Praktickým lékařům se od příštího roku u dětí do 19 let a dospělých od 50 let díky změně věkových indexů zvýší kapitační platby o devět procent, říká v rozhovoru pro Zdravotnický deník předseda Sdružení praktických lékařů Petr Šonka. Také přibližuje genezi konečné dohody s ministerstvem zdravotnictví o úhradách, které předcházela hrozba stávkou. „Poprvé po těch sedmi letech stalo, že jsme na tom byli hůře než zbytek systému,“ připomíná Šonka s tím, že praktikům nešlo jen o to „vyhádat si peníze“, ale o kontinuitu narovnávání financování a role jejich segmentu.
Jaký výsledek přineslo vyjednávání praktických lékařů o vyšších úhradách, které zažehnalo hrozbu stávky praktiků?
Novinkou, na níž jsme se dohodli, je, že u osob nad 50 let bude od příštího roku navýšen takzvaný věkový index, a to o šest procent. To znamená, že jako praktik dostanu u pacienta nad 50 let o šest procent vyšší kapitační platbu, než kam ji pro příští rok posunula nová úhradová vyhláška, což je 74 korun na osobu a měsíc. Stejnou cestou se zvýší i platby u dětí do 19 let. Protože úhradová vyhláška pro rok 2025 zvýšila kapitační platby o tři procenta, u pacientů do 19 let a od 50 let výše budou kapitační platby o celkem devět procent vyšší.
Co to znamená?
Primární péče má specifický úhradový mechanismus – kombinovanou kapitačně výkonovou platbu. Část našich úhrad je formou paušálu za jednoho pacienta, ale nikoliv za jméno v kartotéce, jak se často říká. V kapitačním paušálu je započteno 19 praktickým lékařem nejčastěji prováděných úkonů, které pojišťovně neúčtujeme. Například když ke mně přijdete s angínou, udělám vám cílené vyšetření, ale nevykazuji, na rozdíl od ambulantního specialisty, pojišťovně nic. Kapitační platba je momentálně 72 korun za pacienta a měsíc. Když pacient přijde za měsíc čtyřikrát, tak prostě přijde čtyřikrát. Jiný třeba nepřijde za celý rok. Těch 72 korun je za průměrného pacienta, což je na věkové škále člověk ve věku 30 plus. Za staršího pacienta dostáváte víc, což je právě důsledkem věkového indexu, kterým se násobí kapitační platba. Například u 80letého pacienta se kapitační platba násobí 3,4krát. Naproti tomu u mladšího, zdravého pacienta, třeba ve věku 25 let, je věkový index menší než jedna, takže za něj dostáváte méně než 72 korun.
Když to zobecním, nejde o žádné plošné navýšení úhrad, jak se může na první pohled zdát, ale cílenou změnu úhradového mechanismu, který zohledňuje větší časovou náročnost práce s mladými či staršími a polymorbidními pacienty.
Co z toho budou mít pacienti?
Zvýšení věkových indexů a tím kapitačních plateb by mělo zvýšit zájem lékařů registrovat dětské a seniorní pacienty. Když si máte jako praktik vybrat, zda si zaregistrujete mladého a zdravého anebo starého a nemocného pacienta, není výsledek takové volby těžké odhadnout. Proto nám přišlo důležité lékaře motivovat k jinému výběru. Uvědomme si, že je v Česku asi milion dospělých a dětí, kteří nemají svého praktického lékaře. Troufnu si odhadnout, že když se na to podíváme za rok, budeme schopni říci, že se z toho jednoho milionu lidí podařilo nově zaregistrovat třeba 100 tisíc či více.
Na čem stojí tento odhad? Máte nějaké konkrétní signály?
Zda tato motivace skutečně funguje, to samozřejmě zjistíme až po určité době. Ale pro ilustraci jeden konkrétní příklad. Loni jsme poměrně nepříliš významným způsobem navýšili platbu za preventivní prohlídku a zároveň pojišťovny – zejména VZP – zavedly bonifikační systém za procento provedených preventivních prohlídek. A přineslo to efekt, přestože nešlo o nějaké významné navýšení. Podle VZP se počet preventivních prohlídek meziročně zvýšil o desetinu. U kolorektálního screeningu o sedm procent. To jsou úctyhodná čísla.
Ještě je důležité říci, že se věkový index minimálně u lidí nad padesát let nezvedal od roku 1997, kdy byla kapitační platba zavedena. Když se podíváme, jak se za ta léta proměnila péče o tento typ pacientů, většinou polymorbidních, tak vidíme, že ke změně plateb byl důvod. Lidé se dožívají vyššího věku a tím i diabetu, hypertenze a dalších chronických chorob. A podíl těchto lidí se na objemu práce praktika neustále zvyšuje. Proto je podle mě zvýšení věkového indexu správné.
