Obezita a psoriáza spolu úzce souvisejí – a podle předsedy České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP Petra Arenbergera už nelze mluvit jen o náhodné souhře. Tuková tkáň totiž sama vytváří zánětlivé mediátory, které mohou spustit vznik lupénky. A platí to i naopak: když pacient zhubne, jeho stav se často výrazně zlepší. V rozhovoru pro Zdravotnický deník, který vychází při příležitosti Světového dne psoriázy, Arenberger nejenom vysvětluje, proč je důležité léčit obě onemocnění zároveň, ale i kde má český systém rezervy.
Na nedávné konferenci jste zmínil, že obezita není jen důsledkem psoriázy, ale možná i jejím spouštěčem. Co tomu nasvědčuje?
Už dlouhou dobu víme, že mnoho pacientů s psoriázou je obézních. Jako jeden ze spouštěčů sice obezita dosud potvrzena nebyla, ale lze ji tu předpokládat. U psoriázy totiž pacienti splňují dvě základní podmínky.
Tou první je zděděná vloha, která ani nemusí být od přímého příbuzného, tedy rodičů, ale prakticky od kohokoliv z pokrevního příbuzenstva. Druhou je právě spouštěcí mechanismus, i když ten bývá relativně nespecifický.
Tuková tkáň vytváří zánětlivé mediátory
O co může kupříkladu jít?
Může jít o zátěž, která aktivuje imunitní systém, například těžkou angínu nebo virózu. Stejně tak ale může jít o stresovou situaci, jako je úraz, operace, úmrtí v rodině a mnoho dalších.
Také se ukazuje, že tuková tkáň – pokud je ve větším množství – vytváří zánětlivé mediátory. Ty mohou být jedním z „dráždidel“, které u disponovaného jedince nastartuje výskyt psoriázy.
Dokumentovali jsme to na jednom z našich pacientů, který postupně přibýval na hmotnosti. Když měl asi před 5 lety hmotnost 130 kilogramů, objevila se u něj bez jakéhokoliv jiného zřejmého stimulu lupénka.
Je to zatím ojedinělý report, ovšem podpořený biochemickým vysvětlením, tedy že zánětlivé mediátory mohou kvůli tukové tkáni dostoupit takových hladin, že nastartují u disponovaného jedince výsev viditelných kožních projevů. A nejen těch, mohou se projevit i na kloubech nebo přispět k rozvoji celkového metabolického syndromu.
Funguje to i opačně?
Při pouhém léčení obezity u pacienta s psoriázou může dojít – a většinou dochází – i ke zlepšení psoriázy, přestože není primárně léčena. Jedna z nejnovějších studií prokazuje, že dochází ke snížení parametrů, podle nichž se měří závažnost psoriázy a hodnocení účinnosti léčby (tzv. Psoriasis Area and Severity Index neboli PASI), zhruba o 30 %.
Mimořádná hodnota registru BIOREP
Jak mohou psoriatici změnit svůj životní styl, aby omezili projevy onemocnění?
Jednoznačně snížit příjem energeticky náročné potravy a vystřídat ji nějakou zdravější. Jinými slovy: vyměnit vepřo-knedlo-zelo za zelný salát. Zkrátka snížit energetický příjem a naopak zvýšit pohyb. Ideálně nemít sedavé zaměstnání a pokud ho mají, tak ho doplnit sportovní činností, aby docházelo k větší spotřebě energie.
Jsou ale i případy, kde ani toto nestačí. Někteří pacienti jedí přiměřeně a přesto přibírají na váze. Právě v těchto případech je potřeba intenzivní spolupráce mezi různými lékařskými specializacemi včetně obezitologů, aby společně nastavili léčebné postupy, které sniží hmotnosti pacienta. V krajním případě lze zvolit i chirurgické řešení.
V Česku již 20 let funguje registr pacientů s dermatologickým onemocněním BIOREP. Jak konkrétně pomáhá zlepšovat léčbu v praxi?
Dnes máme pro objektivní posuzování účinnosti a bezpečnosti léčby k dispozici perfektně zpracované klinické studie. Díky nim přesně víme, jak konkrétní léky fungují. Do těchto studií jsou však záměrně vybíráni pacienti, kteří splňují přísná kritéria, aby bylo možné výsledky objektivně vyhodnotit. To ale nemusí vždy odpovídat realitě, s jakou se setkáváme v běžné klinické praxi. A právě v tom spočívá mimořádná hodnota registru BIOREP.
Do registru sbíráme data z reálného života – nikoliv ze superselektované populace, ale naopak z co nejširšího spektra pacientů. Jinými slovy: umožňuje nám sledovat, jak daný lék funguje a jak bezpečný je v kombinaci s běžným životem pacienta. V registru jsou zastoupeni lidé všech věkových i hmotnostních kategorií a také různé typy středně těžké a těžké psoriázy léčené biologickou terapií.
Díky těmto datům z běžného života například víme, že pacienti s psoriázou trpí mnohem častěji nadváhou než běžná česká populace, u níž se prevalence pohybuje kolem 20 %. U pacientů s psoriázou je to zhruba 40 až 50 %. Data z registru nám také ukazují, že tři čtvrtiny psoriatiků se závažným onemocněním se potýkají s nadváhou až obezitou. Je to další signál, že by léčba měla zahrnovat i redukci hmotnosti.
U pacienta s vyšší hmotností může být účinnost léku nižší
Funguje v Česku spolupráce mezi dermatology, obezitology a internisty při léčbě pacientů dobře?
Rezervy bezpochyby existují – a to nejen v České republice, ale i jinde ve světě. První data z klinických studií a praxe o výše uvedeném propojení psoriázy a obezity se totiž teprve postupně objektivně shromažďují.
Má léčba psoriázy ještě nějaké slabé místo?
Jenom malá skupina moderních léčiv se podává podle hmotnosti pacienta. Ostatní jsou podávány jako fixní dávka pro jakéhokoliv pacienta. Přitom je velký rozdíl, zda lékař účinnou látku dává pacientovi, který váží 60 nebo 160 kilogramů. Distribuční objem je u nich zcela odlišný – u člověka s vyšší hmotností může být účinnost léku nižší. To je další důvod, aby pacienti svou váhu snižovali.