V České republice se o nedostatku zdravotníků hovoří obvykle v souvislosti s nemocnicemi. Faktem však je, že stárnoucí obyvatelstvo i vysoký průměrný věk praktických lékařů povedou čím dál více i k rostoucí zátěži ambulancí. Vedle již nastartovaného posílení medicínské výuky tak bude třeba přistoupit k řadě opatření, která povedou k efektivnějšímu zajištění kvalitní péče. Jedním z nich je telemedicína, která spolu s pandemií covid dostala silný impuls. Pomoci mohou také sdružené praxe, kde pracuje více lékařů, ale hlavně sester a dalšího personálu. Právě využití administrativních pracovníků nebo třeba edukátorů přitom může lékařům výrazně uvolnit ruce. V Česku však ještě stále stojíme před velkou výzvou v podobě snížení počtu kontaktů pacienta s lékařem, který je vysoko nad průměrem EU. Problematice se věnoval desátý ročník Prague International Health Summit s podtitulem Zajištění péče v době nedostatku zdravotníků. Akce pořádaná Advance institute se konala 1. a 2. října v Praze a jejím mediálním partnerem byl Zdravotnický deník.
Demografické vyhlídky nejsou pro zdravotnictví nijak růžové. Během nadcházejícího desetiletí bude přibývat lidí ve vyšších věkových kategorií, což bývají mnohdy polymorbidní pacienti vyžadující větší penzum zdravotní péče. To zohledňuje i kapitační index, který počítá s tím, že člověk ve věku 70 – 74 let potřebuje u lékaře dvakrát víc času než člověk o 40 let mladší, a lidé nad 85 let ho potřebují 3,4 krát více. Pokud takto přepočteme demografický vývoj, čeká praktiky v roce 2025 oproti roku 2019 o čtyři procenta a v roce 2030 skoro o osm procent větší časová náročnost pacientů. Očekávaný nárůst pracnosti na jednoho praktika pak bude podle prognóz v roce 2025 o sedm procent a v roce 2030 o 14 procent vyšší než v roce 2017 (a to ještě není započteno to, že Ostravská univerzita přišla o akreditaci). „Aby pracnost pro lékaře zůstala v roce 2030 stejná jako v roce 2017, musel by počet úvazků praktických lékařů vzrůst o více než devět procent,“ popisuje výhledy Lenka Šlegerová z Advance Healthcare Management Institute.
Zároveň máme v Česku poměrně vysoký průměrný věk praktických lékařů – v roce 2018 to bylo 55 let. „V Česku není vyčíslena maximální kapacita lékaře, každý lékař si ji může určit sám a odmítnout tak pacienta z důvodu překročení únosného pracovního zatížení. U starších lékařů očekáváme, že se kapacita snižuje, a s blížícím se odchodem do důchodu nepřijímají nové pacienty,“ načrtává Šlegerová.
Zdroj: Lenka Šlegerová
V současnosti se přitom praktický lékař v Česku stará průměrně o 1500 lidí. „To je číslo, které je považováno za maximum nejen u nás, ale i jinde v zahraničí. Je tu ale jedna důležitá věc – jde o počet registrovaných pacientů na tradiční model praxe jeden lékař, jedna sestra. V případě skupinových či sdružených praxí, které zaměstnávají významný počet nelékařů, počet může výrazně růst,“ podtrhává řídící partner Advance Healthcare Management Institute Pavel Hroboň.
Jednou z cest, jak zefektivňovat péči a napomoci tomu, aby pacienti byli ošetřeni rovnou tím nejvhodnějším způsobem, aniž by kolovali po systému a tak ho zatěžovali, je telemedicína. V některých zemích už nyní využívají nástroje umožňující na dálku rozpoznat pacienta s covid. „Například ve Spojeném království se prosadily tyto cesty ošetření pacientů. V současnosti tak můžeme přesměrovat pacienty s covidem na nemocnice bez rizika pro ostatní pacienty a ošetřující personál, aniž by došlo ke zpoždění,“ podotýká Angela Spatharou z londýnské společnosti McKinsey & Company.
