Záchranky jsou velmi snadno zneužitelné, jak ze strany pacientů, tak zdravotnického systému, jenž je zatěžuje úkoly, které jim nepatří. Dochází přitom i k porušování dikce zákona, protože alternativní řešení některých situací neexistuje. Nenechme to tak, vyzývá v rozhovoru pro Zdravotnický deník docent Jiří Knor, zkušený lékař Záchranné služby Pardubického kraje a vyučující na 3. lékařské fakultě UK. Současně apeluje na to, abychom systém záchranné služby neničili, neboť, i přes některé své neduhy, rozhodně funguje. S docentem Knorem jsme mluvili také o tom, jak zastavit nebezpečně narůstající počet neadekvátních výjezdů, jak by pomohlo větší systémové zapojení praktiků, do jaké míry chybí lékaři-záchranáři i o tom, co by mohlo motivovat mediky, aby po profesi záchranáře zatoužili.
V posledních letech se velmi diskutovaným tématem stává přetíženost záchranné služby, mluví se dokonce o jejím zneužívání. Vnímáte to jako zásadní problém?
Rozhodně. Za posledních 15 let narostl počet výjezdů záchranných služeb zhruba o třetinu, což v celé České republice představuje několik set tisíc výjezdů navíc za rok. A to navzdory tomu, že se počet urgentních případů v čase zásadně nemění a počet závažných dopravních nehod s těžkými následky, u kterých zasahujeme, dokonce klesá. Ostatně zástupci českých a moravských nemocnic ve svém otevřeném dopise panu ministrovi ohledně přetížení nemocnic označili záchranky jako bezplatnou taxislužbu, která nemocnice zahlcuje.
Jak je tedy možné, že počet výjezdů stále narůstá?
Na to není odpověď zcela jednoznačná: Naši péči často konzumují lidé, kteří ji evidentně nepotřebují a neměli by záchranku vytěžovat. Důležité je rozlišovat mezi urgentními a akutními stavy. Urgentní stavy, pro které je záchranka primárně vytvořena, znamenají ohrožení životních funkcí, akutním stavem je například horečka s kašlem. Mezi těmito stavy může být neostrá hranice, proto v případě nejistoty opodstatněnost výjezdu nezpochybňujeme. Představte si však mladou pracující ženu, která zavolá linku 155 s bolestmi zad. Posádce pak přijde otevřít s úsměvem a s tím, že bolesti má několik dní, ale u lékaře nebyla, protože musí chodit do práce. Dejte si do kontextu zákonný dojezdový limit 20 minut, rizikovou jízdu na majáky, vycvičené záchranáře a sanitky vybavené jako moderní JIP.
Co může další nárůst výjezdů způsobit?
Pokud budeme záchranku používat jako službu na všechna zhoršení zdravotního stavu, logicky musí dojít k naplnění kapacit. A záchranka pak může chybět u těch stavů, pro které je primárně určena. Nehledě na to, že se využívání záchranky na indikace, na které by neměla být využívána, systém nesmírně prodražuje.
Jak tenhle trend zastavit, případně regulovat? Co se podle vás dá dělat na straně pacientů a co na straně systému?
Velkou část pacientů s akutními problémy by „odfiltrovala“ instituce, která se ze setrvačnosti nazývá lékařská služba první pomoci. Zřizována je v současnosti při nemocnicích, nicméně vím z praxe minimálně o dvou krajích, kde je služba zajištěna lékařem méně než pětkrát za měsíc. Na koho se pak mají nemocní obrátit?
Dnešní stav ostatně nepředstavuje problém jen pro záchrannou službu. Pacient se přes záchranku dostane do nemocnice, kde o víkendu slouží na interně jeden mladý lékař, má tam svých třicet pacientů na lůžku, dalších několik pacientů na JIPu a k tomu plnou ambulanci, kterou musí ošetřovat. Přece není možné, abychom nadále setrvávali v takové – mírně řečeno – organizační disbalanci. Vyvolává to konflikty i mezi zdravotníky, záchranná služba je velmi negativně vnímána nemocničními lékaři kvůli přetížení.
