Na konci loňského roku schválila vláda akční plán pro boj se závislostmi pro roky 2019-2021. Vedle série tradičních nástrojů se věnuje i konceptu snižování rizik a usiluje o zvýšení dostupnosti intervencí snižujících rizika. V případě spotřeby tabákových výrobků, kterou se v Čechách stále nedaří ve větší míře snižovat, tak reflektuje názor odborníků – pokud se naprosté většině kuřáků nedaří zbavit se své závislosti na cigaretách, je na místě pokusit se snižovat rizika pomocí vhodných alternativ.
V prosinci loňského roku schválila vláda první z postupně tří akčních plánů realizace Národní strategie prevence a snižování škod spojených se závislostním chováním pro období 2019 – 2021. Na rozdíl od předchozích let, kdy vedle sebe existovaly čtyři plány pro jednotlivé oblasti tabáku, alkoholu, hazardních her a nelegálních drog, vyjmenovává nový plán souhrnně opatření pro všechny sledované závislosti a nově zahrnuje také závislost na internetu, nových technologiích a psychoaktivních léčivých přípravcích.
Vedle série tradičních nástrojů spadajících do oblastí od prevence až po resocializaci závislých se věnuje i konceptu snižování rizik a usiluje o zvýšení dostupnosti intervencí snižujících rizika. Zařazením tohoto konceptu mezi hlavní východiska nově navrhovaných opatření reflektovali autoři akčního plánu ministerstvo zdravotnictví a úřad národní koordinátorky pro protidrogovou politiku Jarmily Vedralové názory předních odborníků, které jsme opakovaně popisovali i ve Zdravotnickém deníku (více si můžete přečíst například zde, zde a zde).
Je třeba konat
Ačkoli si vláda v akčním plánu pro oblast tabáku pro období 2015-2018 dala za cíl snížit míru kuřáctví v ČR do roku 2018 minimálně o 8 procent, do 2020 o další dvě procenta a do 2025 o 30 procent, zatím se jí to příliš nedaří. V Česku dlouhodobě kouří zhruba třetina Čechů (přibližně jedna pětina denně), jejich počet se sice mírně snižuje, ale k zásadním změnám zatím nedochází (Obr.1) Podle výzkumu American Cancer Society, u nás prezentovaného v prosinci v rámci projektu Česko v datech, se Češi v roce 2016 dokonce umístili na sedmém místě na světě v počtu vykouřených cigaret (na každého minimálně patnáctiletého Čecha připadlo 2.428 cigaret ročně). Díky zavedení zákazu kouření v restauracích v roce 2017 se podařilo oproti roku 2012 snížit počet lidí vystavených tabákovému kouři na pracovišti o 10 procent, na počtu kuřáků se to však výrazněji neodrazilo.
Obr.1: Prevalence kuřáctví v ČR v letech 2012 – 2018. Kuřáci tabákových výrobců celkem (denní a příležitostní, v %). Zdroj: Csémy, L., Fialová, A., Kodl, M., Skývová, M. Užívání tabáku a alkoholu v České republice 2018, Výzkumná zpráva. SZÚ, 2019
A právě snižování rizika s využitím alternativ jako jsou elektronické cigarety je podle adiktologů lepším řešením než zůstat u cigaret, pokud se naprosté většině kuřáků zbavit se své závislosti na cigaretách nedaří. Vychází z předpokladu, že závislost na cigaretách sice způsobuje nikotin, ale člověku škodlivé jsou především stovky toxických látek vzniklých při spalování tabáku.
„Obecně bude v tomto oboru vždy problém s motivací pacienta a není možné to vyřešit tím, že „budeme čekat“ – to by byl přístup z minulého století. Je třeba konat a je třeba konat ihned. Je třeba pracovat s čímkoli, co umožňuje něco smysluplného a pro pacienta pozitivního, něco, co snižuje rizika,“ uvedl pro měsíčník Zdravotnictví a medicína Michal Miovský, přednosta Kliniky adiktologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Podle něj e-cigarety a zahřívané tabákové výrobky představují „nejen zajímavou a slibnou alternativu pro strategie minimalizace rizik a škod, ale také alternativu pro léčebné postupy. Je zcela iracionální vidět to jinak, neboť máme přes půl století klinických zkušeností se stejným principem léčby v oblasti opiátových závislostí, nyní také v oblasti stimulancií a není důvod, aby to nefungovalo zde. První zkušenosti ukazují, že to funguje. A to se mi zdá jako skvělá zpráva,“ dodal Miovský.