Zdroj: Lenka Šlegerová
Na dálku se lékaři v době covid snaží poskytovat i další péči, u níž je to možné. Zároveň aplikace a různé systémy umožňují monitoraci pacientů s nejrůznějšími chronickými chorobami a i jim samotným pomáhají s dodržováním vhodného režimu. Vzdálený přístup se už nějaký čas používá třeba v Dánsku i k „pohotovostní“ triáži pacientů, kteří jsou pak rovnou posláni do nemocnice, ambulance nebo do lékárny s návodem k samoléčbě. Call centrum s podobnou službou zkusila nasadit i slovenská pojišťovna Dôvera, ale zájem byl jen po dobu koronakrize a případně krátkodobě během kampaně (podrobněji viz rozhovor z Henrietou Tulejovou z Advance Institute zde).
„Nyní jsme po celé Evropě, ale i mimo ni, svědky toho, že velká většina vlád, která má odpovídající prostředky, se obrací k digitalizaci zdravotnictví. Také mezinárodní organizace, jako WHO, které do digitální a vzdálené péče dříve neinvestovaly, nabízí podporu navíc pro nízkopříjmové země. V Evropě jsme poprvé svědky toho, že Evropská komise hovoří o rozpočtu 9,4 miliardy euro, které budou věnovány na posílení zdravotnictví – připravenost na pandemii, ovšem s velkým zaměřením na digitální poskytování péče, pokročilou analytiku a podobně. Během posledních pár týdnů jsme slyšeli, že země jako Německo, Francie a další připravují milionové výdaje na digitalizaci zdravotnictví a poskytování vzdálené péče,“ shrnuje Angela Spatharou.
Na druhou stranu je třeba mít na paměti, že péči na dálku není možno poskytovat za všech okolností. „Je limitována medicínskými případy, kdy se dá použít, a typem pacienta, protože ne každý je pro telekomunikaci vhodný. Jsme ale velmi rádi, že se otevřela diskuze o tom, jak by měla telemedicína vypadat, a my se na ní aktivně podílíme. Děkuji VZP, která k tomu otevřela expertní skupinu složenou z právníků, poskytovatelů i zástupců odborných společností. Je zásadní nastavit pravidla a právní rámec. Myslíme si, že distanční nebo telemedicínskou péči by měl poskytovat poskytovatel, který poskytuje i další druhy zdravotní péče – není optimální řešení, že nám tu začnou vznikat zařízení, která se budou specializovat jen na telemedicínu. Telemedicína je doplněk standardní péče,“ poukazuje předseda Sdružení praktických lékařů Petr Šonka.
V Anglii jsou sdružené praxe na denním pořádku
Dalším řešením, jak do budoucna snižovat rostoucí zátěž praktiků, jsou výše zmíněné sdružené praxe. Ty už desítky let fungují v Anglii, kde se nyní tento model snaží posunout ještě dál.
„V Anglii máme směs individuálních praxí jeden doktor, jedna sestra, s tím, že už dříve spolupracovaly dvojice, trojice lékařů, takže praxe postupně narůstala, co do velikosti. Dnes je malých praxí velmi málo, v Dorsetu dokonce není žádný lékař, který by pracoval sám. Tyto změny přišly hlavně proto, že lékař nechtěl mít sám na bedrech odpovědnost za celou praxi. Vytvoření týmové praxe dává smysl i finančně, protože se šetří náklady například sdílením sester. Pokud se k tomu přistupuje i multioborově, je důležité i to, že je více lékařů v jednom týmu,“ popisuje Karen Kirkham z dorsetské sítě Weymouth and Portland Primary Care Home s tím, že změnu by měly podpořit finanční pobídky.
Sítě primární péče v Anglii pokrývají spád 30 – 50 tisíc lidí, které vedle základní zdravotní péče uzavírají smlouvy vycházející ze zdravotních potřeb komunity a do péče se tak zapojuje i sociální a dobrovolnický sektor. Na úrovni oblastí se spádem 250 až 500 tisíc lidí pak sítě primární péče spolupracují s nemocnicemi, centry duševního zdraví, poskytovateli domácí péče a sociálními službami.
