Elektrokonvulzivní terapie, lidově známá jako elektrošoky, velmi účinně léčí těžké, rezistentní deprese či schizofrenii. Ačkoliv má ale lepší výsledky než farmakoterapie, je u nás užívána méně, než by bylo na místě. Důvodem je stigmatizace a mýty, kterými je opředena. Dnes už má přitom jen málo nežádoucích účinků, je bezbolestná a pacient je deset minut po jejím podání v pořádku.
Asi jen málokdo si při slovech „léčba elektrošoky“ nevybaví Jacka Nicholsona ve filmu Přelet nad kukaččím hnízdem. Pravdou však je, že následky, jako je ztráta paměti, jsou dávnou minulostí, o bolestivosti nemluvě. Bohužel je ale stále i mezi odbornou veřejností povědomí o elektrokonvulzivní terapii (čili EKT) nevalné – což ukázal i průzkum mezi mediky či studenty jiných zdravotnických oborů na 1. LF.
„Předsudky spojené s EKT jsou bohužel u velké části neodborné, ale i odborné veřejnosti. Z dotazníků jsme se dozvěděli, že se podle některých studentů dnes elektrokonvulze už vůbec nepoužívá,“ podotýká lékařka neurostimulačního centra Psychiatrické kliniky 1. LF a VFN Gabriela Podgorová. Když ale studenti měli možnost léčbu vidět na vlastní oči, výrazně to jejich vnímání posunulo. Ve finále tak byli častěji ochotni léčbu doporučit pacientům, svému blízkému, nebo ji sami v případě doporučení lékaře absolvovat.
Jedním z pracovišť, kde se EKT provádí, a zároveň jediným místem, kde ji už pět let poskytují i ambulantně, je Psychiatrická klinika 1. LF a VFN. Ročně se tu léčí kolem stovky pacientů, kteří podstoupí 1200 terapií.
„Před pár lety navštívil Toronto, kde jsem se seznámil s moderním způsobem poskytování ekektrokonvulzivní léčby, a přivezl ho sem. Vyvolalo to zděšení. Když jsme řekli, že budeme pacientům ambulantně poskytovat elektrokonvulzivní léčbu, nikdo nevěřil. Jsem rád, že pacienti hlasují nohama, na terapii chodí a efekt léčby je pro ně důležitý – je pro ně daleko lepší si 12krát ročně zajít na stimulaci, než ležet několik měsíců v psychiatrické nemocnici nebo na psychiatrickém oddělení,“ popisuje přednosta psychiatrické kliniky Martin Anders. Díky ambulantním výkonům se totiž na klinice povedlo pětinásobně snížit opakovanou hospitalizaci pacientů.
Dnes se přitom kolem 70 procent pacientů takto léčí kvůli těžké depresi, na kterou nezabírají léky, a necelých 30 procent má schizofrenii; malý počet pacientů trpí syndromem katatonie. EKT má na rezistentní stavy účinnost 80 až 85 procent. Pro srovnání – u antidepresiv je to 65 procent. Výhodou je také rychlost nástupu účinku. Zatímco antidepresiva nezřídka zaberou až po pěti, šesti týdnech, u EKT je to týden nebo dva.
Principem terapie je vyvolání léčebného záchvatu pomocí elektrického proudu. „Je třeba říci, že to není ledajaký elektrický proud, není to tedy to samé, jak kdybyste si dali kovovou vidličku do ucha a přiložili ji k zásuvce. Existuje na to sofistikovaný přístroj, který elektrický proud rozkouskuje na ultrakrátké pulzy, které pak na mozek působí a vyvolají léčebný záchvat,“ vysvětluje vedoucí lékař neurostimulačního centra Jozef Buday.
Zákrok probíhá v anestezii a pacientovi je zároveň podáno myorelaxancium na uvolnění svalů. Když pacient usne, přiloží mu lékař na hlavu stimulační elektrody a provede několikavteřinovou aplikaci. Dávka, která je pacientovi podána, je při první aplikaci individuálně vyladěna na nejnižší možnou míru, aby byla schopna vyvolat záchvat, zároveň ale byly nežádoucí účinky co nejmenší. Následuje několikavteřinový léčebný záchvat, při kterém je ale díky podání myorelaxancia pozorovatelný jen drobný záchvěv těla. Z celkové anestezie se pacient probudí za zhruba deset minut, kvůli bezpečnosti je ale ještě chvíli zdravotníky sledován.
Zotavení se ze dvou dnů zkrátilo na deset minut
Přestože je zákrok rychlý, bezbolestný a účinný, řada lidí považuje elektrokonvulzivní terapii za léčbu z historie. „Když řeknu, jaké metodě se věnuji, nějakému laikovi, setkám se přinejlepším se smíšenými reakcemi. Lidé většinou mají představu, že to patří do minulosti a už se nepoužívá. Pravda by od skutečnosti nemohla být vzdálenější. Elektrokonvulzivní metoda je v medicíně 80 let a překonala obrovský vývoj. Dnes má v psychiatrii nenahraditelnou úlohu,“ vysvětluje Jozef Buday.
Historie léčby elektrošokem sahá dokonce do období před skoro dvěma a půl tisíci lety. Tehdy pochopitelně ještě neznali elektrický proud, znali ale elektrického rejnoka. Ve starém Řecku se přiložením elektrické ryby k hlavě léčila melancholie, tedy deprese. Šoková léčba se pak znovu začala používat v novodobé medicíně, před sto lety se ovšem léčebné záchvaty vyvolávaly pomocí chemických látek, jako je inzulin. Problém ovšem byl, že než se pacient po výkonu zotavil, trvalo až dva dny.
