Možnosti moderní medicíny se stále rozšiřují a zachraňují životy tam, kde by to ještě nedávno bylo jen těžko myslitelné. Lékaři dnes nejenže dokážou transplantovat plíce, ale také mohou umožnit pacientovi v kritickém stavu, aby se zákroku dožil. V pražské VFN přitom nyní odborníci dokázali vůbec poprvé v Česku poskytnout naději na život ženě s plicní hypertenzí za pomoci umělé plíce. Ta na rozdíl od jinak používané metody ECMO umožňuje pohyb, rehabilitaci a delší časové období pro hledání vhodného orgánu k transplantaci.
Umělá plíce byla poprvé použita u 36 leté pacientky s těžkou plicní hypertenzí, což je stav, při němž je průtok krve plícemi velmi omezen a dochází k srdečnímu selhání. Do VFN byla mladá žena přijata s masivním chrlením krve z plic a selháváním srdce. Při následném zákroku byly vyřazeny plíce z oběhu, protože kriticky poškozený orgán neumožňuje normální průtok krve zprava doleva, takže je srdce přetíženo a dochází k selhání. Pacientka zároveň byla napojena na mimotělní membránovou oxygenaci (ECMO) vybavenou pumpou, která nahrazuje klíčové orgány.
„Zavádíme to proto, abychom překonali kritickou situaci – jde o most, abychom dosáhli úzdravy pacienta, zastavili krvácení do plic, vyčistili je a obnovili jejich funkci a ideálně také funkci levé i pravé srdeční komory tak, aby byla přinejmenším tam kde předtím. Bohužel, když se jedná o terminální selhání orgánů, ke kterému jsme u pacientky dospěli velmi záhy, pomůže jednině transplantace. Pak ECMO funguje jako most k dosažení výměny orgánů,“ popisuje vedoucí lékař intenzivní péče Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny VFN a 1. LF UK docent Martin Balík.
Ve VFN běží program mechanických srdečních podpor od roku 2007. Metoda ECMO umožňuje pacientům odčerpat krev, okysličit ji a navrátit, takže může sloužit jako náhrada plic nebo dočasná náhrada oběhu. Zachraňuje tak život například lidem se srdečními zástavami. V Česku pod taktovkou koordinátora programu mechanických podpor VFN docenta Jana Bělohlávka přitom nyní probíhá asi vůbec celosvětově největší randomizovaná studie, která se na tuto problematiku soustřeďuje. „V posledních letech ošetříme touto metodou padesát až osmdesát pacientů ročně. Doposud naším programem prošlo necelých čtyři sta nemocných v nejkritičtějších stavech selhání srdce, plic nebo obojího dohromady. Často se jedná o pacienty, kteří do té doby neměli žádnou závažnou nemoc a prodělají akutně těžkou chřipku či akutní infarkt myokardu se selháním srdce,“ uvádí Jan Bělohlávek s tím, že většina pacientů, kteří přežijí toto kritické onemocnění, se vrací do plnohodnotného života.
Na VFN také vznikl multidisciplinární tým, který se stará o pacienty s akutními zástavami. „Dnes vidíme pacienty, kteří přežili mnoho desítek minut srdeční zástavy při resuscitaci a dříve by na přežití neměli šanci,“ poukazuje přednosta II. interní kliniky – kardiologie a angiologie Aleš Linhart, který velmi oceňuje multidisciplinární spolupráci, včetně té se záchrannou službou, ale také podporu vedení nemocnice, plátců péče i ministerstva zdravotnictví.
Větší naděje na úspěšnou transplantaci
ECMO lze ale použít jen krátkodobě, maximálně týdny – pak se objevují komplikace, které by znemožnily transplantaci. Lékaři tak na konci ledna přistoupili u mladé pacientky k dalšímu zákroku. „Snažili jsme se několikrát ECMO podporu ukončit a připravit pacientku na transplantaci plic, bohužel se to však nepodařilo. Její stav byl tak těžký a závažný, že byla transplantace neuskutečnitelná. Nakonec jsme se rozhodli zvolit unikátní metodu, která se za posledních deset let provedla na světě jen asi u dvaceti pacientů na pěti pracovištích. V Čechách pak úplně poprvé. Pacientce jsme implantovali unikátní bypass, který obchází její plíce. Umožnili jsme jí žít s mimotělní plící pověšenou na hrudníku, aby její tělo mělo určitý čas se zotavit a připravit na budoucí transplantaci plic, která je její jedinou perspektivou,“ vysvětluje docent Balík.
Princip operace spočívá ve vytvoření obchvatu mezi hlavní plicní tepnou, která vede krev ze srdce do plic, a levou síní, kam za normálních okolností přitéká okysličená krev z plic. Zdroj: VFN
Metoda tak nahrazuje funkci plic, ovšem na rozdíl od ECMO i po delší období, které se podle dosavadních zkušeností ze světa může pohybovat kolem 70 dní, možná i déle.