Co tedy segment praktických lékařů a pediatrů příští rok čeká, pokud jde o úhrady? Původně počítal návrh úhradové vyhlášky s meziročním růstem 2,83 procenta.
S navýšením věkových indexů se kapitační platby u dětí a pacientů nad 50 let zvýšily o šest procent. Tím bychom v roce 2025 měli celkově co do meziročního růstu segmentu praktických lékařů a pediatrů dostat na něco nad čtyři procenta. Tedy nad průměr za celý systém zdravotní péče ve výši 3,3 procenta. Pro letošní rok na nás úhradovka myslela růstem ve výši asi devíti procent, ale návrh pro příští rok byl původně pouze s 2,83 procenta. Tento plán je postaven na vývoji naší produkce v letošním roce.
Ale letošek ještě není uzavřen, takže se jedná jenom o odhad. Bavíme se o růstu, který nastane v roce 2025 ve srovnání s rokem 2024 v situaci, kdy ještě nevíme, jak ten letošní rok dopadne. Ale zdravotní pojišťovny tvrdí, že praktici letos rostou výrazně rychleji než devět procent, protože dělají větší objem práce. Zkrátka děláme přesné odhady na základě nepřesných čísel. Také nevíme, jaký bude výběr zdravotního pojištění, známe jen odhad. A úhradové mechanismy také pouze odhadují, co se stane. Všechno jsou to trochu hypotetické položky.
Co jste vlastně ministerstvu navrhovali na začátku, abyste se dostali k těm vyšším úhradám respektive zvýšení věkových indexů?
Během dohodovacího řízení jsme se sice s pojišťovnami dokázali shodnout na úhradovém mechanismu pro týmové praxe, ale na celkovém navýšení úhrad nebyla dohoda možná, proto dohodovací řízení v segmentu praktických lékařů skončilo nedohodou. V té chvíli jsme ministerstvu poslali náš návrh na znění úhradové vyhlášky. Poslali jsme jim to, s čím jsme primárně šli do dohodovacího řízení s pojišťovnami. Vedle navýšení věkových indexů jsme chtěli přidat ještě jednu věkovou skupinu pro starší seniory. Dnes totiž věkové skupiny končí pacienty 85 plus, ale lidé se dnes běžně dožívají 90 a více let. Zároveň jsme měli návrh na navýšení kapitačních sazeb a výkonové části úhrad.
Co na to ministerstvo?
Náš návrh na zvýšení úhrad ministerstvo akceptovalo jen částečně, tedy nenavýšilo úhrady tak, jak jsme požadovali. Na to jsme reagovali v rámci připomínkového řízení, ovšem už jen návrhem na navýšení věkových indexů. Měli jsme s ministerstvem tři jednání, kdy jsme upozorňovali, že navýšení úhrad neodpovídá prioritám, které ministerstvo v rozvoji zdravotní péče deklaruje. Jednání nevedla k ničemu.
Takže připomínkové řízení i bilaterální licitace s ministerstvem skončily tím, že se příští rok úhrady segmentu primární péče meziročně zvýší o 2,83 procenta.
Ano. S tím, že v průměru v příštím roce mají růst úhrady celého sektoru zdravotní péče v průměru o 3,3 procenta. A věděli jsme, že jsou segmenty, jimž úhrady porostou podstatně rychleji.
Přípravu nové úhradové vyhlášky provázejí licitace a protesty každoročně. Proč mělo tentokrát dojít až na stávku?
Úhrada segmentu primární péče měla v příštím roce růst méně, než je celkový průměr za všechny segmenty zdravotních služeb. Nešlo o cifru 2,83 procenta samotnou, ale o jakousi změnu paradigmatu. V roce 2017 primární péče klesla na samotné dno a začalo se pracovat na její reformě. Ministerstvo vzalo za své náš návrh koncepce a zapracovalo jej do své strategie do roku 2030. Pak jsme se tou koncepcí sedm let řídili. Součástí bylo i postupné navyšování úhrad, které vždy šlo za nějakým konkrétním cílem. Ale vždy nám úhrady rostly alespoň stejně rychle jako celý systém anebo rychleji, i když ne vždy to bylo k naší úplné spokojenosti.