V debatách o zneužívání často zaznívá argument, že o zneužívání nejde, že jsou jen pacienti nepoučení a špatně informovaní.
Když se podíváte na spektrum výjezdů, je zcela zřejmé, jak se věci mají. Uvedu běžný příklad: Pacient s bolestí břicha chodí několik dní do práce, pak se mu po nějakém jídle udělá hůř a zavolá si záchranku.
A hlavně, zatím jsme mluvili o urgentních a akutních stavech, ale co třeba pacienti v opilosti? Vše je zadarmo a bez zohlednění vlastní zodpovědnosti.
Operátor při práci. Foto: Zdravotnická záchranná služba Pardubického kraje
Jak silně mohou stav výjezdů ovlivnit operátoři vyhodnocující tísňové výzvy?
Velmi. Operátorky a operátory se snažíme vést k tomu, aby diferencovali různé priority výzev. Nicméně nedávno jedna operátorka neposlala sanitku pro pacientku s týden trvající bolestí zad, následovala stížnost a trestní stíhání. Operátorka byla odsouzena k finanční pokutě a omluvě. Připočtěte si i zveřejnění jejího jména a zničení její pověsti. Takové případy vedou přesně k tomu, že budeme posílat sanitky na majáky a sirény na všechna volání, budeme se prostě chovat alibisticky. To chceme?
Musím zdůraznit, že operátoři mají na záchrance tu vůbec nejtěžší pozici. Je to velmi opomíjená profese, přitom nejvíc stresující. Operátoři nemají zpětnou vazbu od pacienta, nevidí ho, vychází jen z distančně zprostředkovaných informací. Posádky jim vyčítají, že neodfiltrovali hovor a že je posílají na nesmyslné výzvy, kritizují je i v nemocnicích, protože tam už jsou zahlceni primárně lidmi, kteří chodí do nemocnic přímo, a nemocnicím takmohou chybět kapacity na pacienty přivezené záchrankou.
Dá se to podle vás ovlivnit legislativně?
Zákon o záchranné službě musí upravovat zodpovědnost člověka, který si záchranku zavolá. Když nabouráte v opilosti, komerční pojišťovna vám škodu neuhradí, budete ji platit vy. Nabízí se zavedení něčeho podobného i u pojišťoven zdravotních.
Na druhou stranu, šedesát procent našich klientů jsou senioři a u nich si nedovedu představit, že bychom je finančně zatěžovali nebo jim nepomohli v jakékoliv nouzové situaci. Ale když si mladý, jinak zdravý člověk zavolá záchranku na bolest v krku nebo zvýšenou teplotu, je to prostě špatně. Měl by vyhledat praktického lékaře. A ten by měl být dostupný.
Zákon o záchranné službě by měl klást požadavky i na konzumenty péče. Nemůžeme rozdávat jako u švédského stolu
Je podle vás třeba lépe legislativně zakotvit záchranáře?
Záchranáři už legislativně dostatečně zakotveni jsou, nicméně zákon o záchranné službě má smysl jen v případě, že ho dodržují úplně všichni – tedy nejen zdravotníci a poskytovatelé. Měl by klást požadavky i na konzumenty péče. Nemůžeme rozdávat jako u švédského stolu.
A co nějaká systémová změna?
Pomohla by užší vazba mezi některými složkami primární péče a jejich pacienty. Pacient totiž nestůně podle ordinační doby svého praktika a může stonat i v noci, o víkendu a o svátcích. Nechci vzpomínat na staré pořádky, ale dnes mi chybí koordinační funkce krajského odborníka, který by reguloval činnost lůžkových zdravotnických zařízení, záchranky, praktiků i specialistů. Prostě zkušený lékař některého ze základních oborů.
Pomohlo by tedy i větší zapojení praktiků?
