úspěchy, výzvy, která se konala v Bruselu pod záštitou českého předsednictví v Radě EU na konci září (psali jsme zde a zde).
Mohl byste podrobněji popsat, co se v oblasti medicínských inovací vlastně děje?
Ano, v medicíně, přesněji řečeno, v biofarmaceutických inovacích se teď odehrávají chvíle, které mění pravidla hry. Jedním z klíčových faktorů je mnohem lepší porozumění základní biologii. Máme více znalostí o biologii určité nemoci a na základě toho je možné vyvinout lépe zacílenou léčbu, která řeší nenaplněné lékařské potřeby. Často se to pojí s vývojem intervencí pro menší populace pacientů. A to již samo o sobě vyvolává určité problémy s ohledem na standardní způsoby provádění klinických studií.
Jak to ovlivňuje současné rozhodovací procesy?
Otázka by spíš měla znít, jak by se měl takový proces změnit, aby zajistil, že se bezpečná, účinná a vysoce kvalitní léčiva dostanou k pacientům rychleji. Což také znamená, že farmaceutické společnosti a další, kteří se podílejí na zpřístupňování těchto léků pro pacienty, musí upravit své vlastní procesy. Musí přemýšlet o tom, jak zvládnout určité oblasti nejistoty, které přicházejí s těmito „zrychlenými cestami“, jak se jim často říká. A jak zajistit, aby se takto získaný náskok neztratil na cestě k pacientovi, někde v procesu rozhodování, zda bude lék pacientům dostupný či nikoli. Mnoho zemí EU, i když nikoli všechny, již vyvinuly své vlastní systémy, jak zajistit rychlou dostupnost.
Měl bych také zmínit, že existují oblasti, kde se léky ve snaze je lépe zacílit spojují například s biomarkery, testováním biomarkerů nebo jinou specifickou diagnostikou. To vyžaduje další úkoly pro systém, například jak zajistit specifickou diagnostickou technologii, která není nutně dostupná všude. Ti, kdo systém financují a řídí, proto musí myslet na víc než jen na lék samotný.
Je to jen proces, data existují
Vámi zmíněné „zrychlené cesty“ obvykle znamenají, že regulátor potřebuje vidět v průběhu času více dat. Jak se toto řeší?
Ano, může se skutečně ukázat, že i po uvedení léku na trh bude po určité době zapotřebí dodat další důkazy, a to i pro jeho plátce. Jde o přístup k vývoji a hodnocení důkazů, který nahlíží lék z pohledu celého jeho životního cyklu. Různé země již vyvinuly různé nástroje k tomu, jak zajistit, aby se náskok získaný během vývoje konkrétních nových léků v průběhu času neztratil.
Mohl byste uvést příklad?
Mohl bych zmínit svou zemi, Německo. To oddělilo přístup pacientů k léčbě od domácího HTA, cenotvorby a stanovení úhrady. Děje se tak paralelně, zatímco lék je již na trhu. Je to důležitý prvek, který mění pravidla hry. Ale více zemí, i když pravděpodobně ne všechny, již vytvořily nějaké cesty, jak za specifických podmínek zajistit včasnou dostupnost léku ještě předtím, než je oficiálně povolen nebo hrazen. To může urychlit dostupnost určitých léků a pro určité skupiny pacientů s obzvláště naléhavou neuspokojenou lékařskou potřebou, i když pravděpodobně ne pro všechny.
Je toto důvodem, proč Německo dosáhlo nejvyššího skóre v analýze EFPIA o dostupnosti inovativních léků v Evropě?
V podstatě ano. Pacienti mají přístup k léku od okamžiku jeho registrace v EU a nedochází k žádnému zpoždění kvůli vyjednávání na národní úrovni. Pacienti nemusí čekat na dokončení procesu stanovení ceny a úhrady, který někdy může trvat déle, než je nutné. Je to jen proces, data tam jsou. Pokud jsou potřeba další údaje, mohou být dodány později. Ale i toto je samozřejmě nezbytný proces. Abyste rozhodli o ceně a úhradě, musíte vyjednávat, o tom není pochyb. Ale zatímco toto běží, pacienti v Německu už mohou dostat lék.
Stalo se někdy, že by lék, který už byl německým pacientům dostupný, nakonec nezískal úhradu?