A teď se poprvé po těch sedmi letech stalo, že jsme na tom byli hůře než zbytek systému. Přitom ministerstvo, a zcela správně, deklaruje, že primární péče je něco, o co se má pečovat, co se má rozvíjet. To pro nás byl signál, že se vracíme kamsi zpátky, někam, kam nechceme. Proto byla naše reakce tak ostrá. Vnímali jsme to jako rozpor mezi tím, co ministerstvo deklaruje, a tím, co ta úhrada ve skutečnosti přináší. To pro nás bylo důležitější než ta finanční částka samotná.
Co myslíte tím, že se v roce 2017 primární péče dostala na dno?
Primární péče byla dlouho částí českého zdravotnictví, která se od předlistopadových dob se nerozvíjela. Byl to dlouhodobě podfinancovaný segment s velmi omezenými kompetencemi. To vedlo k tomu, že obor nebyl atraktivní pro mladé lidi. Já jsem dokončil atestaci v roce 2002 a v té době atestovalo tak 20 až 30 praktických lékařů za rok, což bylo hrozně málo. Ale pak přišlo období kolem roku 2007, kdy to ročně byly jednotky praktických doktorů. A teď si vezměte, že byste z toho měla obnovovat pětitisícovou síť praktiků! Jen pro prostou reprodukci potřebujete mnohem vyšší čísla. Pro srovnání – dnes nám ročně atestuje 200 praktiků. Ale to, že náš segment tak dlouho stál mimo zájem ministerstva zdravotnictví i zdravotních pojišťoven, způsobilo generační propad, demografickou díru v populaci praktických lékařů, kterou se dnes pracně snažíme zacelit.
A v tom roce 2017 se problémy, na které jsme řadu let upozorňovali, projevily naplno. Najednou byl evidentní nedostatek praktiků nejen v periferních oblastech, ale i kolem Prahy, na Kutnohorsku a podobně. Tehdy jsme udělali happening, pohřeb primární péče, který reagoval na to, že v obci Žleby, 50 kilometrů od Prahy, skončila praktická lékařka a nepodařilo se sehnat žádného náhradníka a ordinace zanikla. Na tomto případu, který nebyl ojedinělý, jsme chtěli ukázat, že se to netýká jen pohraničí a je to velký problém.
Co bylo dál?
Změnila se vláda a na ministerstvo přišel ministr Adam Vojtěch, který měl o primární péči zájem. Tehdy jsme připravili koncepční materiál, jak by se měla primární péče reformovat, abychom ji dostali do stavu, který je žádoucí, jako třeba v Nizozemí, kde ta péče funguje tak, jak má. Udělali jsme seznam kroků, které je k tomu nutno učinit. Zvýšení kompetencí, odstranění zbytečných bariér, uvolnění preskripčních omezení, nové výkony pro praktiky, pravidla pro rovnoměrnou tvorbu sítě ordinací praktických lékařů a řadu dalších. Ale samozřejmě, když něco 30 let zanedbáváte, tak nahromaděné problémy nevyřešíte ze dne na den. Těch sedm let, co uplynuly od roku 2017, na to nestačilo. Medicínu studujete šest let, atestaci děláte tři roky, takže než vyrobíte kvalifikovaného praktického doktora, trvá to devět let. A ještě je třeba brát v potaz, že 70 procent absolventů lékařských fakult jsou ženy, které po atestaci logicky odcházejí na rodičovskou dovolenou, takže do systému naskakují se zpožděním dvou až pěti let, podle délky rodičovské. Je to prostě běh na dlouhou trať.
Těch sedm let ale směřuje správným směrem. Například když jsme s reformou v roce 2017 začali, léčilo se u praktických lékařů asi 100 tisíc pacientů s diabetem. Dnes se praktici starají o více než 400 tisíc diabetiků. Zhruba 40 procent diabetiků se totiž léčí jen u praktika, nechodí na diabetologii. Takže dochází i ke kvalitativní proměně oboru. Dělá se screening osteoporózy, tedy věci, o nichž se nám před pár lety ani nesnilo, že by je mohl dělat praktik. To znamená i přesun pacientů správným směrem. V primární péči by mělo zůstat čím dál vice lidí a měl by se o ně umět postarat jejich praktik. Ale samozřejmě s přesunem pacienta by mělo docházet k přesunu finančních prostředků.
Vidíte ještě nějaká další zlepšení?