Můj názor je, že praktik by měl být v úzkém kontaktu nejen se záchrankou, ale zejména se svojí regionální nemocnicí, hlavně s interním oddělením. To bohužel není pravidlem. Výpomoc z terénu vidím ne jako dobrovolnou službu, ale jako povinnost ve společenském zájmu. Pokud by existovalo něco jako lékařská služba první pomoci, stačilo by, aby tam praktik sloužil ve všední dny od pěti odpoledne do deseti večer. V každém okrese je zhruba padesát praktiků a jediný lékař záchranky, a kdyby tato služba kopírovala okresy, znamenalo by to pro jednoho lékaře pět hodin práce navíc jednou za necelé dva měsíce. Nemyslím si, že by těch pět hodin práce navíc někomu ublížilo. Lékaři v nemocnicích a na záchrankách slouží celonoční služby až do důchodu, myslím, že ta občasná pětihodinová „pohotovostní“ služba je přijatelná i pro praktické lékaře nad padesát let. Stát by jim měl pomoci s odstraněním zbytečné byrokracie, aby měli více času na pacienty. Myslím, že by to sami uvítali.
Rozhodně ale nechci říct, že je všechno kolem praktických lékařů špatně a nechci mluvit za ně. Jsou páteří primární péče a poznal jsem spoustu kvalitních praktiků, kteří i dnes vykonávají návštěvní službu a volají nám od pacientů. Úplně špatně ale je, když mají na záznamníku nahraný vzkaz pro pacienty: „V případě zhoršení stavu volejte linku 155.“ Krom praktiků by se měli zapojit i ambulantní specialisté.
Měli by podle vás takové pohotovostní služby probíhat spíše v ordinaci praktika, nebo by mu spádová nemocnice měla vyčlenit nějakou místnost ve svých prostorách?
Výhodnější je určitě ta druhá možnost. Tahle myšlenka už ostatně byla realizována v mnoha okresních nemocnicích, takové pohotovosti vznikají většinou v rámci urgentního příjmu. Je to dobré řešení, které pomůže „odselektovat“ obrovské množství pacientů, kteří by jinak byli nahnáni do víru nemocničních komplementárních vyšetření. Ale hlavní otázka opět zní: Kdo v těch prostorách bude sloužit? Nemohou to zase být jen přetížení nemocniční lékaři.
Kdo by pacienty na takovou pohotovost nasměroval? Operátor záchranky?
Ano, operátor musí volajícímu nabídnout nějaké řešení. A když mu vysvětlí, že pro něj není sanitka potřebná, následuje vysvětlení, jak by se měl zachovat. V tomto případě by tedy operátor nabídl služby lékaře – praktika, ambulantního specialisty či jiného lékaře – sloužícího pohotovost. Ale nepodceňujme naše občany, jistě sami tuto službu vyhledají, pokud bude k dispozici.
Lékaři záchranné služby jsou často voláni i k prohlídkám zemřelých
Jaké další systémové překážky vnímáte z pohledu lékaře-záchranáře?
Například by nám pomohlo, kdyby zařízení sociální péče, z nichž se rekrutuje velká část našich klientů, měla vlastní zdravotnické zázemí. Záchranka například do Alzheimer center musí jezdit v případě neodkladných stavů. Ale většina tamních pacientů je v režimu paliativní péče a nezřídka se stává, že jsme vyzýváni k provádění neodkladné resuscitace, která není indikována.
Lékaři záchranné služby jsou často voláni i k prohlídkám zemřelých. To má ale mimo nemocniční zařízení podle zákona o zdravotních službách vždy provádět registrující praktický lékař v případě, že to neohrozí chod jeho ordinace. Lékař záchranné služby má provádět prohlídku zemřelého jen v případě, že se jedná o úmrtí v souvislosti s poskytováním přednemocniční neodkladné péče. Tuto dikci zákona záchranka porušuje vlastně ve společenském zájmu, protože jiný lékař k dispozici prostě není. „Koronery“ zákon nezmiňuje.