V podstatě ne. Obecně platí snaha zajistit co nejširší pokrytí, a zároveň dohodnout cenu, která odráží dostupné důkazy. Tato jednání obvykle vedou ke snížení ceny, významnou roli v tom hraje právě posuzování důkazů. Ano, občas se objeví také zklamání, když některé léky nejsou na německém trhu dostupné vůbec. Ale to se děje velmi zřídka.
Co je naplněná lékařská potřeba
Změny, které jste popsal na začátku našeho rozhovoru, vedou k volání po nezbytnosti velmi brzkého dialogu regulátorů s farmaceutickým průmyslem. Současné legislativní nástroje jako vědecké konzultace a pomoc s protokolem tedy nejsou dostatečné?
Existují různé oblasti tohoto raného dialogu. Jednak se bavíme o dialogu na vyšší politické úrovni o stanovení prioritních nenaplněných potřeb, a pak jde o vědecký dialog o tom, jak by měla vypadat klinická hodnocení konkrétních nových léků tak, aby odpovídala potřebám těch, kteří o nich pak rozhodují, tedy regulátorů, pacientů a také plátců. My, jež vedeme globální studie, se ptáme – jak tyto studie zodpoví některé z otázek, ideálně všechny, které si později položí ti, jež rozhodují o registraci či úhradě? Jaké důkazy jsou potřeba, abychom přesvědčili regulátory, HTA agentury a plátce, že tento produkt si zaslouží schválení a úhradu? Do těchto diskusí se zapojují odborníci, pacienti i kliničtí lékaři. Popisují, jak lék řeší neuspokojenou potřebu v indikaci, kterou hledáme. To se liší od politických diskusí, které tam venku definují specifičtější kritéria pro to, co představuje nenaplněnou lékařskou potřebu.
Kdy je vlastně lékařská potřeba „naplněná“?
To asi velmi záleží tom, kdo se dívá, abych byl upřímný. Zeptáte-li se deseti různých pacientů, jaké mají potřeby, dostanete deset různých odpovědí… Jistě, existují různé způsoby, jak vyjádřit, zda již existující léčba naplňuje či nikoli pacientovu lékařskou potřebu. Jde o široké spektrum zahrnující třeba potřebu zvýšit kvalitu života nebo míru přežití. Na tomto spektru se nachází různé body a myslím si, že právě o nich nyní probíhá politická diskuse na úrovni EU. Tedy jaký bod na tomto spektru se vymezí. A v závislosti na tom, kde nastavíte tento bod, můžete, nebo také nemusíte, poztrácet to, co tím spadne pod stůl. Jde o financování výzkumu, a proto je to velmi obtížný a politicky citlivý konstrukt. Ale nakonec jde o pacienty a nastavení priorit v jejich potřebách, což může být vzhledem k dostupným zdrojům nevyhnutelný přístup.
Měla by být nenaplněná lékařská potřeba definována legislativně?
V některých oblastech se může objevit potřeba stanovit priority a zde musí legislativa definovat související principy.
Pacienti to mohou vidět nějak, regulátoři zase jinak. Co by tedy vlastně mělo být v legislativě, aby dokázala řešit potřeby všech?
Je třeba definovat dvě věci: a) jak a kým jsou přijímána rozhodnutí stanovující priority, a b) kritéria, která by měla být při tom použita. Oba prvky jsou stejně důležité. A na rozhodování by se měli podílet také zástupci pacientů.
Matematika v medicíně
Zlatým standardem klinických studií jsou velké randomizované studie. Řekl jste ale, že v důsledku inovací bude zapotřebí podobu klinických studií změnit. Jde o obecnou potřebu nebo to zůstane specifikem jen v některých oblastech medicíny?
Tyto trendy se v různých oblastech vyvíjejí různě. Má to hodně co dělat s pokrokem v porozumění nemoci, jak jsem již zmínil. Dobrým příkladem je Alzheimerova choroba. Má potenciál zasáhnout poměrně širokou populaci pacientů, ale naše porozumění mozku je stále velmi omezené. Proto pokroky přicházejí velmi pomalu. Nyní to porovnejte se vzácnými nemocemi. Některé z nich jsou již lépe pochopeny z biologického hlediska, ale populace pacientů je velmi malá. Pohledem čísel je lepší provádět randomizované kontrolní studie u léků na Alzheimerovu chorobu, protože pacientů je více, což není případ vzácných onemocnění. V průběhu let se však může stát, že Alzheimerově chorobě lépe porozumíme a uvědomíme si, že ve skutečnosti jde o více nemocí a budeme chtít zacílit na menší subpopulace. To vše představuje pro HTA nové problémy, to je jednoduchá matematika.