Evidentně méně lidí se dnes hospitalizuje, což je naprosto správně. Nemocnicím už řadu let za sebou klesá obložnost a produkce nemocnic klesá zhruba o dvě procenta ročně. Takže za deset let jsme o pětinu níže. Ale to, jak vypadají úhrady pro nemocnice a pro ambulantní segment a pro primární péči, s tím nekoresponduje. To vytýkáme úhradové vyhlášce, že nereaguje na změněné potřeby pacientů a na proměny ve zdravotní péči. Vyhláška má být koncepční a má motivovat ke strukturálním změnám ve zdravotnictví, které nutně potřebujeme. Úhradové vyhláška pro rok 2025 taková ale není. Na to jsme chtěli upozornit. Nešlo jen o to vyhádat si peníze pro primární péči. Šlo nám o to, aby nedošlo k přerušení kontinuity narovnávání toho zanedbaného vývoje financování a role našeho segmentu. Nebudeme říkat, jako odboráři, že chceme, aby se praktikům nalilo o deset či kolik miliard ročně více, protože dobře víme, že za rok se náš problém nedá vyřešit. Jde nám o postupné a kontinuální změny.
Kolik vyprodukoval segment praktických lékařů v roce 2023, jehož bilance už je uzavřená?
Bylo to kolem 27 miliard korun. Úhradová vyhláška ministerstva zdravotnictví i zdravotně pojistné plány pojišťoven pracují s tím, že letos by to mělo být 30 miliard. Náš dílek z celkového koláče veřejného zdravotního pojištění představuje necelých šest procent, což se už celá léta nemění. V roce 2021 jsme vyrostli a byli jsme na asi 6,1 procenta, ale v roce 2022 jsme spadli na 5,9 procenta. Takže když to berete proporčně, tak podíl primární péče na celkových úhradách nestoupá, přestože množství pacientů, které tento segment obstará, evidentně roste. A tam vidíme ten problém.
V zemích, kde systém zdravotnictví funguje dobře, jako jsou Německo, Holandsko, Skandinávie, se podíl segmentu praktických lékařů na celkových výdajích na zdravotnictví pohybuje někde mezi 10 a 12 procenty. A jsou země, kde to jde až na 15 procent. Stále mluvím o veřejném zdravotním pojištění. Je samozřejmě třeba říci, že primární péče má ještě další zdroje financování, které ale nejsou zásadní. Platby v hotovosti za posudkovou činnost, řidičské a zbrojní průkazy a podobně. Dále pracovně-lékařské služby, řečeno po staru závodní prohlídky, které jsou doménou praktiků a odčerpávají nemalou část jejich kapacit. Tyto služby, které jsou dány zákonem, se v posledních dvou letech zredukovaly, čímž jsme se přiblížili standardu evropských zemí. U nás byly tyto služby nadměrné. Takže jejich redukcí se praktikům uvolnila část kapacit, aby mohli dělat prevenci. Zároveň jim tím ale odpadly některé příjmy.
Kolik je vlastně v Česku praktických lékařů? A jak se jejich počet vyvíjí?
V Česku existuje něco málo přes čtyři tisíce poskytovatelů zdravotních služeb v oboru všeobecné praktické lékařství, což dělá asi pět tisíc úvazků praktických lékařů pro dospělé. V tom čísle jsou polikliniky, které mají třeba dvacet praktických lékařů a nebo ordinace, jako mám já. Provozuji týmovou praxi, mám kolegu, kterého zaměstnávám a zároveň máme školence, čili jsme tam tři doktoři. Počet praktiků se léta nemění, u dospělých už přestal klesat a za rok přibude třeba 30, 40 ordinací praktiků celkově.
A co dětští lékaři?
Pediatrů jsou asi dva tisíce, ale ročně ubývají desítky ordinací bez náhrady. To, co jsem říkal o prakticích pro dospělé, že se nám v posledních deseti letech daří dostávat do systému 200 lidí ročně, a že jsme vlastně už překonali ten generační průšvih – jak říká pan profesor Dušek – těsně jsme se vyhnuli rohu rakve – tak tohle u pediatrů úplně neplatí. Ubývá jich a také mají problém se vzděláváním. Možná tento problém, který je velice vážný, částečně ztlumí vývoj porodnosti, která v posledních dvou letech dost výrazně klesá. Ještě dodám, že děti mohou přejít k praktickému lékaři pro dospělé už od svých 14 let. Proto i praktičtí lékaři pro dospělé mohou profitovat na změně indexů u věkové skupiny nula až 19 let. Ale i toto dává smysl. Například na Ašsku či na Karlovarsku, kde zanikají ordinace dětských doktorů, se děti ocitají bez praktického lékaře a je snaha, alespoň ty teenagery dostat do péče k praktikům pro dospělé, i když ti už jsou na hraně své kapacity.