Kdybychom to shrnuli: Velká část vašich výjezdů neodpovídá tomu, co byste měli z podstaty dělat…
Bohužel je to tak. Zákon o záchranné službě striktně vymezuje, jakými stavy se máme zabývat. Stručně řečeno, jsou to stavy bezprostředního ohrožení života, potřeba obnovy základních životních funkcí, nesnesitelná bolest a psychiatrické indikace, kdy člověk ohrožuje sebe a své okolí. Tím, že ošetřujeme i jiné pacienty, jednáme de facto daleko nad rámec zákona. Kvůli stále většímu vytížení se množí i zdvojené výjezdy, ty už dnes tvoří asi 20 procent všech výjezdů.
Můžete, prosím, čtenářům vysvětlit, co přesně je zdvojený výjezd?
Představme si situaci v okresním městě, kde sídlí tři posádky záchranky. Je chladný deštivý listopadový večer. Jedna sanitka bez lékaře je u paní středního věku, která si stěžovala na zablokovaná záda, druhá posádka pomáhá městské policii pacifikovat agresivního opilce. Na základně je lékař s řidičem a osobním vozem. V tu chvíli dojde ke sražení chodce autem dvě minuty dojezdu od základny. Těžce zraněný mladý muž je ošetřován lékařem a řidičem, kteří jsou sice na místě rychle, ale nemají k dispozici transportní kapacitu. Sanitka následně přijíždí z jiného okresu. Samozřejmě s časovou latencí. Tohle opravdu zažívat nechcete. Ani jako pacient, ani jako lékař.
Jak výjezdy, které jsou de facto zbytečné působí na psychiku pracovníků záchranky?
Ptal jsem se nedávno tří lidí, kterých si hluboce vážím, operátorky, záchranáře a záchranářky, čeho se nejvíce bojí. A všichni mi odpověděli, že vlastního selhání.
Je radost pracovat s lidmi s tak velkým smyslem pro zodpovědnost a týmovost. Proto mě strašně mrzí, když jejich lidským potenciálem jako společnost plýtváme. Když je zavolá například mladá žena, která se den předtím uhodila do ramene, má na něm malou modřinu, ale zachovanou hybnost, léky nechce, do nemocnice jet odmítá, ale zavolala si záchranku „projistotu, co kdyby.“ Nadšení časem nezřídka vystřídá rezignace.
To asi dlouhodobě výrazně snižuje chuť k práci, ne?
Bezesporu. Těm lidem se děje to, co je podstatou syndromu vyhoření. Ještě jsem se mimochodem zmíněných kolegů ptal, co je nejvíc stresuje. A i v tomto případě byla odpověď u všech stejná – komunikace se zdravotnickými zařízeními, kde je přetížený personál a vy na ně‚ „valíte“ další a další práci. Upřímně se našim kolegům v nemocnicích vůbec nedivím, že nás nemají moc rádi. Je těžké jim vysvětlovat, že to není chyba záchranky, že když to jenom trochu jde, snažíme se nechávat pacienty doma.
Na druhou stranu, takové „císařské“ rady jsou pěkné, ale žádný lékař v nemocnici dnes nepropustí pacienta s banálním onemocněním do domácí péče bez komplementárního vyšetření. A to také mimořádně zatěžuje zdravotníky a prodražuje péči. To přece nechceme.
Trpí dnes záchranky nedostatkem lékařů-záchranářů?
Trpí, lékařů chybí opravdu hodně, a to nejen z ekonomických důvodů (viz předchozí článek). Na jedné straně práce ve forenzní nejistotě, na druhé straně požadavky moderní medicíny v celém spektru klinických stavů.
Pokud chcete poznat společnost skutečně do hloubky, je povolání lékaře-záchranáře ideální
Dá se vyčíslit, kolik lékařů chybí?
To se těžko počítá, určitě jich ale chybí nejméně deset procent. Každopádně jsem si jistý, že každá záchranka, kdyby tu možnost měla, hned vezme deset lékařů, a to myslím i ty záchranky menší.
A blýská se na lepší časy? Vidíte zájem mladých lékařů stát se záchranáři?