Randomizované klinické studie budeme stále potřebovat v případech, kdy jejich design poskytne adekvátní odpovědi na konkrétní otázky, kdy se zaměří na velké množství lidí nebo například při vývoji vakcíny. Je také ve vlastním zájmu průmyslu používat srovnávací studie k odlišení svých produktů od jiných možností léčby. Pacientům nabízí jinou odpověď. Ale jsou oblasti, kde se věci vyvíjejí jinak a vývoj léků stojí na odlišných základech.
Zpoza celé této debaty neustále vykujuje otázka dostatečného sběru dat, aby výrobci poskytli potřebné důkazy. Domníváte se, že návrh evropského prostoru pro sdílení zdravotnických dat skutečně změní pravidla hry tak, jak to prezentuje komisařka Kyriakidesová? Řeší potřeby, o nichž mluvíme?
Obecně lze říci, že legislativa vytvořená na úrovni EU ponechává obvykle velký prostor pro implementaci, taková je alespoň naše zkušenost. Takže opravdu záleží na mnoha stranách, které se na tom podílejí. Potenciál tu je. Nutnost fungovat a spolupracovat přeshraničně je jednoznačná a určitě existují nástroje a nápady, jak data z různých zemí využít k jejich propojení a zpřístupnění i pro výzkum a vývoj. Je to politické uznání skutečnosti, že společně toho lze udělat více, spíš než jednotlivě.
Nakonec bych se ráda zeptala na roli pacientů. Měli by se více zapojit do rozhodovacích procesů? Je současná atmosféra otevřenější vůči většímu zapojení pacientů na úrovni EU, jak to naznačuje například nařízení o HTA, které nabízí prostor pro pozvání zástupců pacientů k jednacímu stolu?
Myslím, že pouhá atmosféra nestačí. Otázka zní – je právní rámec vhodný k vytvoření takové atmosféry? Lidé, kteří zastupují různé instituce, se často potýkají s nerealistickými principy ohledně střetu zájmů, což činí obtížným dosažení kompromisu mezi reálnou zkušeností, kterou pacienti disponují, a zaujatostí související s konkrétním tématem, které je právě na stole.
Nařízení o HTA skutečně obsahuje velmi konkrétní výzvu pro pacienty, aby se aktivně zapojili. To, zda mít nebo nemít pacienty u jednacího stolu, však nepředstavuje jediný problém. Do čeho konkrétně se mají vlastně zapojit? Do provádění nařízení? Do řídících struktur? Hodnocení produktů? To jsou všechno různé oblasti. A najít pacienty, kteří jsou ochotni a schopni se zapojit na této úrovni, vyžaduje školení a pochopení toho, k čemu to slouží. Pro laika není snadné porozumět HTA. A je důležité, aby se v hodnocení HTA odrazily i pohledy mimo perspektivu jednoho konkrétního zástupce pacientů v místnosti. Je důležité, aby budoucí Koordinační skupina EU pro HTA proaktivně oslovovala pacientské skupiny, a posílila tak schopnost jejich odborníků zapojit se.
Helena Sedláčková
Ansgar Hebborn je vedoucím oddělení pro politiky přístupu na trhy v EU společnosti Roche, sídlící ve švýcarské Bazileji, a zároveň působí jako vedoucí pracovní skupiny EFPIA pro evropské HTA. Specializuje se na HTA a získávání důkazů, cenotvorbu a úhradové mechanismy a jejich dopad na dostupnost léčiv pro pacienty a biofarmaceutické inovace. Účastní se řady iniciativ a expertních sítí na evropské úrovni, včetně projektu EU EUnetHTA nebo globálního odborného sdružení pro ekonomiku zdravotnictví ISPOR. Jako ekonom publikoval několik prací na téma rozvoje zdravotnických systémů, HTA a ekonomiku zdravotnictví.
Rozhovor vznikl s přispěním Mihaie Rotaru, senior managera pro přístupy na trh z EFPIA.
Konferenci Farmaceutická strategie pro Evropu: implementace, úspěchy, výzvy organizovala Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) pod záštitou českého předsednictví v Radě EU. Záznam celé akce můžete sledovat zde.