„Chceme posílit ambulantní péči. Podílela jsem se na projektech zaměřených na snížení zátěže nemocničních služeb. Důležité je propojení primární a sekundární péče – musíme identifikovat pacienty, kteří mají vyšší riziko. Doufáme, že se tak podaří snížit tlak na nemocniční pohotovostní služby. Také se zaměřujeme na poskytování personalizované péče, a to i s využitím digitálních technologií. Digitalizace služeb by se měla stát standardem v celém systému Národní zdravotní služby,“ podtrhává Karen Kirkham s tím, že cílem je hladké propojení mezi jednotlivými službami včetně těch psychiatrických a sociálních a zajištění péče co nejblíže domovu pacienta.
Například Weymouth and Portland Primary Care Home začalo koordinovat služby a vytvořilo komunitní i geriatrické týmy spolupracující se sestrami v domácí péči, fyzioterapeuty, ergoterapeuty a dalšími odborníky tak, aby pacienti měli optimální péči v místě domova. Zároveň v rámci sítě vniklo centrum urgentní péče, takže pacienti nemusejí do velkých nemocnic. V nabídce sítě jsou domácí návštěvy pět dní v týdnu, specializovaný tým pro diabetiky či pacienty s CHOPN nebo podiatrické centrum. Díky sdruženým praxím přitom má centrum primární péče otevřeno od 8 do 20 hodin po celý rok.
Podle Petra Šonky už přitom můžeme vidět první sdružené praxe i v Česku. „Je to do budoucna trend, který nás čeká a nemine, ale je to běh na dlouhou trať. Jedna věc je, že přechod na sdruženou praxi znamená nemalé ekonomické náklady – zaměstnat dalšího kolegu nebo ho vzít jako společníka znamená investici a lékař musí mít jistotu, že se vrátí. Znamená to také investici do prostor, protože kvůli dědictví ze socialismu tu ještě stále většina lékařů funguje na poliklinikách, kde mají k dispozici jednu, dvě místnosti,“ popisuje Šonka. Zároveň to podle něj bude vyžadovat také mentální změnu ze strany pacientů i obcí, kdy jsme doposud byli zvyklí mít ordinaci v každé malé vesnici.
Edukátoři diabetiků na Slovensku pomohli šetřit na hospitalizacích
Ulevit praktickým i dalším ambulantním lékařům může do budoucna také větší využití nelékařských pracovníků. Svou zkušenost už s tím mají na Slovensku, kde v rámci projektu pojišťovny Dôvera zaměřeného na diabetiky zavedli novinku edukátora pacientů.
„Tradiční roli lékaře, respektive jeho sestry, nahradila nová pozice, a tuto práci zajišťuje kvalifikovaný edukátor, buď osobně, nebo telefonicky,“ nastiňuje ředitel pojišťovny Dôvera Martin Kultan s tím, že celý edukační cyklus už absolvovalo 2500 pojištěnců. „Výsledky máme navzdory úvodním potížím dobré. Nejdřív nám někteří lékaři řekli, ať jim dáme víc peněz a budou edukovat sami. Nakonec se ale klíčová masa diabetologů shodla, že jde o správný směr a nebudeme lékaře zatěžovat ještě tímto. Ukázalo se, že program vede ke zvýšení kvality péče, pokud to měříme procesními kritérii adherence a dodržování standardů. Vede také ke snižování nákladů na zdravotní péči a ke spokojenosti zapojených poskytovatelů i pacientů,“ doplňuje Kultán, podle něhož má gró edukovaných pacientů v programu úsporu na hospitalizacích 50 až 300 euro.
U nás jsme zatím svědky posilování role sester, které by praktici rádi dále prohlubovali. „Já bych byl velmi rád, kdyby v rámci sdružených praxí měl lékař k dispozici kromě sestry jakousi terénní sestru, kterou bude moci vysílat po pacientech v jiném režimu, než dnes funguje domácí péče. Taková sestra by částečně mohla plnit i sociální službu, protože zejména ve venkovských oblastech je nedostatek lidí, kteří by poskytli základní pečovatelskou službu pro lidi se zdravotním hendikepem – jde například o hygienické úkony. Ovšem při tom, jak vypadá financování zdravotní péče a jak se investovalo dramaticky více prostředků do lůžkového sektoru, kde se tak zvedají platy sester, je pro ambulantní sektor velmi těžké udržet si střední zdravotnický personál,“ podotýká Petr Šonka.