Je velmi obtížné mladé lékaře sehnat. Na fakultách zajišťujeme povinné předatestační kurzy lékařské první pomoci. A v závěru těchto kurzů se občas ptám, kdo z přítomných by chtěl pracovat na záchrance. Zvedne se jedna ruka, maximálně dvě. Jeden mladý lékař mi dokonce řekl: Chci dělat praktika. Proč bych riskoval a sloužil noční služby? A já ten argument chápu, noční služby reálně ničí zdraví a člověk jim musí nemálo obětovat i v soukromém životě.
Hodně stresu, méně peněz… Zeptáme se tedy jinak: Proč jako lékař naopak na záchranku jít pracovat?
Protože vám ta práce dá obrovský nadhled a setkáte se s pacienty v celém spektru. Já osobně jsem třeba cítil, že to je ta práce, kterou chci dělat, ostatně jinde nezískáte takové zážitky jako na záchrance.
Včera jsme měli setkání – dvě posádky a operátorka – s pacientem, který si prošel klinickou smrtí a přežil bez jakéhokoli sekundárního postižení, bez poškození mozku. A vrátil se k profesi, kterou vykonával před tím. Setkání po čase se zachráněným člověkem je pro nás největší odměnou. Záchrana života je největší poslání, a v takhle bezprostřední syrovosti to v žádné jiné profesi nezažijete. Pokud chcete poznat společnost skutečně do hloubky, a to nejen ze zdravotního, ale i z obecného a sociálního pohledu, je povolání lékaře-záchranáře ideální. Přestanou pro vás být důležité věci, které jsou pro spoustu lidí jejich hlavním hnacím motorem a životním krédem.
Zmíněné setkání s pacientem (uprostřed), který si prošel klinickou smrtí. Foto: Zdravotnická záchranná služba Pardubického kraje
V jak velké části výjezdů záchranky vlastně figuruje lékař?
Zhruba 80 až 85 procent případů řeší záchranáři bez lékařů. Lékaři jsou selektováni pro výzvy závažnějšího rázu, nebo pro takové, které nikdo jiný než lékař podle legislativy provést nemůže – tam patří třeba podávání specifických léků, klíčových úkonů či ukončení kardiopulmonální resuscitace (soubor úkonů prováděných při zástavě základních životních funkcí – pozn. red.) a konstatování smrti.
A mohla by podle vás část práce, kterou na záchrance vykonávají lékaři, přejít na záchranáře-nelékaře?
Pouze částečně, určitě ne v celém rozsahu. Dopřejte nelékařům na JIP v nemocnicích indikovat podání opiátů či relaxancií, určit parametry umělé plicní ventilace, rozhodnout o ukončení neodkladné resuscitace a tak dále. To je asi nemyslitelné. V terénu ale jiní pacienti, než v nemocnicích nejsou. Můžete znát doporučené postupy neodkladných stavů, ale v praxi vypadá každý pacient úplně jinak. Rutinu se naučíte poměrně snadno, těžší je reagovat na nepředvídatelné situace při ošetřování pacientů.
Mrzí mě, že často bývá bagatelizována přítomnost lékaře ve výjezdových skupinách záchranky. Jeho přítomnost ve výjezdové skupině umožňuje přežití lidí, kteří by jinak byli nenávratně ztraceni, což není mezi odborníky, doufám, třeba vysvětlovat. A ještě jinak a natvrdo: Je důležitější mít lékaře u preventivní prohlídky, předpisu antibiotik, popisu RTG snímku, nebo u život ohrožujícího stavu?
Ta otázka na závěr musí padnout: Věříte, že se i přes všechny popsané neduhy podaří udržet dnešní vysoký standard záchranné služby do budoucích let?
Pouhých patnáct procent světové populace má něco jako záchrannou službu, pro mne je to přitom jeden z nejdůležitějších parametrů životní úrovně státu. Funkční záchranka je obrovským plusem a jistotou pro každého občana, to si přece nechceme sami zničit. I když na ničení věcí, které fungují, jsme jako národ specialisté.