Ve 30. letech minulého století vznikl přístroj na vyvolání záchvatu pomocí elektrického proudu, a čas na zotavení se zkrátil na dvě hodiny. Přístroj však do mozku dodával sinusový proud, aplikace se neprováděla v anestezii a pacientům se nepodávala myorelaxancia. Navíc v psychiatrické komunitě neexistoval konsenzus, jak vlastně elektrickou energii dávkovat. Výsledkem byly komplikace jako zlomeniny, natržené svaly nebo poškození neuronálního tkaniva.
To se povedlo vyřešit v 70. letech, kdy vznikly sofistikované přístroje s krátkými pulzy a začala se podávat jak anestezie, tak myorelaxancia. Díky tomu byl pacient v pořádku za 30 minut. Dnes už moderní přístroje produkují ultrakrátké pulzy o trvání 0,3 milisekundy a čas do zotavení pacienta je osm až deset minut.
„Jenže ke škodě už došlo. Různé historky o nežádoucích účincích starších přístrojů se vžily do povědomí i populární kultury, takže se staly vděčným cílem filmů a seriálů. Získalo to velmi negativní bias, který do určité míry trvá do teď,“ konstatuje Buday.
EKT byla v minulosti vytlačena léky, jejichž podání je podstatně jednodušší – ovšem účinnost i rychlost jejího nástupu bývá u EKT lepší. „Veliká studie STAR*D došla k závěru, že bychom se měli snažit EKT nabízet dřív. Je jednoznačné, že je terapie je v psychiatrii podužívaná – některá pracoviště se ji bojí pacientům nabízet a přistupují k ní až jako k poslední možnosti. Tak by to ale být nemělo. Celosvětovým trendem je, že se EKT začíná používat víc a dříve,“ dodává Buday.
Eliminace nežádoucích účinků je reálný cíl
Jenže překonat stigma je těžké. „I když říkáme pacientům, že si myslíme, že by pro ně byla vhodná metoda léčby elektrokonvulzí, reagují často negativně s tím, že jim to vymaže paměť, už to nebudou oni nebo z nich bude zombie. Někdy se setkáme s reakcí, proč mě trestáte, proč mě posíláte na šoky? Předsudky jsou dány jednak tím, že v minulosti byla elektrokonvulze dělána jinak, nicméně to jsou věci před mnoha desítkami let. Pak je to zobrazení ve filmech, ale i předsudky spojené s psychiatrií obecně. A důvodem je i nedostatečná edukace, kdy mnozí vůbec neví, jak dnes léčba probíhá,“ vypočítává Gabriela Podgorná.
I dnes pochopitelně léčba může mít nežádoucí účinky, ale jen velmi mírné. Nejčastěji si pacienti stěžují na mírnou bolest hlavy či svalů, případně mohou mít přechodnou poruchu krátkodobé paměti, kdy si nepamatují, co se stalo před a po výkonu. Velice vzácně se mohou vyskytnout poruchy dlouhodobé paměti, objevují se ale jen u dvou či tří lidí z tisíce pacientů. „Důležité je, že EKT nemá a ani nikdy neměla schopnost měnit osobnost,“ dodává Buday.
„Je potřeba o metodě edukovat. To pomůže pacientům při rozhodování, zda metodu podstoupit. I u studentů medicíny, kteří se nechtějí stát psychiatry, je to na místě – pacient, který si není jist, dojde za svým praktikem, který díky edukaci vhodně poradí. Čím více lidí o tom bude vědět, tím lepší bude povědomí. A sníží se tak stigmatizace,“ dodává Podgorná.
Vedle elektrokonvulzivní terapie ale existují i další postupy, které stigmatizace nezasáhla. První z nich je repetitivní transkraniální magnetická stimulace, která prostřednictvím elektromagnetické indukce inhibuje či excituje části mozku a moduluje jejich aktivitu. Touto metodou, která na rozdíl od EKT nevyvolává záchvat, se léčí rezistentní depresivní poruchy a také tinitus.
Další metoda pak využívá stejnosměrný proud. „Dnes má tato metoda až průmyslové využití. Iniciální výzkumy zkoumaly vliv stejnosměrného proudu na výkonnost vysoce specializovaných odborností typu pilotů letadel, posádek tanků či astronautů. V posledních 10, 15 letech se ale dostává i do zdravotnictví a je to populární cíl výzkumných snah,“ vysvětluje lékař z neurostimulačního centra Tadeáš Mareš.
Odborníci na psychiatrické klinice se rozhodli prozkoumat vliv této metody na pacienty s tinitem, a zjistili, že má sice malý, ale významný a přinejmenším půl roku trvající efekt. „Kauzální terapie to rozhodně není, ale docílili jsme efektu, který mnohým lidem dopomohl k tomu, aby pro ně byl tinitus snesitelnější a kvalita života lepší. Výzkum má pro nás navíc do budoucna velký význam, protože jsme si metodu osahali. To nám pomůže při dalších projektech – rýsuje se nám výzkum na ovlivnění orofaciální bolesti,“ dodává Mareš.
A kam se ubírá budoucnost v oblasti EKT? „Nástupcem mohou být potenciálně dvě metody – FEAST (focal electrically administered seizure therapy, pozn. red.), která místo celkového záchvatu vyvolá záchvat pouze v určitých částech mozku, tedy ho lokalizuje a tím minimalizuje nežádoucí účinky. Pak je tu metoda ultra-ultra krátkých pulzů. Dnes máme 0,3 milisekundy, ultra-ultra krátké mají 0,15. Je možné, že to signifikantně zredukuje nežádoucí účinky. Profesor Sackeim, který je otcem moderního EKT, říká, že cílem výzkumu by měla být úplná eliminace jakýchkoliv vedlejších účinků. A vypadá to, že je to reálný cíl,“ uzavírá Buday.