Jak má být model sdružených praxí ideálně nastaven? „Dělali jsme kalkulace a došli jsme k tomu, že pokud to má být z pohledu sdružených praxí efektivní, měli bychom se dostat na model minimálně dva lékaři, tři sestry nebo tři nelékaři – pak to začíná být ekonomicky přínosné,“ poukazuje Martin Kultan.
Na prvním místě je na místě z lékařů sejmout balastní práci
Na problém se zaměřil také partner a interní lektor Advance Healthcare Management Institute Tomáš Macháček, který přišel s modelem praxí v té podobě, že by jedna jednotka měla průměrně 1,25 úvazku lékaře (tedy ze čtyř jednotek by jedna měla dva lékaře), ovšem v každé jednotce by byly dvě sestry a dvě pozice administrativní.
„Jednotka by ovšem reagovala na poptávku a měla by velmi výrazně změněné spektrum poskytovaných služeb. Jádrem produkce takovýchto jednotek by měl být management epizod péče o chronicky nemocné. To mimo jiné znamená velmi výraznou změnu procesů, což je ovšem velmi těžká věc, zvlášť když je třeba zapojit novou definici pracovních pozic. Změna tedy nespočívá v tom, že si uděláme aritmetiku s spočteme, kolik bude třeba doktorů a sester, ale je třeba podpora změny v podobě procesního modelu pro takovouto jednotku – znamená to dekompozici procesů tak, aby se na nich mohli podílet nezdravotničtí pracovníci. Znamená to také obrovské posílení komunikace jednotky vůči pacientům, což mohou dělat nezdravotničtí pracovníci,“ přibližuje Tomáš Macháček, podle něhož je nezbytná i změna ve vedení a struktuře zdravotnické dokumentace – většina praktických lékařů dnes ale dokumentaci strukturovanou nemá.
Aby ale celá změna byla možná, je nezbytný kontrakt pojišťovny, který strategickou vizi naplňuje. Zároveň je nutná metodická a také analytická podpora praxím, což znamená informační systém se zcela jinou strukturou, než je dnes běžná.
Zdroj: Lenka Šlegerová
Jak ale podtrhává Petr Šonka, máme dnes mezery v systému, kdy je třeba větší role regulátora, jasné nastavení pohybu pacienta systémem a rozdělení kompetencí jednotlivých složek péče. Česká republika – a o Slovensku to platí ještě více – má totiž oproti Evropě nadprůměrný počet návštěv u lékaře. V roce 2018 navštívil každý Čech ambulanci doktora v průměru osmkrát, Slovák pak jedenáctkrát; průměr Evropy je sedm návštěv ročně.
Na druhou stranu covid-19 možná přispěje ke změně přístupu. Podle předsedkyně slovenského parlamentního zdravotního výboru Jany Cigánikové totiž nákaza vedla mnoho lidí k tomu, aby si uvědomili, že některé problémy mohou řešit i bez návštěvy lékaře.
Vedle toho by v Česku praktikům uvolnilo ruce, kdybychom na nich nechali skutečně jen medicínu. „Když odstraníme balast, zvýšíme reálnou kapacitu. Netvrďme si, že lékař primární péče dělá jen medicínu – já bych si dovolil tvrdit, že medicína je méně než 50 procent mé činnosti. Suplujeme velké množství činností za stát, speciálně za resort MPSV, kde se na nás hrne čím dál více posudkové činnosti, což mohou dělat úředníci. Řekl bych, že celý náš systém má posun kompetencí – to, co by měla dělat sestra, dělá lékař, co by měl dělat praktický lékař, dělá ambulantní specialista, a co by měl dělat ambulantní specialista, mnohdy končí v nemocnici. To je na reformu celého zdravotního systému,“ dodává Petr Šonka.
Tomu, jak by se dala proměnit a zefektivnit péče v nemocnicích a jak pomoci snížit počty hospitalizací, jsme se věnovali zde a zde.
Michaela Koubová
Příspěvek Zátěž ambulancí poroste. Pomoci může telemedicína, sdružené praxe a administrativní síly pochází z Zdravotnický deník