„Princip operace spočívá ve vytvoření obchvatu mezi hlavní plicní tepnou, která vede krev ze srdce do plic, a levou síní, kam za normálních okolností přitéká okysličená krev z plic. Obchvat tedy vede mimo tělo a plíce, a je do něj vložen přístroj, který okysličuje krev a současně ji zbavuje kysličníku uhličitého. Nahrazuje tak zkrátka plíce,“ vysvětluje princip operace přednosta II. chirurgické kliniky – kardiovaskulární chirurgie VFN a 1. LF UK profesor Jaroslav Lindner, který s německým kolegou z Regensburgu, kde doposud metodou odoperovali čtyři pacienty, zákrok prováděl.
Umělá plíce navíc pacientce umožňuje pohyb, čímž se zlepšuje funkce pravé srdeční komory i celého organizmu. „Pacientce to umožňuje odpojení od dramatických orgánových podpor, které jsou sice život zachraňující, ale velmi zatěžující. Umožní jí to rehabilitovat v rámci přípravy na transplantaci plic. Doufáme, že to pak umožní snadnější práci týmu v Motole,“ dodává Martin Balík.
Stav pacientky a matky dvouletého dítěte by tak měl být podstatně lepší, než by byl po metodě ECMO. „Pacient k transplantaci přichází s řadou komplikací a očekávaný výsledek transplantace je výrazně horší než u pacientů, kteří čekají doma. My se pak dostáváme do velkých etických dilemat, protože rozdělujeme něco, čeho je málo, a je velmi těžké to udělat správně,“ poukazuje přednosta III. Chirurgické kliniky 1. LF UK a Fakultní nemocnice Motol profesor Robert Lischke.
Investice do kardiocentra VFN dosahují 50 milionů
VFN má přitom v Česku největší program zaměřený na plicní hypertenzi (v ČR existují dohromady tři centra pro léčbu tohoto vzácného onemocnění), v jehož rámci spolupracuje právě s transplantačním centrem v Motole, které je jediným centrem pro transplantace plic v České i Slovenské republice. Loni tak provedlo 42 transplantací.
Pacientka trpí těžkou plicní hypertenzí a do Všeobecné fakultní nemocnice v Praze byla přijata s masivním chrlením krve z plic a selháváním srdce. Foto: VFN
„V evropském i světovém kontextu patříme mezi vysokoobjemová centra, přesto se ale potýkáme s nedostatkem vhodných orgánů. Stále tak v České republice i na Slovensku máme vysokou mortalitu na čekací listině, takže se někteří pacienti transplantace nedočkají. Problém je, že Česká republika není členem žádné nadnárodní organizace, takže v této situaci nemáme možnost vyhlásit něco, čemu se říká vysoká urgence, kdy je možno získat orgán z mnoha zemí Evropy,“ popisuje profesor Lischke.
Na čekací listině na transplantaci plic je momentálně 51 pacientů. Od 10. prosince, kdy odborníci z Motola monitorují stav mladé pacientky hospitalizované ve VFN, přitom bylo provedeno již deset transplantací, žádný z orgánů ovšem pro ženu nebyl vhodný. Díky umělé plíci se ale doba na to, než se objeví vhodný orgán, značně prodlužuje, navíc během té doby pacientka může rehabilitovat. Šance na to, že transplantace nakonec dopadne dobře, se tak zvyšuje.
Unikátní zákrok byl ovšem jen třešničkou na dortu péče, kterou lékaři v kardiocentru VFN poskytují. „Kardiocentrum a kardiovaskulární péče je prioritou VFN. Nejde jen o prioritu deklarovanou. Během loňského roku jsme vybavili moderním přístrojem sál pro kardiochirurgické výkony, udělali jsme ambulanci srdečního selhání, která je v rámci České republiky unikátní, přebudovali jsme ambulantní trakt hlavního areálu II. interní kliniky, chystáme obnovu angiolinky, pořídili jsme echokardiograf nejvyšší třídy – zkrátka to, že říkáme, že jde o prioritu, se snažíme přetavovat v konkrétní činy. Je to ale všechno o lidech, přístroje a prostory jsou jen prostředky k tomu, aby se děly věci, na které jsme pyšní,“ podtrhává ředitel VFN David Feltl s tím, že investice na tuto oblast v loňském a letošním roce dosahují 50 milionů korun.
Program podporují také plátci péče. „Loni jsme se zdravotními pojišťovnami dohodli na navýšení objemu péče pro naše pacienty až o třetinu, čímž výrazně vzrostla dostupnost specializované péče,“ dodává ředitel Feltl.
Michaela Koubová
Příspěvek Šance na život. Lékaři ve VFN poprvé v Česku použili umělou plíci u mladé pacientky s plicní hypertenzí pochází z Zdravotnický deník