Na druhou stranu je však třeba stále zdůrazňovat, že hovoříme o snižování rizika, nižší toxicitě a menší nebezpečnosti, nikoli o „zdravějším“ způsobu. Nikotin stále představuje návykovou látku a určité množství škodlivých látek se do těla dostane například i vapováním elektronických cigaret, přičemž (ne)bezpečnost inhalovaných látek je předmětem vědeckých zkoumání – stále se jedná o poměrně „mladou“ oblast. Proto i národní strategie proti závislostem a její akční plán klade důraz na opatření vycházející z vědecky podložených důkazů, a to se bude týkat i účinnosti zmiňovaných alternativních produktů včetně jejich dopadů na zdraví uživatelů.
Jak pomáhat ale nelákat
Přístup snižování škodlivosti („harm reduction“) označila v roce 2016 za veřejný zájem britská Královská lékařská společnost, o rok dříve se francouzská Národní lékařská akademie vyjádřila, že je lepší vapovat než kouřit (přečtěte si zde). V dubnu 2019 americký vládní Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) povolil prodej produktu založeného na zahřívaném tabáku IQOS za podmínky dodržení přísných omezení, jež mají zabránit jeho prodeji dětem a mladým lidem. Podle stanoviska úřadu je toto rozhodnutí v souladu s ochranou veřejného zdraví, protože, mimo jiné, užíváním tohoto produktu vzniká méně škodlivin než u standardních cigaret. Vloni v prosinci pak stejný úřad vůbec poprvé povolil uvést na americký trh tabákový výrobek označený tvrzením „s modifikovaným rizikem“ (jedná se o osm produktů společnosti Swedish Match spadajících do kategorie bezdýmných tabákových výrobků – snus). FDA tehdy došel k závěru, že úplný přechod od cigaret k těmto výrobkům do určité míry snižuje zdravotní riziko, které jinak všechny tabákové výrobky svému konzumentovi přinášejí (přečtěte si zde).
Zkušenosti však již také ukazují, že bude složité hledat cestu, jak nabídnout kuřákovi, který se chce zbavit své závislosti, přijatelnou alternativu klasické cigarety, a zároveň nečinit tyto produkty atraktivní pro nekuřáky, především ty z řad dětí a mladistvých. Právě zmíněný FDA se to aktuálně pokusil vyřešit tím, že od začátku tohoto roku netoleruje prodej některých typů elektronických cigaret s jinou než mentolovou a tabákovou příchutí, které jsou v USA oblíbené hlavně mezi středoškolskou mládeží. Rozhodnutí se netýká větších typů e-cigaret, které užívají především dospělí kuřáci za účelem odvykání kouření (přečtěte si více zde).
A bude to velké téma i 9. konference smluvních stran Rámcové úmluvy o kontrole tabáku, která se uskuteční letos na podzim v Nizozemí a zúčastní se jí i zástupci České republiky, kteří tak budou mít příležitost, v souladu s tím, co si vytkli v akčním plánu, podpořit principy harm reduction i na mezinárodní úrovni. Vedle konceptu minimalizace rizik je to i diferencovaný přístup k regulatorním opatřením týkajícím se například zdanění, dostupnosti či regulaci reklamy, odvislý od míry rizikovosti dané návykové látky.
Souběžně s podporou progresivních kroků v oblasti snižování rizik přináší akční plán také další opatření zaměřená na regulaci tradičních tabákových výrobků v souvislosti s pravidly pro jejich marketing a prodej a také například výši zdanění. Ministerstvo zdravotnictví spolu s dalšími dotčenými rezorty a institucemi například plánuje projednat možnost zavedení jednotného balení tabákových výrobků obdobně jako je tomu například ve Francii, Norsku nebo Velké Británii. Dále se v akčním plánu také objevuje například cíl vytvořit model pro tzv. endgame, která spočívá v postupném úplném zákazu výroby a prodeje cigaret (v současnosti si tento cíl dala Austrálie do roku 2025, Skotsko do roku 2034 a Finsko do roku 2040).
Helena Sedláčková
Příspěvek Vláda schválila akční plán pro boj se závislostmi. V oblasti kouření spoléhá na koncept snižování rizik pochází z Zdravotnický deník